Johdanto

Kyynärpään lateraaliseen tendinopatiaan, jota kutsutaan myös lateraaliseksi epikondylalgiaksi, on olemassa erilaisia hoitomuotoja. Kliinikon on vaikea kertoa ihmisille parhaasta käytettävissä olevasta hoidosta sekä kivun ja toiminnallisen paranemisen että rakenteellisen eheyden näkökulmasta, koska parhaista hoitoyhdistelmistä ei ole varmuutta. Fysioterapian käytännöissä tavallisimpia hoitovaihtoehtoja ovat raskas hidas vastusharjoittelu (HSR) ja jänteiden kuivaneulonta. Näitä vaihtoehtoja täydennetään usein kortikosteroidi-injektioilla.

Vaikka HSR:n kaltaista eristettyä progressiivista vastusharjoittelua koskevat tutkimukset ovat osoittaneet parempia lyhyen ja pitkän aikavälin vaikutuksia patellan ja akillesjänteen tendinopatian hoidossa, sivukyynärpään tendinopatiaa koskevat tulokset olivat ristiriitaisia. Samoin ei tiedetä, onko kortikosteroidi-injektio tai kuivaneulonta yhdistettynä HSR-ohjelmaan parempi kuin pelkkä HSR-ohjelma kyynärpään lateraalisen tendinopatian hoidossa. Siksi tämä tutkimus perustettiin. 

Menetelmät

Tässä tutkimuksessa käsitellään kyynärpään lateraalisen tendinopatian hoidon kriittistä kysymystä: onko kortikosteroidi-injektioiden (CSI) tai jännetuppineulonnan (TN) lisääminen raskaan hitaan vastuksen (HSR) harjoitusohjelmaan parempi tulos kuin pelkkä HSR. 

Tanskassa tehtiin kolmihaarainen satunnaistettu, kaksoissokkoutettu ja lumekontrolloitu tutkimus, jossa tutkittiin, miten raskas hidas vastusharjoittelu (HSR) yhdistettynä joko kortikosteroidi-injektioon (CSI), jänteen kuivaneulontaan (TN) tai lumeneulontaan (PN) vaikuttaa krooniseen yksipuoliseen kyynärpään lateraaliseen tendinopatiaan.

Tutkimukseen osallistui 18-70-vuotiaita aikuisia, joilla oli ollut kyynärpään lateraalisen tendinopatian oireita vähintään kolmen kuukauden ajan. Keskeisiin diagnostisiin kriteereihin kuuluivat kyynärpään sivukivun ja/tai kyynärvarren kivun kliiniset oireet ja arkuus sivukyynärpään epikondyylin tunnustelussa. Nämä kliiniset oireet oli toistettava vähintään kahdessa kolmesta erityiskokeesta:

• Cozen-testi
• Maudsleyn testi
• kyynärvarren supinaatiotesti

Lisäksi DASH-pisteet (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) täytettiin lähtötilanteessa. Mukaan ottamisen edellytyksenä oli DASH-pistemäärä, joka oli yli 30 pistettä. Kliinisten vaatimusten lisäksi ultraäänitutkimus osoitti, että jänteen paksuus oli kasvanut, että hypoekoottisia signaaleja tai patologista Doppler-aktiivisuutta oli havaittavissa yhteisen ojentajajänteen alkupäässä, ennen kuin joku voitiin sisällyttää tutkimukseen.

Potilaat, joilla oli aiempia murtumia, nivelrikkoa, kahdenvälisiä oireita, systeemistä niveltulehdusta, diabetesta tai jotka olivat saaneet CSI:tä tai kuivaneulontaa kolmen edeltävän kuukauden aikana, suljettiin pois.

Ensisijainen tulos oli DASH-pistemäärä, jolla arvioidaan yläraajojen toimintaa ja oireita 52 viikon (1 vuoden) kohdalla. Tämä kyselylomake sisältää 30 kysymystä, jotka koskevat toimintakykyä ja oireita viimeisen viikon aikana ja jotka on luokiteltu 1-5. Kokonaispistemäärä vaihtelee 0:sta (ei vammaisuutta) 100:aan (vaikea vammaisuus). 

