Johdanto

Tämä artikkeli seuraa viime viikolla julkaistua artikkelia. Edellisessä artikkelissa tarkasteltiin jänteiden sopeutumisen biologisia ja mekaanisia perusteita, mutta tässä artikkelissa keskitytään kliinisiin vaikutuksiin. Siinä esitellään erityisesti kontrolloitu kliininen tutkimus, jossa tutkitaan jänteiden liikuntakykyä. jänteiden mukauttamiseen tähtäävää korkean kuormituksen harjoitusta sopeutumista.

Palatakseni lyhyesti edellisen artikkelin keskeisiin käsitteisiin voidaan todeta, että jänteet eivät ole inerttejä rakenteita, vaan biologisesti aktiivisia kudoksia, joissa monimutkaiset mekaaniset ja solumekanismit ovat vuorovaikutuksessa tukeakseen uudistumista. Keskeisiä jänteen sopeutumiseen osallistuvia säätelijöitä ovat muun muassa transkriptiotekijät Skleraksis (Scx) ja Mohawk (Mkx)joilla on ratkaiseva rooli tyypin I kollageenisynteesissä (fibrillogeneesi) ja jänteen kypsymisessä. Näiden transkriptiotekijöiden aktivaatio on kuitenkin kuormitusriippuvainen.

Jänteen vamman yhteydessä muuttuneet mekaaniset ominaisuudet voivat estää riittävän kuormituksen siirtymisen kudoksen degeneratiiviseen osaan. Tämä ilmiö, joka tunnetaan nimellä stressisuojaussyntyy, koska jänteen terveemmät, jäykemmät alueet ottavat vastaan suhteettoman suuren osan kuormituksesta, kun taas joustavammat, rappeutuneet alueet jäävät suhteellisen kuormittamattomiksi. Tämän seurauksena loukkaantuneen osan riittämätön mekaaninen stimulaatio edistää arpien muodostumista ja solunulkoisen matriisin disorganisaatiota.

Uudet todisteet viittaavat siihen, että huolellisesti suunnitellut harjoitusprotokollat - erityisesti ne, jotka hyödyntävät jännekudoksen viskoelastisia ominaisuuksia - voivat auttaa voittamaan tämän rasitusta suojaavan vaikutuksen. Optimoimalla kuormituksen käyttö voidaan ehkä stimuloida degeneratiivista aluetta, mikä edistää matriisin uudelleenorganisoitumista ja toiminnallista palautumista.

Menetelmät

Tämä tutkimus oli yksisokkoutettu, arvioijasokkoutettu kontrolloitu tutkimus, johon sisältyi 12 viikon interventio-ohjelma. Tutkimusasetelma koostui kolmihaaraisesta rinnakkaisryhmätutkimuksesta, jossa osallistujat jaettiin yhteen kolmesta interventioryhmästä.

Lääketieteen ammattilaiset suorittivat esiseulonnan, johon sisältyi kattava kliininen arviointi ja virallinen diagnoosi. Intervention jälkeisen arvioinnin lisäksi tehtiin seuranta-arviointi verkossa kuuden kuukauden kuluttua ohjelman päättymisestä.

Sisäänottokriteerit

• Miespuoliset osallistujat
• 20-55-vuotiaat
• Krooninen akillesjänteen tendinopatia, joka kestää yli 3 kuukautta.

Diagnoosi vahvistettu: Diagnoosi vahvistettu: Diagnoosi vahvistettu: Diagnoosi vahvistettu: Diagnoosi vahvistettu: Diagnoosi vahvistettu: Diagnoosi vahvistettu

• Ultraäänitutkimus (jossa näkyy ainakin erillisiä hypoekogeenisiä alueita jänteessä).
• Lääkärin tekemä kliininen arviointi
• VISA-A-pistemäärä < 80, joka osoittaa vähintään kohtalaista oireiden vakavuutta.

Jos oireet olivat molemminpuolisia, valittiin vaikeampi jalka (pienempi VISA-A-pistemäärä ja suurempi kipu). 

