Johdanto

Potilaat, joilla on sekä nivelten hypermobiliteettia että tuki- ja liikuntaelimistön vaivoja, voidaan luokitella hypermobiliteettihäiriöihin (HSD). On raportoitu, että ainakin neljällä viidestä HSD-potilaasta on kroonista kipua ja olkapään epävakautta. He kokevat subluksaatio- tai sijoiltaanmeno-oireita ja kipua tai he raportoivat olkapään antaneen periksi. Hienovaraisempia oireita, kuten väistymistä ja subluksaatioita, on joskus vaikea diagnosoida verrattuna sijoiltaanmenoon, joka arvioidaan röntgenkuvauksella ja joka ilmeisesti tarvitsee pienennystä. Olkapään epävakauden hienovaraisempia muotoja arvioidaan useilla kliinisillä testeillä. Kirjoittajien mukaan olkapään instabiliteetti voidaan luokitella joko anterioriseksi, monisuuntaiseksi, paikalliseksi olkapään hypermobiliteetiksi tai yleistyneeksi nivelen hypermobiliteetiksi. On ajateltu, että diagnoosien ja positiivisten testien suurempi määrä voi johtaa monimutkaisuuteen. Potilaalla, jolla on epävakautta tai löysyyttä kaikkiin suuntiin, odotetaan olevan suurempia haittoja kuin potilaalla, jolla on epävakautta tai löysyyttä yhteen suuntaan. Mutta liittyykö suurempi monimutkaisuus suurempaan arvonalentumiseen? Tässä tutkimuksessa tätä pyrittiin selvittämään potilasryhmässä, jolla on hypermobiliteettihäiriö.

Menetelmät

Tämä tutkimus oli toissijainen analyysi poikkileikkaustiedoista, jotka saatiin Liaghatin ym. vuonna 2022 tekemästä RCT-tutkimuksesta, jonka me äskettäin tarkistettu. Potilaat rekrytoitiin useilta Tanskan perusterveydenhuollon lääkäri- ja fysioterapiaklinikoilta, ja yksi neljästä sokkoutetusta fysioterapeutista tutki heidät. Osallistujat voitiin ottaa mukaan, kun he olivat 18-65-vuotiaita ja täyttivät seuraavat kriteerit:

• Yleistynyt HSD (G-HSD), joka on määritelty käyttämällä Beighton-pistemäärän raja-arvoa ≥ 5/9 naisilla 50 ikävuoteen asti ja ≥ 4/9 yli 50-vuotiailla ja kaikilla miehillä ilman ikäkohtaisia raja-arvoja, tai historiallinen HSD (H-HSD), jos Beighton-pistemäärä oli 1 pisteen ikä- ja sukupuolikohtaisen raja-arvon alapuolella ja 5PQ-testin tulos oli positiivinen (≥ 2/5 positiivista vastausta). Beighton Score

Ja

• Yksi tai useampi seuraavista itseraportoiduista (kyllä/ei) oireellisista tuki- ja liikuntaelimistön oireista:
  • Kipu vähintään yhdessä olkapäässä vähintään kolmen kuukauden ajan.
  • Toistuvat nivelen sijoiltaanmenot tai nivelen instabiliteetti ilman ilmoitettua traumahistoriaa, joka määritellään seuraavasti: a) vähintään kolme atraumaattista sijoiltaanmenoa samassa olkapäässä, b) vähintään kaksi atraumaattista sijoiltaanmenoa kahdessa eri nivelessä (vähintään yksi olkapäässä), jotka tapahtuvat eri aikoina ja/tai c) lääketieteellinen vahvistus nivelen instabiliteetista vähintään kahdessa nivelessä (vähintään yksi olkapäässä).