• Alle 15 pisteen DASH-pistemäärä tarkoittaa, että ongelmaa ei ole, kun taas 16-40 pisteen pistemäärä tarkoittaa, että ongelma on olemassa, mutta henkilö on edelleen työkykyinen. Yli 40 pisteen pistemäärä merkitsee työkyvyttömyyttä ja merkittäviä toiminnallisia vaikeuksia. On ehdotettu, että alle 30 pisteen DASH-pistemäärä tarkoittaa, että potilaat eivät enää pidä yläraajavaivojaan ongelmana. Pistemäärä 10-29 pistettä on viitearvo työhön palaamiselle, jossa potilaat ovat tietoisia rajoituksista, mutta eivät pidä niitä ongelmallisina. DASH-pistemäärän pienin kliinisesti tärkeä ero on 12 pistettä.

Toissijaisiin tuloksiin kuuluivat lyhennetty QuickDASH-pistemäärä, kivun voimakkuus mitattuna 11-portaisella numeerisella arviointiasteikolla (NRS), kivuton otepitovoima (mitattuna digitaalisella käden dynamometrillä) ja hypervaskularisaatio (arvioituna tehodoppler-ultrassa). Nämä mitattiin lähtötilanteessa, 12, 26 ja 52 viikon kuluttua.

Toimenpiteet

Jokainen mukana ollut osallistuja sai "injektion", jota seurasi 12 viikon HSR-protokolla.

Koska ryhmiä oli kolme, käytettiin kolmea eri "injektiota".

• Kortikosteroidipistos (CSI): 1 ml Depo-Medrolia (40 mg/ml) ja 1 ml lidokaiinia (10 mg/ml) ruiskutetaan vaurioituneen jänteen alle ultraäänellä ohjattuna.
• Jänteen neulonta (TN): Neula työnnettiin vahingoittuneen jänteen läpi 2-3 kohdasta yhdistettynä 1 ml:n 0,9-prosenttisen isotonisen suolaliuoksen injektioon ultraäänen ohjaamana.
• Placebo Needling (PN): 1 ml 0,9-prosenttista isotonista keittosuolaliuosta ruiskutetaan juuri ihon alle varmistaen, ettei se koske jänteeseen, ultraäänen ohjaamana.

Tärkeä huomautus: Kaikissa injektioissa ruisku oli peitetty ja ultraääninäyttö oli piilotettu osallistujalta sokeuden säilyttämiseksi.

Sitten jokainen osallistuja aloitti raskaan hitaan vastuksen (HSR) harjoitteluohjelman injektion saamisen jälkeen, ja injektion jälkeen oli pakollinen kahden päivän lepojakso. Ohjelma suoritettiin kotona kolme kertaa viikossa, ja jaksojen välillä oli vähintään yksi lepopäivä.

Harjoitukset: Ohjelma koostui kolmesta eri harjoituksesta, jotka kohdistuvat käden ojennukseen, fleksioon ja supinaatioon/pronaatioon, ja jotka on mukautettu patellan ja akillesjänteen tendinopatian hoidossa käytettyjen periaatteiden mukaisesti. Harjoituskuormitusta lisättiin asteittain käyttämällä kuminauhoja, joiden vastus vaihteli:

• Viikko 1: 3 sarjaa 15 toiston enimmäismäärää (RM) kutakin harjoitusta kohden.
• Viikot 2-3: 3 sarjaa 12 RM.
• Viikot 4-5: 3 sarjaa 10 RM.
• Viikot 6-8: 3 sarjaa 8 RM.
• Viikon 8 jälkeen: 3 sarjaa 6 RM.