Poissulkemisperusteet

• Kortikosteroidi-injektio akillesjänteeseen viimeisten 12 kuukauden aikana.
• Antibioottien käyttö (esim. fluorokinolonit kuten siprofloksasiini, levofloksasiini) viimeisten 12 kuukauden aikana.
• Edellinen jalkaleikkaus.
• Jänteen repeämä tai osittaisen repeämän merkit.
• Systeemiset tulehdussairaudet (esim. nivelreuma, diabetes).
• Spondyloartropatiat (esim. selkärankareuma).

Jakaminen ja sokeus 

Mukaan otettiin 48 kelpoisuusehdot täyttävää osallistujaa, jotka suorittivat kaikki lähtötilanteen (PRE T1-T3) arvioinnit ennen ryhmäjakoa. Yksi tutkija (G.R.) loi ja piti luottamuksellisena jakosekvenssin, ja se pysyi salassa kaikilta muilta henkilöiltä, jotka osallistuivat ilmoittautumiseen, arviointiin, valvontaan ja tietojen analysointiin. Arvioijalle ilmoitettiin osallistujan ryhmäjako vasta perusmittausten suorittamisen jälkeen. Kaikki arvioinnit olivat standardoituja, tutkimushypoteeseja ei julkistettu ja tiedot kerättiin ja analysoitiin nimettöminä ilman tietoja osallistujien kohdentamisesta, mikä varmisti sokeutumisen koko tietojenkäsittelyn ja analysoinnin ajan.

Interventio

Interventiojakson aikana seurantaa ja valvontaa suoritettiin viikoilla 1, 2, 4, 8 ja 11 puhelimitse ja/tai sähköpostitse, jotta varmistettiin protokollan noudattaminen. Osallistujille annettiin harjoituspäiväkirja, johon kirjattiin harjoitustiheys, kuormitus ja kuormituksen eteneminen. Päivittäiset kiputasot kirjattiin numeerisella asteikolla (NRS). Myös fysioterapiaistuntojen tiheys ja sisältö dokumentoitiin. Lisäksi yleistä fyysisen aktiivisuuden tasoa seurattiin päiväkirjan avulla.

Osallistujat saivat jatkaa tavanomaisia liikuntarutiinejaan yhdellä rajoituksella: kivun oli pysyttävä alle 3/10 NRS-asteikolla harjoituksen aikana ja 24 tunnin ajan sen jälkeen. Interventiojakson aikana ei sallittu erityisesti jalkapohjan taivuttajiin kohdistuvaa voimaharjoittelua.

Passiivinen terapiaryhmä: 

Passiivisen terapian ryhmään osallistujat saivat 12 istuntoa passiivista hoitoa. Interventiojakson aikana ei tehty plantaarifleksion tai aktiivisen vahvistamisen sisältäviä harjoituksia.

Alfredson group: 

Määrätty interventio noudatti eksentristä kantapään nostoprotokollaa, joka suoritettiin yksipuolisesti askeleella 3 sekunnin eksentrisen vaiheen kanssa.

Osallistujat suorittivat kaksi istuntoa päivässä. Kukin istunto koostui seuraavista osista:

• 3 sarjaa 15 toistoa polven ollessa ojennettuna.
• Sen jälkeen 3 sarjaa 15 toistoa polvi koukistettuna.
• Sarjojen välillä pidettiin 1 minuutin lepoaika.

Ulkoisen kuormituksen lisääminen oli vapaaehtoista, ja se koostui 5 kg:n viikoittaisista lisäyksistä, kun se oli siedettävää.

Korkea kuormitusryhmä: 

Osallistujat ryhmään jänteiden korkeakuormitteinen harjoittelu ryhmä sai yksilöllisen, palautteella varustetun rintarangan kotiharjoittelua varten.

Harjoitusjärjestelyjä varten osallistujia ohjeistettiin istumaan lattialla polvet ojennettuina ja etujalkaterä jalkaterän päällä. Laite konfiguroitiin siten, että se sallii maksimaalisen isometrisen supistumisen nilkan 90°:n fleksiossa.

