Johdanto

Yli kuusi kuukautta kestävästä kivusta kärsivillä henkilöillä on usein sentraalisen herkistymisen piirteitä, joissa ei ole nociceptivisia prosesseja, mutta on enemmän nociplastisen kivun piirteitä. Aiemmin kävi ilmi, että noin joka neljännellä tuki- ja liikuntaelimistön olkapääkipupotilaalla on herkistymisominaisuuksia. (Previtali et al. 2021) Usein nämä ihmiset vastustavat tavanomaista hoitoa, vaikka he ovat kokeilleet muutoin tehokkaita hoitostrategioita. Asteittaisen motorisen mielikuvituksen on osoitettu aktivoivan aivoissa liikkeen suorittamiseen liittyviä alueita. Käyttämällä samoja hermoratoja kuin todellisessa liikkeessä, näiden aivoalueiden aktivoiminen voi mahdollistaa liikkeelle ominaisten keskeisten aktivaatiomallien aktivoimisen ilman, että kipua todella aiheutuu. Koska aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet lupaavia tuloksia asteittaisen motorisen kuvantamisen hyödyllisyydestä, mutta lähinnä lyhyellä aikavälillä, tässä tutkimuksessa tutkitaan keskipitkän ja pitkän aikavälin tuloksia.

Menetelmät

Tässä tutkimuksessa toteutettiin yhden ryhmän pre-post-interventiotutkimus, johon osallistui yli 60-vuotiaita henkilöitä, joilla oli vähintään 6 kuukautta kestänyt olkapääkipu, joka oli seurausta tendinopatiasta ja/tai osittaisesta kiertäjäkalvosimen repeämästä. Kelpoisuusehdot täyttävät ehdokkaat rekrytoitiin chileläisen yksityisklinikan fysioterapiaosastolta. Diagnoosin määrittämiseen osallistui ortopedi.

Kaikille osallistujille tarjottiin tavanomaista hoitoa, joka koostui ei-steroidisista tulehduskipulääkkeistä (celecoxib 200 mg, 2x/d 14 päivän ajan), tavanomaisesta lääketieteellisestä koulutuksesta ja fysioterapiasta.

Tavanomaisen hoidon ohella porrastettu motorinen mielikuvitusohjelma suunniteltiin perustuen Mosely et al. (2012). Ohjelma toteutettiin kolme kertaa viikossa kuuden peräkkäisen viikon ajan. Porrastetun motorisen kuvantamisen kolmea pääkäsitteistöä käytettiin:

• Lateraalisuuden harjoittelu (Implisiittinen motorinen kuvantaminen): vasemman ja oikean erottelu sovelluksen avulla(Recognise-sovellus).

• Eksplisiittinen motorinen mielikuvitus: kuvitellaan raajojen liikkeet, kuten olkapään fleksio, abduktio ja rotaatio, mutta ei suoriteta niitä. Tämä aktivoi premotorista aivokuorta aiheuttamatta liikettä ja aiheuttamatta kipua.
• Peiliterapia: Kun tarkastellaan kehon osaa, johon ei kohdistu kipua, syntyy illuusio siitä, että olkapää liikkuu ilman kipua.

Ensisijainen tulos oli kivun voimakkuus, jota arvioitiin visuaalisella analogisella asteikolla (VAS) 0-10. Kirjoittajien mukaan 1,1 senttimetrin vähennys on kliinisesti merkittävä minimiero (MCID). Toissijaisiin tuloksiin kuuluivat 17-kohtainen Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK), jonka minimaalinen havaittava muutos (MDC) oli 5,6 pistettä, kipukatastrofikaatioasteikko (PCS), jonka MDC oli 9,1 pistettä, olkapään aktiivinen liikelaajuus (AROM) mitattuna universaalin goniometrin avulla ja MDC 8°, ja Central Sensitization Inventory (CSI). Tulokset arvioitiin lähtötilanteessa sekä 6 ja 12 kuukauden kuluttua.

Tulokset

Tähän pre-post-tutkimukseen osallistui 148 henkilöä. Väestö jakautui suunnilleen tasan miehiin ja naisiin. Lähtötilanteessa heidän CSI-pistemääränsä oli 48,3 pistettä, mikä tarkoittaa, että näillä osallistujilla oli keskushermostoherkistymisen piirteitä kohtalaisella tasolla (kynnysarvo > 40 pistettä). He raportoivat oireistaan keskimäärin 61,2 kuukautta!

Ensisijaisen lopputuloksen analyysi osoitti 3,2 pisteen vähenemistä VAS-asteikolla , ja tämä vaikutus säilyi yhden vuoden seurannassa.