Kaikki harjoitukset suoritettiin hitaasti kolmesta neljään sekuntia kumpaankin suuntaan (konsentrinen ja eksentrinen vaihe). Kunkin sarjan välillä pidettiin kaksi minuuttia lepoa.

Potilaita ohjeistettiin, että kipu, joka oli korkeintaan 5 pistettä 10:stä NRS-asteikolla, oli hyväksyttävää HSR:n aikana ja sen jälkeen, jos kipu lievittyi pian harjoituksen jälkeen tai jos kuormitusta säädettiin. Heitä kehotettiin myös välttämään muita toimintoja tai harjoituksia, jotka lisäsivät kipua yli tämän tason. Harjoituspäiväkirjaa käytettiin edistymisen seuraamiseen. Fysioterapeutin kontrollikäynnillä viikolla 4 varmistettiin harjoitusten oikea suorittaminen ja eteneminen.

Tulokset

Analysoitiin yhteensä 58 osallistujan otos, josta 21 osallistujaa oli CSI-ryhmässä, 17 kuivaneulontaryhmässä ja 20 lumeneulontaryhmässä. Lähtötilanteessa ryhmät olivat kirjoittajien mukaan tasavertaisia demografisten tietojen, oireiden keston, aktiivisuustason sekä ensisijaisten ja toissijaisten lopputulosten osalta. 

Ryhmien sisäiset vertailut osoittivat, että kaikki ryhmät paransivat kaikkia potilaiden raportoimia tuloksia (DASH, QuickDASH, NRS) 12, 26 ja 52 viikon kuluttua. Kivuton otepituus parani lähtötilanteesta 12 viikkoon kaikissa ryhmissä, ja hypervaskularisaatio väheni selvästi CSI-ryhmässä mutta ei PN- ja TN-ryhmissä.

Ryhmien väliset vaikutukset eivät paljastaneet merkittäviä kokonaiseroja DASH-parannuksissa 12 tai 26 viikon kohdalla. 52 viikon kohdalla kokonaisvertailu ei edelleenkään saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä (p=.0581), mutta parikohtaiset analyysit (taulukko 2) osoittivat, että CSI-ryhmässä oli merkittävästi korkeammat (huonommat) DASH-pisteet kuin PN-ryhmässä (p=.0176).

Toissijaiset tulokset

QuickDASH 52 viikon kohdalla osoitti samaa kaavaa kuin DASH, ja CSI-ryhmässä tulokset olivat merkittävästi huonommat kuin PN-ryhmässä (p=.0427).

Kivun (NRS) osalta ryhmien välillä ei havaittu eroja 12 tai 26 viikon kohdalla. 52 viikon kohdalla CSI-ryhmä raportoi enemmän kipua kuin PN-ryhmä (pareittain p=.0259), vaikka kaikkien kolmen ryhmän kokonaistesti ei ollut merkitsevä. Tämä viittaa siihen, että CSI:n pitkäaikaisvaikutus voi olla haitallinen verrattuna HSR:ään ja lumelääkkeeseen.

Lyhytaikaisia hyötyjä havaittiin CSI-ryhmässä 12 viikon kohdalla, jolloin otteen lujuus oli huomattavasti suurempi kuin PN:ssä (p=.0466) ja hypervaskularisaatio väheni voimakkaasti. Nämä rakenne- ja voimamuutokset eivät kuitenkaan muuttuneet pysyväksi kliiniseksi hyödyksi.

Kirjoittajat analysoivat myös käyrän alle jäävän pinta-alan (AUC) DASH:n osalta kaikissa aikapisteissä (lähtötaso, 12, 26, 52 viikkoa), eivätkä he havainneet ryhmien välisiä yleisiä eroja. Tämä selittää, miksi ne korostavat yleistä samankaltaisuutta ryhmien välillä 52 viikon pareittaisista vaikutuksista huolimatta. Tärkeää on, että CSI-ryhmässä havaittu huononeminen ei ollut ainoastaan tilastollisesti merkitsevää, vaan myös kliinisesti merkityksellinen (≥MCID-kynnysarvot).