Lämmittelynä osallistujat suorittivat 3 sarjaa 3 sekunnin isometrisiä supistuksia, joita kutakin seurasi 1 minuutin lepo.

Harjoituskuormituksen määrittämiseksi rekisteröitiin viisi maksimaalista tahdonalaista supistusta (MVC). Harjoittelun intensiteetiksi asetettiin 90 % viiden MVC:n keskiarvosta.

Tärkein harjoitusprotokolla koostui seuraavista osista:

• 3 sekunnin isometriset supistukset 90 %:n MVC:llä.
• 3 sekuntia lepoa toistojen välillä
• Viisi sarjaa neljää toistoa
• 1 minuutin lepo sarjojen välillä

Harjoittelu suoritettiin neljä kertaa viikossa 12 viikon ajan. Kuormituksen progressio asetettiin 5 %:iin yksilöllisestä harjoituskuormituksesta viikossa.

Sekä Alfredson-ryhmässä että korkean kuormituksen ryhmässä kuormituksen eteneminen ei ollut sallittua intervention kahden ensimmäisen viikon aikana. Tämän jälkeen eteneminen oli sallittua vain, jos kipu harjoituksen aikana pysyi alle 6/10 numeerisella arviointiasteikolla ja yksilöllinen koetun rasituksen arviointi (RPE) oli alle 3/10.

Kuormituksen vähentämistä suositeltiin, jos kipu ylitti 5/10 tai jos RPE oli suurempi kuin 5/10. Jos ulkoisen kuormituksen vähentäminen ei ollut mahdollista, toistojen, sarjojen tai harjoitustiheyden määrää mukautettiin vastaavasti.

Keskeyttämisprosentti oli 8,33 %, ja osallistujat jaettiin uudelleen seuraavasti: Passiivinen terapiaryhmä (n=14), Alfredson-ryhmä (n=15) ja High-load-ryhmä (n=15).

Ensisijaiset tulokset

Mekaaniset ja materiaaliset ominaisuudet

Jäykkyys, poikkileikkauspinta-ala (CSA) ja Youngin moduuli arvioitiin käyttämällä dynamometriaa, elektromyografiaa (EMG), ultraäänitutkimusta ja magneettikuvausta. 

Jänteen jäykkyyden mittaus

Jänteen jäykkyyttä arvioitiin isokineettisellä dynamometrillä osallistujien istuessa, nilkka kiinnitettynä neutraaliasentoon (90°), polvi ojennettuna, lonkka taivutettuna (~110°) ja lantio stabiloituna. Standardoidun lämmittelyn jälkeen, joka koostui submaksimaalisista plantaarifleksorin supistuksista ja 1-3 maksimaalisesta tahdonalaisesta supistuksesta (MVC), osallistujat suorittivat viisi rampattua 5 sekunnin MVC:tä 2 minuutin lepoväleillä mittausten luotettavuuden varmistamiseksi, minkä jälkeen tehtiin 2-3 isometristä plantaarifleksorin MVC:tä samanlaisilla lepoväleillä ja standardoidulla sanallisella kannustuksella. Jänteen jäykkyys laskettiin jänteen voiman ja jänteen venymän suhteena. Akillesjänteen voima arvioitiin jakamalla plantaarifleksiomomentti jänteen vipuvarrella (huomautus: kirjoittajat ottivat huomioon antagonistisen vastusmomentin merkityksen akillesjänteen voimaa laskettaessa), joka määritettiin jänteen ekskursiomenetelmällä suhteuttamalla B-toimintatavan ultraäänellä mitattu mediaalisen gastrocnemiuksen myotendinoosin liitoskohdan siirtymä nilkkanivelen kulmaekskursioon. Vipuvarren pituuden muutokset supistumisen aikana otettiin huomioon käyttämällä laskelmissa korjauskerrointa.

Akillesjänteen jäykkyys laskettiin jänteen voiman ja jänteen venymän välisen suhteen kaltevuutena käyttäen tietoja, jotka kerättiin 50 % ja 100 % välillä jänteen maksimivoimasta.

