Johdanto

Äskettäin julkaisimme tutkimuskatsauksen preoperatiivista (ennen kotiutumista tapahtuvaa) harjoitteluun sitoutumista sekä reisiluun kaulan murtoleikkauksen jälkeisiä toiminnallisia tuloksia käsittelevästä aiheesta. Koska tämä tutkimus osoitti, että parempi sitoutuminen ennen kotiutumista oli yhteydessä parempaan toimintakykyyn 3 kuukauden kohdalla, varhaisella postoperatiivisella vaiheella vaikuttaa olevan keskeinen merkitys itsenäisyyden ja osallistumisen palauttamisessa. Silti reisiluun murtumat eivät yleensä synny helposti, jos luuston terveydentila on hyvä. Iäkkäillä aikuisilla lonkkamurtuman riskiä lisäävänä merkittävänä tekijänä on toimintakyvyn heikentyneisyys (hauraus). Hauraat iäkkäät ovat suuremmassa vaarassa murtumaan lonkasta, ja samalla heidän toimintakykynsä voi heikentää negatiivisesti myös toipumistaan leikkauksen jälkeen. Koska lonkkamurtumat nostavat varhaisen kuolleisuuden riskiä, on olennaista tunnistaa ne henkilöt, joilla voi olla kohonnut riski kuolla varhain. Haurauden tila uskotaan olevan tärkeä tekijä yhdessä leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden esiintymisen kanssa, mutta näiden kahden yhtäaikaisen esiintymisen merkitystä ei ole vielä arvioitu. Tämä tieto voi auttaa suunnittelemaan kuntoutusproseduureja ja tukea tehokkaasti postoperatiivisten tulosten optimoimiseksi, mutta myös lieventämään lisääntynyttä kuolleisuusriskiä

Menetelmät

Tämä oli retrospektiivinen kohorttitutkimus, joka toteutettiin korealaisessa tertiäärisessä opetus­sairaalassa. Potilaat, jotka olivat 65-vuotiaita tai vanhempia ja joille tehtiin lonkkamurtuman leikkaus aikavälillä tammikuu 2009–joulukuu 2014, otettiin mukaan, jos heille tehtiin leikkausta edeltävä kattava geriatri­nen arviointi (CGA) 90 päivän kuluessa. Kattavasta geriatr i sesta arvioinnista laskettiin Hip-Multidimensional Frailty Score (Hip-MFS).

Komorbiditeettiä arvioitiin Charlsonin komorbiditeetti-indeksin avulla. Toimintakykyä arvioitiin raportoituja päivittäisten toimintojen välineellisiä toimintoja (IADL) käyttäen. Kävelykyky mitattiin muunnetulla Barthel-indeksillä, Lawtonin & Brodyn indeksillä ja Koval-luokituksella. Psykososiaalista toimintakykyä arvioitiin Mini-Mental State Examination -testillä (MMSE) ja geriatrisella depressioasteikolla. Ravitsemustila arvioitiin Mini Nutritional Assessment (MNA) -menetelmällä. Leikkauksen jälkeisen deliriumin riskiä arvioitiin Nursing Delirium Screening Scale -asteikon avulla. Kaatumisten riskiä arvioitiin Predisposition for Falling Assessment Guide -oppaan perusteella.

Kaikki tämä tieto integroitin Hip-MFS-mittariin, jotta voidaan laskea kokonaisvaltainen haurausindeksin pistearvo.

Pisteet summataan, jotta saadaan Hip-MFS. Haurausasteelle määritettiin kattoarvo aiemmassa tutkimuksessa, ja se asetettiin arvoon Hip-MFS > 8.

Tulokset

Ensisijainen päätetapahtuma oli 5 vuoden kokonaiskuolleisuus lonkkamurtoleikkauksen jälkeen. Se määriteltiin ajaksi leikkauspäivästä kuolemaan. Kun potilaalle tehtiin tutkimusjakson aikana useampi kuin yksi lonkkamurtoleikkaus, mukaan otettiin vain ensimmäinen toimenpide. Leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita arvioitiin jälkikäteen, ja niihin sisällytettiin keuhkokuume, virtsatietulehdus, delirium, keuhkoveritulppa sekä suunnittelematon tehohoitoon joutuminen leikkauksen jälkeen.