Yhteenvetona voidaan todeta, että kaikki osallistujat paranivat HSR:n avulla kyynärpään lateraalisen tendinopatian hoidossa lisäinterventiosta riippumatta. CSI liittyi kuitenkin huonompaan itse raportoituun toimintaan ja kipuun pitkällä aikavälillä.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Pitäisikö meidän nyt määrätä jokaiselle potilaalle HSR-toimenpide kyynärpään lateraalisen tendinopatian hoitoon? Tämä tutkimus tukee vahvasti HSR:ää ensilinjan strategiana: se tuotti johdonmukaisia, kliinisesti merkityksellisiä parannuksia kaikissa tuloksissa. Silti akuuttia kipua kokevat potilaat saattavat edelleen pyytää "nopeaa ratkaisua". Vaikka kortikosteroidi-injektiot voivat vähentää hypervaskularisaatiota ja saada aikaan lyhytaikaisia muutoksia, tämä tutkimus osoitti, että CSI pahensi kipua ja toimintakykyä 52 viikon kuluttua. Potilaille on kerrottava tästä riskistä, kun he harkitsevat CSI:tä.

Kaikki osallistujat paranivat ryhmien sisällä, mikä vahvistaa HSR:n arvoa kyynärpään lateraalisen tendinopatian hoidossa. Tutkimus kuitenkin ei korjattu moninkertaisia vertailuja, mikä on kirjoittajien myöntämä rajoitus. Tämä tarkoittaa, että joitakin tilastollisesti "positiivisia" pareittaisia tuloksia (esim. kahvakuulan voimakkuus 12 viikon kohdalla) on tulkittava varovaisesti.

Toinen seikka on hypervaskularisaatio: vain CSI-ryhmässä havaittiin selkeä väheneminen, mutta tämä ei näkynyt toiminnallisissa tuloksissa. Tämä korostaa laajempaa ongelmaa - rakenteelliset kuvantamismuutokset eivät välttämättä vastaa potilaan raportoimia tuloksia, ja toiminnalla voi olla enemmän merkitystä kuin patologian ratkaisulla.

HSR-ohjelman noudattaminen oli erinomaista: osallistujat suorittivat 83 prosenttia istunnoista (keskimäärin 269/324). Tämä on huomattavaa raskaalle kuormitusohjelmalle, mikä viittaa siihen, että fysioterapeuttien huolellinen ohjeistus ja seuranta olivat ratkaisevia. Sen sijaan toteutettavuustutkimuksessa, jonka tekivät Sveinall ym. (2024) raportoivat, että vain 32 % noudattaa valvomatonta HSR:ää kivun pahenemisen vuoksi. Tämä korostaa, että HSR voi toimia hyvin, mutta vain jos potilaita tuetaan ja koulutetaan.

Puhu minulle nörttimäisesti

Satunnaistaminen oli ositettu sukupuolen ja DASH-pisteiden perusteella. Osallistujat, tilastotieteilijät, tutkimusavustajat ja fysioterapeutit olivat sokkoutettuja; vain tutkimuslääkärit tiesivät allokaatiot. Sokkoutus ei kuitenkaan ollut täydellinen: 52 % CSI- ja 58 % PN-osallistujista arvasi oikein, mikä on enemmän kuin sattuman perusteella odotettu 33 %. Tämä on saattanut vääristää potilaiden ilmoittamia tuloksia.

Vaikka ryhmien raportoitiin olleen lähtötilanteessa tasavertaisia, kipulääkkeiden käyttö oli epätasaista. Esimerkiksi morfiinin käyttö oli 23,8 % CSI-ryhmässä mutta vain 5 % PN-ryhmässä. Myös tulehduskipulääkkeiden ja parasetamolin käyttö oli suurempaa CSI:ssä. Tämä epätasapaino uhkaa sisäistä validiteettia: morfiinin käyttö voi muuttaa sitä, miten osallistujat kokivat tai raportoivat kivun, mikä saattaa peittää tai paisuttaa intervention vaikutuksia. Vaikka satunnaistamisella pyritäänkin tasapainottamaan tällaisia tekijöitä, sattumanvaraiset epätasapainot pienissä tutkimuksissa voivat sekoittaa tuloksia.