Youngin moduuli, joka on materiaalin sisäisen jäykkyyden mitta., akillesjänteen jäykkyys laskettiin kertomalla jänteen jäykkyys jänteen lepopituuden ja jänteen poikkipinta-alan suhteella. 

Kliiniset tulokset

Kliinistä vaikeusastetta arvioitiin käyttämällä validoitua VISA-A-pistemäärää potilaan ilmoittamana lopputulosmittarina (PROM), jota arvioitiin lähtötilanteessa (PRE, henkilökohtaisesti), toimenpiteen jälkeen (POST, henkilökohtaisesti) ja seurannassa (verkossa). Kliinisesti merkityksellisenä pidettiin 15 pisteen kliinisesti merkittävää vähimmäiseroa (MCID). Kipua seurattiin lisäksi päivittäisellä numeerisella arviointiasteikolla (NRS, 0-10), joka kirjattiin potilaspäiväkirjaan. Lähtötilanteen kipuarvot laskettiin ensimmäisen arvioinnin jälkeisten 14 päivän keskiarvona, kun taas intervention jälkeiset arvot johdettiin interventiojakson 14 viimeisen päivän keskiarvona.

Toissijaiset tulokset

Toiminnalliset ominaisuudet 

Toiminnallisia ominaisuuksia arvioitiin käyttämällä vastaliikkumishyppyä (CMJ) ja pudotushyppyä (DJ). Enintään 12 matalan tai kohtalaisen intensiteetin hyppyjä sisältävän standardoidun lämmittelyn jälkeen osallistujat suorittivat viisi maksimaalista CMJ-hyppyä ja viisi pudotushyppyä DJ:llä paljain jaloin, kädet lantiolla ja 1 minuutin lepoyritysten välillä. Pudotushypyt suoritettiin 15 cm:n laatikosta. Maareaktiovoimat kirjattiin hyppykorkeuden määrittämiseksi, ja ne laskettiin CMJ:n osalta impulssi-momenttimenetelmällä ja DJ:n osalta lentoaikamenetelmällä. Analyysissä käytettiin molempien hyppytyyppien osalta kolmen korkeimman hypyn keskiarvoa viidestä yrityksestä.

Vascularity

Jänteen sisäinen verisuonitus arvioitiin Doppler-ultraäänitutkimuksella. Skannaukset tehtiin sekä proksimaalisen calcaneuksen että akillesjänteen visualisoimiseksi. Myöhemmin suoritettu kuva-analyysi mahdollisti verisuonten kvantifioinnin muuntamalla värilliset Doppler-pikselit mm²:nä ilmaistuksi pinta-alamitaksi.

Tulokset

Ensisijaiset tulokset

Lähtötilanteessa plantaarifleksorin voima, jänteen voima, jänteen jäykkyys, jänteen maksimijännitys, Youngin moduuli ja jänteen lepopituus eivät eronneet merkittävästi kolmen ryhmän välillä. 

PRE:stä POST:iin MVC-mittausten osalta oli merkitsevä vuorovaikutus ryhmäkohtaisen ajan suhteen, ja merkitseviä parannuksia havaittiin vain ryhmällä jänteille suunnatussa korkean kuormituksen harjoituksessa ryhmässä.

Jänteen voimaa koskevat tiedot osoittivat merkitsevän päävaikutuksen ajalle PRE:stä POST:iin, mikä osoitti jänteen voiman kokonaiskasvua. Merkittävää vuorovaikutusta ajan ja ryhmän välillä ei havaittu. Ryhmien välillä jänteen voima kasvoi.

Jänteen jäykkyyden osalta ei havaittu yleistä muutosta ajan myötä. Muutokset kuitenkin erosivat ryhmien välillä: jäykkyys lisääntyi Alfredsonin ja Alfredsonin ryhmässä. jänteen kovaa kuormitusta vaativa harjoitus ryhmässä, väheni passiivisen terapian ryhmässä ja pysyi vakaana Alfredson-ryhmässä.