Tulokset

Analyysiin sisällytettiin 536 potilasta. Otannan keski-ikä oli 80,5 +/- 7 vuotta; suurin osa oli naisia (71,3%). Otanta jakautui lähes yhtä suureen kahden ryhmän kesken: reisiluun kaulan murtaneet (48,3 %) tai trochanterien välialuemurtumat saaneet (51,7 %). Suurin osa leikattiin kaksinapaisella puoliproteesilla (67,5 %), minkä jälkeen seurasi intramedullaarinen naulaus (22,6 %), useiden tappien kiinnitys (4,9 %), dynaaminen reisiluun ruuvi (3,9 %) ja kokoproteesi (1,1 %). Suurimmalla osalla potilaista oli osittainen puudutus (87,7 %), kun taas yleisanestesiaa käytettiin vain 12,3 %:ssa.

Leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita ilmeni 41,6%:lla potilaista, ja delirium oli yleisin (36,2%). Muita komplikaatioita olivat keuhkokuume ja virtsatietulehdukset, joita esiintyi molempia 4,5%:lla, tahaton tehohoitoon joutuminen 5%:lla, syvän laskimotukoksen osuus 1,7%, keuhkoembolia 1,5% ja aivohalvaus 0,7%. Joillakin ihmisillä oli yhdistelmä useita leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita (kaksi komplikaatiota 13 henkilöllä, kolme komplikaatiota 12 henkilöllä, neljä komplikaatiota 2 potilaalla ja yhdellä henkilöllä 5 leikkauksen jälkeistä komplikaatiota.

Havainnointiaika oli keskimäärin noin 2000 päivää. Päätulosmuuttujan analyysi paljasti kokonaiskuolleisuuden olevan 60,4 % tutkimusjakson aikana. Yksi vuosi leikkauksen jälkeen kuolleisuus oli 13,8 % ja 5 vuoden kuolleisuus 43,8 %. Kattavan geriatrisen arvion valitut osatekijät olivat yhteydessä 5 vuoden kaiken syyn kuolleisuuteen, kuten Taulukossa 1 esitetään.

Koska tässä tutkimuksessa tarkasteltiin haurauden ja kuolleisuuden välistä riskiä, kuolleisuusasteita verrattiin henkilöiden välillä, joilla oli korkeammat haurauspisteet ja matalammat haurauspisteet. Samoin leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden ja kuolleisuuden osalta.

Kun 5 vuoden kuolleisuutta tarkasteltiin potilailla, joilla oli ollut leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, verrattuna niihin, joilla niitä ei ollut, kuolleisuus oli 58,3 % ensimmäisessä ryhmässä ja 33,5 % jälkimmäisessä. Tämä ero tuotti riskisuhteen (hazard ratio) 2,16. Kuolleisuus matalan riskin Hip-MFS-ryhmässä oli 25,4 %, kun taas korkean riskin Hip-MFS-pisteillä olevassa ryhmässä se oli 73,5 %. Tämä johti riskisuhteeseen (hazard ratio) 3,154. Tutkimuksessa havaittiin mielenkiintoisesti annos–vaste -suhde Hip-MFS:n ja 5 vuoden kuolleisuuden välillä. Jokaisesta 1 pisteen noususta Hip-MFS:ssä havaittiin riskisuhde (hazard ratio) 1,388.

Yksimuuttujainen Coxin regressioanalyysi tehtiin keräämään ne tekijät, joita tarvittiin monimuuttujaa varten tehdyssä, mukautetussa mallissa. Mukautukset tehtiin kliinisiin ja demografisiin tekijöihin, ja ne johtivat riskisuhteisiin (HR) 1,513 korkean riskin Hip-MFS-ryhmässä sekä 1,47 leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden ryhmässä.