Kaikki toissijaiset tulosmittarit paranivat merkittävästi porrastetun motorisen mielikuvitusohjelman jälkeen, ja kaikki läpäisivät MCID-testin.

• TSK: 15,8 pisteen vähennys 6 kuukauden kohdalla ja 16,1 pisteen vähennys 12 kuukauden kohdalla.

• PCS: lasku 29,8 pistettä 6 kuukauden kohdalla ja 17,4 pistettä 12 kuukauden kohdalla.

• Hartioiden AROM-taivutus: lisäys 24,2° 6 kuukauden kohdalla ja 29,9° 12 kuukauden kohdalla.

• CSI: 12,7 pisteen parannus 6 kuukauden kohdalla ja 17,9 pisteen parannus 12 kuukauden kohdalla.

Laskettu vaikutus 12 kuukauden kohdalla osoitti suuren vaikutuksen.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Tässä tutkimuksessa havaittiin, että kivun voimakkuus väheni merkittävästi ja merkittävästi yli 12 kuukautta tutkimuksen päättymisen jälkeen. Luottamusväli vahvisti havainnot, sillä kaikki ensisijaisen lopputuloksen vähenemiset olivat MCID-kynnyksen yläpuolella. Lisäksi kaikki toissijaiset lopputulokset vahvistivat ensisijaisen analyysin, ja myös niiden luottamusvälit ylittivät kaikki MCID-kynnyksen. Merkittävintä oli se, että porrastettua motorista mielikuvitusohjelmaa pidettiin vain 6 viikkoa, mutta parannukset säilyivät jopa 6 ja 12 kuukauden ajan. Tämä on saavutus, jossa kaikki tutkimukset eivät onnistu. Vuonna 2020 samat kirjoittajat olivat jo tehneet lyhyen aikavälin tutkimuksen, joka osoitti myös merkittäviä parannuksia, jotka ylittivät kliinisesti merkittävien parannusten kynnysarvot. Siksi olen utelias näkemään, saavutettaisiinko nämä vaikutukset myös jatkotutkimuksissa ja tiukemmissa suunnitelmissa.

Viimeisen motorisen mielikuvahoitojakson ja ensimmäisen seurantakäynnin välisestä ajasta ei annettu tietoja. Olisi voinut olla mahdollista, että mukana olleet osallistujat jatkoivat opittujen motoristen mielikuvien harjoittamista, siirtyivät muihin hoitoihin tai eivät tehneet mitään erityistä. RCT:ssä noudatetaan tiukempaa menetelmää, jossa sekoittavat tekijät voidaan ottaa mukaan analyyseihin.

Mielenkiintoinen seikka tässä tutkimuksessa on se, että tutkimuksesta ei jäänyt pois tai seurantakertoja ei menetetty, vaikka näitä kroonisista vaivoista kärsiviä henkilöitä pyydettiin osallistumaan kuuden viikon intensiiviseen tutkimusjaksoon. Tämä voi myös olla osoitus hoidon tehokkuudesta, sillä ihmiset eivät todennäköisesti jäisi tutkimukseen, jos he eivät saavuta edistystä, varsinkaan jos he kärsivät kivustaan jo yli 5 vuotta.

Olkapään aktiivisen liikelaajuuden paraneminen 20°-36° on merkittävä saavutus hoidossa, joka perustuu pelkästään mielikuvitusliikkeiden harjoitteluun ja motoristen mallien aktivointiin. Jos et tunne porrastettua motorista kuvantamista, se voi tuntua jopa taikuudelta tai noituudelta. Mutta kun sukellat hieman syvemmälle tutkimukseen, huomaat, että kyseessä on vakiintunut hoitovaihtoehto, jonka on kehittänyt tunnettu nimi: Lorimer Mosely. Sitä on käytetty jo vuosikymmeniä esimerkiksi fantomraajojen palautumisessa ja aivohalvauksen jälkeen, mutta myös kompleksisesta alueellisesta kipuoireyhtymästä (CRPS) kärsiviä henkilöitä on tutkittu laajasti, ja tutkimukset ulottuvat jo vuoteen 2000.