Jänteen maksimikantajuus ei muuttunut kokonaisuutena ajan myötä. Ryhmäkohtaiset vasteet kuitenkin erosivat toisistaan: rasitus väheni High-Load-ryhmässä, kun taas Alfredsonin tai passiivisen terapian ryhmissä ei havaittu merkittäviä muutoksia.

Stressissä ei havaittu merkittäviä muutoksia ajan kuluessa tai ryhmien välillä.

Youngin moduuli ei osoittanut selvää kokonaismuutosta. Vaikka ryhmäkohtaista vaihtelua havaittiin, missään ryhmässä ei havaittu merkittäviä eroja ennen ja jälkeen.

Jänteen lepopituus ei muuttunut ajan myötä, eikä ryhmien välillä ollut merkitseviä eroja.

Morfologiset ominaisuudet 

Akillesjänteen keskimääräinen poikkipinta-ala (CSA) ei eronnut ryhmien välillä lähtötilanteessa. Ajan myötä CSA:n muutokset vaihtelivat toimenpidekohtaisesti: jänteen hypertrofiaa havaittiin koko jänteen pituudelta High-Load-ryhmässä, kun taas passiivisen terapian tai Alfredsonin ryhmissä ei tapahtunut merkittäviä CSA-muutoksia.

VISA-A-pisteet 

Lähtötilanteen VISA-A-pisteet olivat vertailukelpoisia ryhmien välillä. Kaikissa ryhmissä VISA-A-pisteet paranivat kliinisesti merkityksellisesti ennen interventiota ja sen jälkeen, ja parannukset säilyivät myös seurannassa. Parannuksia havaittiin eri ryhmissä, eikä ryhmien välillä havaittu merkittäviä eroja muutoksen suuruudessa. VISA-A-pisteet pysyivät vakaina toimenpiteen jälkeisen ja seurannan välillä.

Kipu 

Lähtötason kipupisteet olivat vertailukelpoisia ryhmien välillä. Kipu väheni ajan myötä kaikissa kolmessa ryhmässä, mikä osoitti raportoitujen oireiden vähentyneen merkittävästi. Ryhmien välillä ei havaittu merkittäviä eroja kivun vähenemisen suuruudessa.

Toissijaiset tulokset 

Hyppy suorituskyky

Lähtötason suorituskyky oli vertailukelpoinen ryhmien välillä sekä vastaliikkumishypyissä (CMJ) että pudotushypyissä (DJ). CMJ-korkeus laski hieman ajan myötä, kun taas pudotushyppykorkeudessa ei havaittu merkittäviä muutoksia.

Vascularity 

Loukkaantuneen akillesjänteen intratendinoottinen verisuonitus oli vertailukelpoinen ryhmien välillä lähtötilanteessa, eikä siinä tapahtunut merkitseviä muutoksia ajan myötä.

Koulutuspäiväkirja-analyysit 

Vaatimustenmukaisuus

Kaikkien ryhmien yleinen sitoutuminen interventioihin oli korkealla tasolla, eikä niiden välillä ollut merkittäviä eroja. Passiivisten terapiaistuntojen lisäosallistuminen vaihteli, mutta pysyi kohtalaisena. Toimenpiteisiin liittyviä haittavaikutuksia ei raportoitu.

Toiminnan taso

Itseraportoidut aktiivisuustasot pysyivät vakaina koko interventiojakson ajan, eikä ryhmien välillä ollut merkittäviä eroja tai muutoksia ajan kuluessa.

Edistyminen

Molemmat harjoitusryhmät lisäsivät asteittain harjoituskuormitusta intervention aikana, mutta etenemisen laajuus oli samanlainen ryhmien välillä.