Tekijät vertailivat Hip-MFS:n ja ASA-luokituksen ennustavaa kykyä 5 vuoden kaikkien syiden kuolleisuuden ennustamisessa. ASA-luokitus perustuu tavanomaiseen anestesiologiseen arviointiin. Hip-MFS oli tarkempi kuolleisuusasteen ennustaja, mikä näkyy käyrän alle jäävän alueen (AUC) arvossa 0,746. Lisäksi, verrattuna kronologiseen ikään, Hip-MFS oli merkitsevästi parempi kuolleisuuden ennustamisessa AUC-analyysin perusteella.

Heikentyneen toimintakyvyn tilan ja leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden välisiä yhteyksiä arvioitiin muodostamalla 4 ryhmää.

Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot ja korkean riskin lonkan MFS

Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot ja matalan riskin Hip-MFS

Ei leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita ja korkean riskin lonkan MFS

Ei leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita ja matalan riskin lonkan MFS

Näitä ryhmiä verrattiin Kaplan–Meier-käyrien avulla, ja tulokset osoittivat, että niillä, joilla oli leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita ja korkean riskin Hip-MFS, oli heikoin ennuste. Toisessa ääripäässä parhaimman ennusteen sai ryhmä, jolla ei ollut leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita ja jonka Hip-MFS-luokitus oli matalan riskin. Niillä, joilla oli leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, mutta matalan riskin Hip-MFS, oli parempi 5 vuoden eloonjääminen verrattuna niihin, joilla oli leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita ja korkean riskin Hip-MFS-pistemäärä, mikä viittaa haurauteen.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Onko frailty jotain, jota meidän pitäisi käyttää vain ennusteen tekemiseen – vai jotain, mitä kannattaisi pyrkiä myös muuttamaan?

Tutkimus osoittaa, että Hip-MFS tunnistaa ne henkilöt, joilla on heikompi pitkäaikaisennuste. Se ei kuitenkaan osoita, että potilaan Hip-MFS:n pienentäminen tai sen osatekijöihin kohdistuvat toimenpiteet vähentäisivät kuolleisuutta. Silti monet sen osatekijöistä ovat ainakin mahdollisesti muokattavissa tai hallittavissa: liikkuvuus, ravitsemustila, lihasmassa, kaatumisriski ja fyysisen itsenäisyyden osa-alueet. Tämä tekee pisteytyksestä mahdollisesti hyödyllisemmän kuin pelkkä ikä. Sen sijaan että sanottaisiin, “Tämä potilas on 85-vuotias, joten hänen ennusteensa on huono”, se kannustaa meitä pohtimaan, miksi juuri tällä potilaalla on rajoittunut fysiologinen varanto – ja mitkä osatekijät voitaisiin yhä huomioida.

Pitäisikö korkea toimintakyvyn heikentymisen (frailty) taso muuttaa kuntoutuksen kuormitusta?

Ei välttämättä. Näitä löydöksiä ei pidä tulkita perusteluna sille, että hauraita potilaita tulisi kuntouttaa vähemmällä kuntoutuksella, koska heidän ennusteensa on heikompi. Päinvastoin, löydökset viittaavat siihen, että kyseinen potilasryhmä saattaa tarvita aiempaa enemmän moniammatillista tukea. Tutkimus ei vertaillut kuntoutusstrategioita, eikä se tarjoa näyttöä siitä, että hauraita potilaita tulisi altistaa pienemmille harjoituskuormille, tehdä hitaampaa mobilisaatiota tai asettaa vähemmän kunnianhimoisia toiminnallisia tavoitteita.

Voiko kuntoutus vaikuttaa pitkän aikavälin kuolleisuuteen?