Huomasin joitakin ilmeisiä ristiriitaisuuksia kokonais- ja pareittaisten vertailujen välillä. Selventää:

• Yleiset testit (kuten ANOVA tai sekamallit kaikissa ryhmissä) kysytään, onko eroavatko kaikki kolme ryhmää toisistaan. Täällä ei havaittu kokonaiseroja 52 viikon kohdalla DASH:n, QuickDASH:n tai NRS:n osalta.
• Pareittaiset testit tarkastellaan tiettyjä vastakohtia (CSI vs. PN, CSI vs. TN, TN vs. PN). Nämä paljastivat merkittäviä eroja, esim. CSI vs. PN 52 viikossa.
• Tämä ristiriita johtuu siitä, että kokonaistesteillä on vähemmän tehoa havaita yksittäisiä ryhmäeroja ja että useat pareittaiset testit lisäävät tyypin I virheen riskiä. Kirjoittajat eivät säätäneet moninkertaisia vertailuja, mikä vaikeuttaa tulkintaa entisestään.

Raportointiongelma on se, että tekstissä korostetaan toisinaan "ei eroja", kun taas taulukoissa on merkittävät pareittaiset p-arvot (esim. CSI vs. PN-kädensijan vahvuus 12 viikossa, p=.0466). Ilman selvitystä siitä, onko oikaisuja tehty, tämä voi olla harhaanjohtavaa. CONSORTin mukaan kaikki merkittävät tulokset olisi ilmoitettava avoimesti. Kirjoittajat myönsivät liian suuren tyypin I virheen riskin, mutta jättivät sen lukijan tehtäväksi - ei ihanteellinen käytäntö.

Lopuksi kirjoittajat itse kyseenalaistivat, onko DASH riittävän herkkä tämän tilan osalta. He totesivat, että Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation olisi ollut tarkempi väline, mutta siitä ei ollut validoitua tanskalaista versiota. Tämä rajoitus on saattanut heikentää heidän kykyään havaita hienovaraisia mutta todellisia ryhmien välisiä eroja.

Kotiin vietävät viestit

Kyynärpään lateraalista tendinopatiaa sairastaville henkilöille kotipohjainen, yksinkertaisia kuminauhaharjoitteita käyttävä raskaan hitaan vastuksen (HSR) harjoitteluohjelma näyttää parantavan tehokkaasti oireita ja toimintakykyä sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä. Kortikosteroidi-injektioiden (CSI) tai jänteiden kuivaneulonnan (TN) lisääminen tähän HSR-ohjelmaan ei lisännyt sen hyötyjä, ja CSI:n tapauksessa se näytti vaikuttavan negatiivisesti potilaan raportoimiin tuloksiin pitkällä aikavälillä. Siksi keskittyminen HSR-harjoitteluun yhdessä kivun tasoa ja etenemistä koskevien hyvien ohjeiden kanssa voi olla hyödyllisin lähestymistapa.

Viite

Couppé C, Døssing S, Bülow PM, Siersma VD, Zilmer CK, Bang CW, Høffner R, Kracht M, Hogg P, Edström G, Kjaer M, Magnusson SP. Raskaan hitaan vastusharjoittelun vaikutukset yhdistettynä kortikosteroidi-injektioihin tai jännetuppineulontaan potilailla, joilla on lateraalinen kyynärpään tendinopatia: A 3-Arm Randomized Double-Blinded Placebo-Controlled Study. Am J Sports Med. 2022 Aug;50(10):2787-2796. doi: 10.1177/03635465221110214. Epub 2022 Jul 22. PMID: 35867777.