Passiivinen hoito

Fysioterapeutit sovelsivat erilaisia yksilöllisesti räätälöityjä toimenpiteitä, joihin ei kuulunut alaraajojen kuormitus, mukaan lukien manuaalinen terapia, ydinstabiliteettiharjoitukset, hieronta- ja pehmytkudostekniikat sekä sähkö- tai lämpöhoitomenetelmät. Hoitostrategiat vaihtelivat osallistujien välillä, mutta noudattivat yhteisiä fysioterapeuttisia lähestymistapoja.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Kiputulokset eivät eronneet ryhmien välillä, mikä kyseenalaistaa entisestään jänteen rakenteellisten parannusten ja oireiden lievittymisen välisen suhteen. Vaikka jänteiden korkean kuormituksen harjoittelu protokolla lisäsi jänteen jäykkyyttä, voimantuottoa ja aiheutti jänteen hypertrofiaa, näihin rakenteellisiin mukautuksiin ei liittynyt merkittävää kivun vähenemistä High-Load-ryhmässä. Suuren kuormituksen harjoittelun kyky parantaa jänteen mekaanisia ominaisuuksia viittaa kuitenkin potentiaaliseen arvoon vammojen ehkäisyssä, mikä vastaa näyttöä, joka osoittaa, että vähentynyt tendinopatian esiintyvyys nuorilla käsipalloilijapopulaatioilla, jotka altistuvat korkeammille kuormitusstrategioille.

Mekanobiologisesta näkökulmasta katsottuna havaitut vähäiset rakenteelliset mukautukset voivat liittyä riittämättömään kuormituksen kestoon. Tässä tutkimuksessa käytetyt kolmen sekunnin isometriset pitoajat olivat jänteiden korkean kuormituksen harjoituksessa protokolla ei ehkä tuottanut riittävää jännitysrelaksaatiota ja virumista, jotta degeneratiivisia jännealueita olisi voitu kuormittaa tehokkaasti jännitystä suojaavan mallin mukaisesti. Ryhmien välillä ei havaittu eroja verisuonistossa tai kudoksen laadussa, mikä tukee ajatusta, että mekaaniset ärsykkeet olivat alle kynnysarvon, joka tarvitaan mitattavissa olevan matriisin uudelleenmuokkauksen aikaansaamiseksi. Kokeellinen näyttö eläinkokeesta ja ihmisruumiissa tehdystä tutkimuksesta osoittivat, että isometrinen kuormitus pidemmillä pitoajoilla - noin 30 sekuntia - on tarpeen, jotta patellajänteeseen saadaan aikaan merkityksellinen mekaaninen rasitus ja mekanotransduktioratojen aktivoituminen. Koska jänteen jännitys vähenee huomattavasti tässä ajassa, lyhyemmät otteet eivät ehkä välitä riittävästi mekaanista ärsykettä degeneratiiviseen matriisiin. Tämä voisi selittää tässä tutkimuksessa havaitun vähäisemmän rakenteellisen sopeutumisen verrattuna pitkäkestoista isometristä kuormitusta käyttäviin protokolliin.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tutkimukseen otettiin mukaan sekä insertionaalinen että keskikohdan akillesjänteen tendinopatia, mikä on saattanut aiheuttaa heterogeenisuutta potilaiden vasteissa ja mahdollisesti vaikuttaa tuloksiin. Kuten viime viikon artikkelissa käsiteltiin, jänteillä ei ole samanlaisia mekaanisia ominaisuuksia, sillä ne riippuvat siitä, millaiselle kuormitukselle ne altistuvat kroonisesti. Suuremmille puristuskuormille altistuvilla jänteillä on taipumus kehittää enemmän fibrokartilagiinisia ominaisuuksia. Tämän vuoksi tutkimuksessa jänteiden korkeakuormitusharjoitus protokolla olisi saattanut hyötyä osallistujien yksityiskohtaisemmasta fenotyyppisestä luokittelusta.

Vaikka tutkijat pyrkivät vakioimaan ryhmän ominaisuudet lähtötilanteessa (esim. ikä, pituus, paino, aktiivisuustaso), tällaiset muuttujat saattavat olla riittämättömiä, jotta kliinisesti merkitykselliset erot potilaiden välillä voitaisiin ottaa riittävästi huomioon. Nämä seikat herättävät tärkeitä kysymyksiä, jotka koskevat akillesjänteen tendinopatiaa sairastavien henkilöiden fenotyyppistä esiintymistä ja luokittelua.