Mahdollisesti, mutta tämä tutkimus ei pysty vastaamaan siihen kysymykseen. Ennen murtumaa tapahtunut kävelykyky kuuluu Hip-MFS-arvioon, ja toiminnallinen riippuvuus liittyi kuolleisuuteen yksimuuttujaisissa analyyseissä. Tutkimus ei kuitenkaan selvittänyt, vaikuttaako liikkuvuuden parantaminen leikkauksen jälkeen viiden vuoden eloonjäämiseen. Tämä ero on olennainen: muuttuja, joka ennustaa lopputulosta, ei automaattisesti ole hoidon tavoite, joka muuttaa tuota lopputulosta.

Onko miesten ja naisten välillä eroa?

Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot ja haurauden tila liittyivät molemmat suurempaan viiden vuoden kokonaiskuolleisuuteen, vaikka ne huomioitiin relevanteilla kliinisillä ja demografisilla muuttujilla. Se, mikä jäi erityisesti mieleen, oli suurempi riski miehillä verrattuna naisiin. Olin odottanut päinvastaista, koska se, mitä me useimmiten näemme, on hauraus iäkkäillä naisilla. Kohortissa miehiä oli 25,2 % niistä, jotka selvisivät, mutta 33,2 % niistä, jotka kuolivat viiden vuoden sisällä, ja sukupuoli säilyi tilastollisesti merkitsevänä monimuuttujamallissa. Tutkijat tunnistavat myös, että miehen sukupuoli liittyy suurempaan pitkäaikaiseen kuolleisuuteen. Mielenkiintoisesti miehen sukupuoli tuottaa Hip-MFS:ssä 1 pisteen, kun taas naisen sukupuoli tuottaa 0 pistettä.

On tärkeää ymmärtää, että esiintyvyys (prevalence) ja ennuste (prognosis) ovat kaksi eri asiaa. Naiset voivat edustaa sekä hauraiden iäkkäiden aikuisten enemmistöä että lonkkamurtumapotilaiden enemmistöä, mutta niiden potilaiden joukossa, jotka todellisuudessa saavat lonkkamurtuman, miesten eloonjäämisennuste voi silti olla heikompi. Tässä tutkimuksessa erityisen kiinnostavaa oli, että miesten haitta säilyi, vaikka malli huomioi iän ja useita yleisen terveydentilan mittareita. Tämä viittaa siihen, että sukupuoli saattaa kuvata jotain muutakin kuin pelkästään sitä, että “miehet olivat vanhempia tai sairaampia”, vaikka tämä tutkimus ei kerro meille tarkalleen, mitä se on.

Yksi jatkokysymyksistäni oli, voisiko miesten korkeampi kuolleisuus johtua osittain siitä, että raihnaus tunnistetaan naisilla herkemmin – mikä puolestaan voisi johtaa aiempaan tai kohdennetumpaan hoitoon. Koska raihnaus liitetään niin usein iäkkäisiin naisiin, mietin, voiko haavoittuvia miehiä joskus olla vaikeampaa tunnistaa korkeaa riskiä omaaviksi. Tässä tutkimuksessa ei kuitenkaan tarkasteltu sukupuolieroja perioperatiivisen tai kuntouttavan hoidon määrässä tai tyypissä, joten tämä jää hypoteesiksi – ei selitykseksi miesten havaitulle korkeammalle kuolleisuudelle.

PubMed-haun perusteella päädyin tähän artikkeliin, jonka ovat kirjoittaneet Arosio ym. (2025), ja jossa tutkittiin niin sanottua seksin ja haurauden välistä paradoksia. Paradoksia ei todennäköisesti selitä yksittäinen mekanismi. Ehdotettuja selityksiä ovat muun muassa erot biologisessa ikääntymisessä, immuuni- ja tulehdusvasteissa, hormonialtistus, pitkäaikaissairauksien esiintymismallit, kehon koostumus sekä mahdollisesti myös käyttäytymiseen ja sosiaalisiin tekijöihin liittyvät seikat. Heidän työssään käsitellään erityisesti “inflammagingia”, eli ikääntymiseen liittyviä pitkäaikaisia, matala-asteisia tulehduksellisia muutoksia, yhtenä mahdollisena biologisena myötävaikuttajana, ja ikääntymisen kehityskulkujen eroina miesten ja naisten välillä. Ajatuksen ydin on, että miehet saattavat olla alttiimpia kertyneiden haittojen seurauksille, vaikka naiset kerryttäisivät kokonaisuudessaan enemmän haittoja.