Mukaan ottamisen jälkeen suoritettiin fyysinen arviointi, jossa koehenkilöt arvioitiin täyttämällä Western Ontario Shoulder Index (WOSI) -mittari, arvioimalla heidän kipunsa NPRS-asteikolla (NPRS = Numeric Pain Rating Scale) ja 10 kliinistä olkatestiä:

1. Anteriorinen käsitys
2. Etummainen siirto
3. Yllätystesti
4. Sulcus merkki
5. Kuormitus- ja siirtotesti anterioriseen suuntaan
6. Kuormitus- ja siirtotesti takaosan suuntaan
7. Gagey testi
8. Rotes Querolin ulkokiertotesti:
9. Olkapään fleksio-hypermobiliteettitesti
10. Olkapään rotaation hypermobiliteettitesti

Täydentävässä tiedostossa 3, joka on saatavilla tässä yhteydessä, selitetään edellä mainitut testit ja vastaavat kriteerit, joiden perusteella ne luokitellaan joko positiivisiksi tai negatiivisiksi.

Osallistujat jaettiin seuraaviin kolmeen ennalta määriteltyyn mahdolliseen kliiniseen olkapäädiagnoosiin kymmenen kliinisen olkatestin avulla.

1. Etuosan instabiliteetti, jos osallistujalla on positiivinen etummaisen käsityksen testi ja vähintään yksi positiivinen testi etummaisen siirtymisen testissä ja/tai yllätystestissä.
2. Monisuuntainen instabiliteetti, jos osallistujalla oli positiivinen Sulcus Sign -merkki ja vähintään yksi positiivinen Load and Shift -testi joko posteriorisessa ja/tai anteriorisessa suunnassa.
3. Paikallinen olkapään hypermobiliteetti, jos osallistujalla on vähintään yksi positiivinen kliininen testi olkapään hypermobiliteetin osoittamiseksi, mukaan lukien Gagey, Rotes-Querolin ulkorotaatiotesti, olkapään fleksio- ja rotaatiohypermobiliteettitesti.

Tulokset

Tutkimukseen osallistui yhteensä 100 osallistujaa, joiden keski-ikä oli 37 vuotta. Heistä 54 täytti olkapään etupään instabiliteetin kriteerit, 78 olkapään monisuuntaisen instabiliteetin kriteerit, 90 olkapään paikallisen hypermobiliteetin kriteerit ja 4 osallistujaa oli negatiivinen kaikkien 10 olkatestin osalta. Näin saatiin 18 osallistujaa, joilla ei ollut yhtään tai yhtä diagnoosia, 38 osallistujaa, joilla oli kaksi diagnoosia, ja 44 osallistujaa, joilla oli kolme diagnoosia.

Liittyykö suurempi monimutkaisuus siis suurempaan arvonalentumiseen? Ei näytä siltä. Verrattuna siihen, että heillä ei ollut yhtään tai vain yhtä kliinistä olkapäädiagnoosia, ei ollut eroa toiminnallisessa tasossa sen välillä, että heillä ei ollut kumpaakaan (ero WOSI: 68,8 95% CI -139,8, 277,4) eikä kolme (ero WOSI: 20,7 95% CI -183,3, 224,6) kliiniset olkapäädiagnoosit.

Positiivisten testien määrä ei ollut yhteydessä potilaiden toimintakykyyn ja elämänlaatuun (WOSI-kyselylomakkeen perusteella) eikä heidän kiputasoonsa (NPRS).

Kysymyksiä ja ajatuksia

Liittyykö suurempi monimutkaisuus siis suurempaan arvonalentumiseen? Tässä tutkimuksessa todettiin, että sillä ei ole yhteyttä. Kun siis potilas, jolla on monimutkainen olkapääpatologia, tulee luoksesi, sinun ei tarvitse odottaa, että hänellä olisi paljon enemmän fyysisiä vammoja tai toimintarajoitteita kuin potilaalla, jolla on vähemmän monimutkainen patologia.

Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin olkapään etupään monisuuntaista epävakautta, paikallista olkapään hypermobiliteettia tai yleistä nivelten hypermobiliteettia, mutta siinä ei mainittu olkapään takaosan epävakautta. Se on harvinaisempi tila kuin olkapään etupään instabiliteetti, mutta sitä esiintyy. Lisäksi kirjoittajat myöntävät, että olkapään monisuuntaisesta instabiliteetista ei vallitse yksimielisyyttä ja että sitä kuvataan harvoin. Silti se mainitaan yhtenä mahdollisista diagnooseista, ja kriteerit, jotka tämän tilan on täytettävä, voidaan kyseenalaistaa, koska niistä ei ole raportoitu yksimielisyyttä.

Jokaiselle osallistujalle tehtiin 10 kliinistä olkapäätestiä aiemmin kuvatulla tavalla. Kriteerit, joiden perusteella testi luokitellaan positiiviseksi, on kuvattu lisätiedostossa, joka on saatavilla edellä mainitun linkin kautta. Jos osallistuja ei kuitenkaan pystynyt suorittamaan testiä tarkoitetulla tavalla kivun tai muiden oireiden vuoksi, testi arvioitiin negatiiviseksi. Mielestäni tämä on hieman outoa, koska negatiivisen testin voisi odottaa olevan negatiivinen vain silloin, kun aiottuja löydöksiä ei ole. Tämä on saattanut aiheuttaa suuremman määrän negatiivisia testejä ja aiheuttaa ongelmia tulosten tulkinnassa. Kun esimerkiksi potilaan pelkoaste on korkea pelkotestissä, eikä häntä päästetä suorittamaan testiä kuvatulla tavalla, se tarkoittaisi, että tässä tapauksessa testi arvioitaisiin negatiiviseksi, mikä ei tietenkään pidä paikkaansa!

Puhu minulle nörttimäisesti

Suurempi monimutkaisuus, joka liittyy suurempaan haittaan, ei pidä paikkaansa ainakaan olkapääpotilailla, joilla on HSD. Vaikka nämä tiedot saatiin toisesta RCT-tutkimuksesta, tämän poikkileikkausanalyysin tilastollinen analyysisuunnitelma oli rekisteröity etukäteen. Tämä lisää avoimuutta ja tarkkuutta, mutta samalla vältetään myös positiivisten tulosten vääristymät. Myönteistä on myös se, että tutkimuksessa ennakoitiin tutkintamenettelyjen standardointia. Tutkimalla koehenkilöitä yksi neljästä koulutetusta fysioterapeutista. Näin varmistettiin, että vaikka osallistujat rekrytoitiin eri keskuksista ja eri fysioterapeutit hoitivat heitä, voidaan olettaa, että saadut tulokset olivat hyvin luotettavia eri lääkäreiden välillä.
Asiaa koskeva sivuhuomautus voidaan sijoittaa seuraavaan kohtaan. Otoksessa oli enemmän naisia kuin miehiä (79 % naisia), joten näitä tuloksia ei pitäisi ekstrapoloida miehiin.

Vie viestit kotiin

Suurempi monimutkaisuus, joka liittyy suurempaan haittaan, ei näytä todennäköiseltä olkapään liikerajoitushäiriöissä. Monimutkaisemman kliinisen kuvan omaavien (useita olkapäädiagnooseja) ja vähemmän monimutkaisten potilaiden välillä ei ollut eroa toiminnassa ja elämänlaadussa eikä kivun määrässä. Useiden positiivisten kliinisten olkatestien ja toimintakyvyn, elämänlaadun ja kivun välillä ei ollut yhteyttä.

Viite

Kjærbæk F, Juul-Kristensen B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Liaghat B. Olkapäädiagnoosien ja positiivisten kliinisten testien lukumäärän yhteys itse raportoituun toimintakykyyn ja kipuun: Poikkileikkaustutkimus potilailla, joilla on hypermobiliset nivelet ja olkapäävaivat. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Jul 30;62:102624. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102624. Epub ahead of print. PMID: 35944447.