On hyvin tiedossa, että kuvantamislöydökset korreloivat huonosti kivun voimakkuuden ja toimintarajoitteiden kanssa tässä väestössä. Puhtaasti patoanatominen luokittelu vaikuttaa siis riittämättömältä. Tarvitaan kattavampia luokittelujärjestelmiä, joissa otetaan huomioon akillesjänteen tendinopatian monitekijäinen luonne. Tulevassa tutkimuksessa olisi pyrittävä tunnistamaan biologiset, psykologiset ja sosiaaliset tekijät, jotka vaikuttavat kipuun ja toimintakyvyn heikkenemiseen. Näiden ulottuvuuksien syvempi ymmärtäminen voisi helpottaa tarkempaa potilaan fenotyypin määritystä ja viime kädessä tukea täsmällisiin fysioterapiatoimenpiteisiin perustuvien toimenpiteiden kehittämistä.

Kotiin vietävät viestit

• Kuormituksella on merkitystä - mutta oireet ja rakenne eivät aina liiku yhdessä. Jänteiden korkeakuormitteinen harjoittelu paransi mekaanisia ominaisuuksia (jäykkyys, voimantuotto, hypertrofia), mutta kipu- ja VISA-A-arvot paranivat samalla tavalla kaikissa ryhmissä - myös passiivisessa hoidossa. Rakenteellinen sopeutuminen ei automaattisesti johda parempaan oireiden lievitykseen.
• Mekaaninen sopeutuminen edellyttää riittävää ärsykettä. Jänteet ovat biologisesti aktiivisia ja kuormituksesta riippuvaisia kudoksia. Lyhyet 3 sekunnin isometriset supistukset eivät kuitenkaan välttämättä tarjoa riittävästi jännitysrelaksaatiota ja virumista, jotta jännityssuojaus voitaisiin tehokkaasti voittaa ja degeneratiivisia alueita stimuloida. Jos tavoitteena on rakenteellinen uudelleenmuokkaus, kuormitusparametreilla (intensiteetti, supistumisen kesto, aika jännityksen alaisena) on todennäköisesti enemmän merkitystä kuin perinteisesti oletamme.
• Kipuohjattu kuormitus on turvallista ja toteutettavissa. Molemmat aktiiviset protokollat mahdollistivat oireiden valvotun etenemisen ja saavuttivat hyvän sitoutumisen ilman haittavaikutuksia. Kipukynnysten käyttö (esim. hallittu kipu <5-6/10) vaikuttaa kliinisesti hyväksyttävältä ja käytännölliseltä.
• Passiivinen hoito voi vähentää kipua - mutta ei paranna jänteen kapasiteettia. Vaikka kipu väheni kaikissa ryhmissä, vain korkean kuormituksen harjoittelu paransi mekaanisia ominaisuuksia. Jos tavoitteena on jänteiden pitkäaikainen joustavuus tai vammojen ehkäisy, kuormitusstrategiat ovat edelleen olennaisia.
• Akillesjänteen tendinopatia ei ole yksi yhtenäinen sairaus. Insertionaalinen ja midportionaalinen tendinopatia eroavat toisistaan todennäköisesti mekaanisesti ja biologisesti. Pelkkä rakenteellinen tai kuvantamiseen perustuva luokittelu on riittämätön. Tulevaisuuden kliinisessä päättelyssä olisi otettava huomioon mekaaniset, biologiset ja psykososiaaliset tekijät, jotta voidaan edetä kohti täsmällistä fysioterapiaa.

Viite

Radovanović, G., Bohm, S., Peper, K.K. et al. Evidence-Based High-Loading Tendon Exercise for 12 Weeks Leads to Increased Tendon Stiffness and Cross-Sectional Area in Achilles Tendinopathy: A Controlled Clinical Trial. Sports Med - Open 8, 149 (2022).