Se, että raihnaisuus liittyy selvästi suurempaan kuolleisuuteen lonkkamurtuman jälkeen, herättää myös kysymyksen siitä, puutummeko ajoissa. Potilaat eivät tietenkään tiedä, että lonkkamurtuma on tulossa, mutta murtumariskiä arvioivat työkalut, kuten FRAX, voivat auttaa tunnistamaan henkilöt, joilla on kohonnut riski ennen kuin murtuma tapahtuu. Tämä on eri asia kuin raihnaisuuden seulonta, vaikka nämä kaksi usein menevät päällekkäin iäkkäillä. Fysioterapian näkökulmasta altistavien ja muokattavissa olevien tekijöiden – kuten kaatumisriskin, heikentyneen fyysisen toimintakyvyn ja itsenäisyyden menettämisen – tunnistaminen ennen murtumaa vaikuttaa huomattavasti paremmalta kuin se, että nämä ongelmat kohdataan vasta mahdollisesti elämää muuttavan vamman jälkeen. Ei kuitenkaan voida päätellä tämän tutkimuksen perusteella, vähentävätkö tällaiset ehkäisystrategiat lopulta tässä tutkimuksessa havaitun kaltaista pitkäaikaista kuolleisuutta.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tekijät käyttivät Coxin suhteellisten riskien mallia (Cox proportional hazards regression), joka tarkastelee sitä, millä nopeudella tapahtuma – tässä tapauksessa kuolema – sattuu ajan kuluessa. Riskisuhde (hazard ratio) yli 1 tarkoittaa, että kuolema näyttää tapahtuvan keskimäärin nopeammin toisessa ryhmässä. Esimerkiksi korkea Hip-MFS (HR 1.513) tarkoittaa, että mallioletuksista riippuen ja kun mukana olevat muuttujat on huomioitu (”adjustment”), hauraan ryhmän riski kuolla millä tahansa seurannan hetkellä oli noin 51 % suurempi kuin matalan riskin ryhmässä. Tämä ei tarkoita, että 51 % enemmän hauraita potilaita olisi kuollut.

Kirjoittajat vertasivat myös Hip-MFS:ää sekä hoidettavan iän (kronologinen ikä) että ASA-luokituksen kanssa, jotta nähtäisiin, mikä mittari erotti paremmin potilaat, jotka selviäisivät hengissä 5 vuoden sisällä, niistä, jotka kuolisivat 5 vuoden sisällä. Hip-MFS suoriutui parhaiten: AUC-arvo oli 0.746, kun taas iällä se oli noin 0.65 ja ASA-luokituksella 0.59. Tämä tarkoittaa, että toimintakyvyn heikkoutta (frailtyä) kuvaava pistemäärä antoi parempaa ennuste-erottelua, vaikka AUC-arvo 0.746 on silti vain kohtalaisen tarkka eikä erityisen tarkka.

Takautuvan asetelman luontainen rajoitus on tiedon vääristymisen (information bias) riski. Koska postoperatiiviset komplikaatiot tunnistettiin takautuvasta potilaskertomusten läpikäynnistä, osa tapahtumista on saattanut jäädä havaitsematta tai niitä ei ole kuvattu riittävän tarkasti. Lisäksi kirjoittajat keskittyivät etukäteen määriteltyyn komplikaatioluetteloon. Siksi muita kliinisesti merkityksellisiä komplikaatioita ei välttämättä ole saatu mukaan analyysiin. Esimerkiksi postoperatiivisia haavakomplikaatioita tai leikkausalueen infektioita ei raportoitu. Tämä ei tarkoita, etteivätkö ne olisi voineet tapahtua – ainoastaan sitä, että niitä ei sisällytetty tässä tutkimuksessa analysoituihin komplikaatioihin.