Puhu minulle nörttimäisesti

Kyseessä ei ollut satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT), joka on hoidon tehokkuuden mittaamisen kultainen standardi. (Hariton et al., 2018 ) Ennen tämän tutkimuksen syntymistä oli jo olemassa näyttöä asteittaisesta motorisesta kuvantamisesta. Esimerkiksi vuonna 2020, Suso-Martín systemaattinen katsaus. ym. totesivat, että "liikkeiden esittämistekniikat yhdessä tavanomaisen hoidon kanssa pystyvät vähentämään kivun voimakkuutta tavanomaiseen hoitoon verrattuna sekä leikkauksen jälkeisessä että kroonisessa kivussa. Näistä tekniikoista löydetty erittäin heikkolaatuinen näyttö osoitti kuitenkin, että niiden kliiniseen soveltamiseen tarvitaan lisätutkimuksia". Sittemmin on tehty tutkimusta:

• Strauss et al. (2021) tekivät RCT-tutkimuksen potilailla, joilla oli kompleksinen alueellinen kipuoireyhtymä, ja totesivat, että kuusi viikkoa kestänyt porrastettu motorinen mielikuvaharjoittelu vähensi kipua 1 pisteellä 0-10 VAS-asteikolla 6 viikon kohdalla mutta ei 12 viikon kohdalla, mikä viittaa lyhyen aikavälin hyötyyn.
• Cuenca-Martínez et al. vuonna 2022 totesivat, että "tulokset osoittavat, että liikkeiden esittämismenetelmät voivat olla tehokkaita kroonisen tuki- ja liikuntaelinkivun hoidossa, mutta näyttö on heikkolaatuista tai kohtalaista. Tulokset osoittavat myös, että MT-interventiot vähentävät kivun voimakkuutta CRPS-potilailla, vaikka näitä tuloksia ei havaittu potilailla, joilla on fantomikipu tai aivohalvauksen jälkeinen kipu."

Koska kyseessä oli yhden ryhmän pre-post-tutkimus, sinun on syytä olla tietoinen siitä, että hoitoa ei verrattu toiseen hoitoon, kuten satunnaistetuissa, kontrolloiduissa tutkimuksissa, jotka ovat gold-standardin mukaisia. Tämän vuoksi tämän tutkimuksen päätelmiä ei voida vielä pitää näyttöön perustuvana käytäntönä, vaan ne voivat ainoastaan valottaa tulevia vaiheita. Tämä tutkimus voi ehkä innostaa sinua auttamaan ihmisiä, joilla on samankaltaisia ominaisuuksia, käytännössä. Tähän tutkimukseen osallistui yli 60-vuotiaita osallistujia, joilla oli krooninen RCRSP ja jotka kärsivät sairaudestaan vähintään 6 kuukautta. Käytössäsi olevat potilaat, jotka ovat vertailukelpoisia ja jotka ovat vastustaneet rutiinihoitoa ja joilla on merkkejä keskushermostuneisuudesta, saattavat olla sopivia ehdokkaita tälle asteittaisen motorisen kuvantamisen protokollalle. Koska ei kuitenkaan ole olemassa tiukkaa satunnaistettua ja kontrolloitua tutkimusta, joka osoittaisi, että asteittainen motorinen kuvantaminen on tehokasta RCRSP:n hoidossa, olisi ensisijaisesti noudatettava parhaita rutiinikäytäntöjä.

Kun otetaan huomioon jo tunnetut todisteet, Araya-Quintanillan ja muiden vuonna 2024 julkaistussa tutkimuksessa ei ole otettu mukaan vertailuryhmää, mikä on rajoitus. Koska tässä tutkimuksessa seurattiin osallistujia 12 peräkkäisen kuukauden ajan, se antaa kuitenkin innovatiivisen näkökulman ja viitteitä tulevien tutkimusten mahdollisuuksista ja porrastetun motorisen kuvantamisen pitkän aikavälin mahdollisuuksista.

Kotiin vietävät viestit

Tämä yhden ryhmän pre-post-tutkimus innoitti tutkimaan, miten porrastettu motorinen mielikuvaharjoittelu voi vaikuttaa pitkäaikaisiin seurantatuloksiin ihmisillä, jotka kärsivät kroonisesta olkapääkivusta, johon liittyy keskeisen herkistymisen piirteitä. Koska vertailuryhmää ei ollut mukana, näyttö ei ole vakuuttavaa, mutta se voi kuitenkin ohjata sellaisten potilaiden hoitoa, joilla on samankaltaiset kiputuntemukset ja jotka eivät reagoi tavanomaiseen hoitoon.

Viite

Araya-Quintanilla F, Gutiérrez-Espinoza H, Méndez-Rebolledo G, Cavero-Redondo I, Álvarez-Bueno C, Stasinopoulos D. Affektiiviset ja kliiniset tulokset, jotka liittyvät kipuun Graded Motor Imagery -menetelmän jälkeen kroonista olkapääkipua sairastavilla potilailla: Pre-Post-Single-Group-tutkimus. Rehabil Res Pract. 2024 Dec 20;2024:7355866. doi: 10.1155/rerp/7355866. PMID: 39735290; PMCID: PMC11679276.