Toiseksi kyseessä oli yhden keskuksen korealainen kohortti, ja potilaat tehtiin leikkaus vuosina 2009–2014. Kirurginen hoito, ortogeriatrinen toiminta, deliriumin ehkäisy, mobilisaatioprotokollat, osteoporoosin hoito ja kuntoutus saattavat poiketa nykykäytännöstä ja vaihdella terveydenhuoltojärjestelmien välillä.

Kolmanneksi vain 589:llä 1 363:sta kirurgisesta potilaasta tehtiin kattava geriatri arvio, ja lisäksi 53 jätettiin pois, koska Hip-MFS-tietoja ei ollut saatavilla. Siksi lopulliseen analyysiin päätyi vain 536 potilasta alkuperäisestä 1 363:sta. Vaikka kirjoittajat viittaavat aiempaan työhön, jonka mukaan osallistujien ja ei-osallistujien lähtötasoissa ei ole merkittäviä eroja, valikoitumisharhaa ei voi täysin sulkea pois.

Kotiin vietävät viestit

Lonkkamurtuman ennuste näyttää riippuvan paljon muustakin kuin pelkästä iästä. Tässä ryhmässä monialaiseen arviointiin perustuen hauraiksi luokitelluilla potilailla viiden vuoden eloonjääminen oli selvästi heikompaa, ja Hip-MFS ennusti kuolleisuutta paremmin kuin joko ikä tai ASA-luokitus.

Kun heikkous (frailty) ja leikkauksen jälkeiset komplikaatiot esiintyivät yhdessä, niillä oli yhteenlaskettu vaikutus pitkän aikavälin kuolleisuuteen. Heikkous vaikutti kuitenkin olevan vahvempi ennustetekijä. Entistäkin huomionarvoisempaa oli, että hauraat potilaat, jotka välttivät leikkauksen jälkeiset komplikaatiot, selvisivät silti huonommin kuin vähemmän hauraat potilaat, joilla komplikaatioita ilmeni. Tämä viittaa siihen, että potilaan perimmäinen fysiologinen toimintakyky (”varareservi”) voi vaikuttaa merkittävästi pitkän aikavälin toipumiseen ja eloonjäämiseen. Kliinisesti tämä voi auttaa tunnistamaan potilaita, jotka tarvitsevat tiiviimpää moniammatillista seurantaa ja mahdollisesti intensiivisempää tukea, vaikka tässä tutkimuksessa ei selvitetty, parantaako hoidon tehostaminen eloonjäämistä.

Laajempiin sukupuoliin ja haurauteen (sex-frailty) liittyviin tutkimuksiin perustuvat havainnot viittaavat myös siihen, että hauraudella ei välttämättä ole aivan samanlaista ennusteellista merkitystä miehillä ja naisilla. Näin ollen miehellä ja naisella, joilla on samanlainen arvioitu haurauden aste, ei välttämättä ole samanlaista pitkäaikaiseen kuolleisuusriskin.

Siksi viesti ei pitäisi olla se, että ”haurailla potilailla on huono ennuste”. Hyödyllisempi tulkinta on, että liikkuvuus sopii laajempaan kognitioon, ravitsemukseen, liitännäissairauksiin, lihasmassaan ja toimintakykyyn vaikuttavaan kokonaisuuteen. Lonkkamurtumakuntoutus kannattaa siksi nähdä osana monialaista haurauden hallintaa, ei pelkästään lonkan voiman ja kävelykyvyn palauttamisena.

Viite

Choi JY, Park JW, Kim KI, Lee YK, Kim CH. Ennuste 5 vuoden eloonjäämisasteesta lonkkamurtoleikkauksen jälkeen kattavaan geriatrisen arvioinnin pohjaiseen haurausmalliin perustuen. J Korean Med Sci. 2025 31. maaliskuuta;40(12):e40. doi: 10.3346/jkms.2025.40.e40. PMID: 40165573; PMCID: PMC11964903.