Johdanto

Fibromyalgiaoireyhtymä ja pienkuituinen neuropatia ovat kaksi erillistä kiputilaa, mutta niitä voi olla vaikea erottaa toisistaan. Elektrofysiologiset tutkimukset ovat paljastaneet hermojohtumisen erityispiirteitä, vaikka näillä kahdella tilalla on yhtäläisyyksiä kliinisessä esiintymisessä. Fibromyalgiaoireyhtymää kuvataan usein syvällä sijaitsevaksi krooniseksi laajalle levinneeksi kiputilaksi, johon liittyy usein masennusta ja väsymystä. Toisaalta pienten kuitujen neuropatia aiheuttaa pinnallisempaa polttavaa kipua distaalisissa raajoissa (ja kynsissä, nenässä ja korvissa), johon liittyy usein aistihäiriöitä ja autonomisen toiminnan häiriöitä. Näiden kuvausten perusteella näyttää siltä, että nämä kaksi ovat helposti erotettavissa toisistaan. Erotusdiagnostiikka voi kuitenkin olla haastavaa yhteisten piirteiden ja päällekkäisten oireiden vuoksi. Molempiin sairauksiin liittyy kroonista kipua, minkä vuoksi niiden erottaminen toisistaan voi olla vaikeaa pelkästään potilaiden subjektiivisten kertomusten perusteella. Lisäksi erityisiä diagnostisia testejä ei ole saatavilla, mikä vaikeuttaa erotteluprosessia entisestään. Tässä tarkasteltavassa tutkimuksessa haluttiin tutkia, onko kliinisen tutkimuksen perusteella mahdollista erottaa fibromyalgia pienikuituisesta neuropatiasta.

Menetelmät

Tässä retrospektiivisessä tutkimuksessa analysoitiin kahta eri kliinistä kohorttia. Näihin kuului 158 naista, joilla oli fibromyalgiaoireyhtymä, ja 53 naista, joilla oli pienten kuitujen neuropatia. Osallistujilla ei ollut polyneuropatiaa, sillä neurologiset ja hermojen johtumistutkimukset olivat normaalit.

Fibromyalgiaoireyhtymän diagnosointi perustui American College of Rheumatologyn diagnostisiin kriteereihin, ja pienten kuitujen neuropatian diagnostiset kriteerit perustuivat Devigili et al. (2008).

Kivun ominaispiirteitä kuvattiin luonteen, voimakkuuden, sijainnin, säteilyn, alkamisen, lievittävien ja pahentavien tekijöiden osalta. Kivun voimakkuus arvioitiin asteikolla 0-10. Kipukyselylomakkeet täytettiin ja otettiin mukaan:

• Neuropaattisen kivun oirekartoitus (NPSI)
• Kroonisen kivun asteikko (GCPS)
• Kivun katastrofaalistumisen asteikko (PCS)
• Kivun kroonisuus arvioitiin Mainzin kivun porrastusjärjestelmän (MPSS) mukaan.
• Masennusoireita varten käytettiin Allgemeine Depressionsskala (ADS) -mittaria.

Yleislääketieteellinen arviointi, jossa kirjattiin liitännäissairaudet, perhehistoria ja laboratoriotiedot. Lisäksi osallistujien pienten hermosäikeiden toimintoja tutkittiin useilla erikoistesteillä:

• Intraepidermaalinen hermokuitutiheys (IENFD) kvantifioituna 6 mm:n ihon pistokoepaloista, jotka on otettu säärestä ja reiden yläosasta.
• Sarveiskalvon hermosäikeiden pituus (NFL), tiheys (NFD) ja haarautuminen (NFB) määritetty sarveiskalvon konfokaalimikroskopialla (CCM).
• Yksilölliset aistiprofiilit, jotka on määritetty kvantitatiivisen aistitestauksen (QST) avulla selkäjalan kohdalla.
• Latenssit ja huippupituudesta huippuun -amplitudit (PPA), kun rekisteröidään kipuun liittyviä herätettyjä potentiaaleja (PREP) jaloissa.

Tulokset

Mukana olleiden osallistujien ominaisuudet käyvät ilmi alla olevasta taulukosta. Tässä yhteydessä käy ilmi, että oireet alkavat nuorempana ja fibromyalgiaoireyhtymän diagnoosi vahvistetaan nuorempana kuin pienikuituisen neuropatian diagnoosi.

Tulokset osoittavat, että fibromyalgian erottaminen pienten kuitujen neuropatiasta voi olla mahdollista seuraavien löydösten perusteella:

• Fibromyalgiaoireyhtymää sairastavat raportoivat harvemmin polttavaa (41,8 % vs. 84,9 %) ja pistävää kipua (24,7 % vs. 66 %) verrattuna henkilöihin, joilla oli pienten kuitujen neuropatia.
• Fibromyalgiapotilaat kuvasivat kipuaan laajalle levinneeksi lihaskivuksi, kun taas pienten kuitujen neuropatiaa sairastavien kipu oli distaalisempaa.
• Lämpö, lepo ja fyysinen aktiivisuus lievittivät fibromyalgiaoireyhtymän kipua, kun taas kylmä ja stressi aiheuttivat kipua. Sitä vastoin ihmiset, joilla oli pienikuituinen neuropatia, ilmoittivat, että kylmyys, lämpö ja kosketus voivat olla sekä kivuliaita että kipua lievittäviä. Fibromyalgiaoireyhtymää sairastavat raportoivat enemmän pahentavia tekijöitä kuin ne, joilla oli pienten kuitujen neuropatia.

Kyselylomakkeiden avulla kävi ilmi, että NPSI-painepisteytys, kipupisteytys ja GCPS-kivun voimakkuuspisteytys erottivat parhaiten fibromyalgian pienen kuituneuropatian neuropatiasta. Vaikka näiden kahden potilasryhmän välillä havaittiin merkittäviä eroja, pistemäärien vaihteluväli on laajalti päällekkäinen.

Kun tarkastelemme raportoituja liitännäissairauksia, fibromyalgiaoireyhtymää sairastavat raportoivat useammin lisäoireita (mediaani 8) kuin pienkuituista neuropatiaa sairastavat (mediaani 4). Fibromyalgiaoireyhtymää sairastavat ihmiset raportoivat enemmän oireita kuin ihmiset, joilla on pienten kuitujen neuropatia:

• Ruoansulatuskanavan oireet
• Urogenitaaliset oireet
• Unihäiriöt
• Väsymys
• Apatia
• Kognitiivinen heikentyminen tai tarkkaavaisuusongelmat
• Masentunut mieliala

Sitä vastoin ihmiset, joilla on pienten kuitujen neuropatia, raportoivat useammin kuin fibromyalgiaoireyhtymää sairastavat ihmiset parestesioista, kuten pistelystä, tunnottomuudesta ja yliherkkyydestä kosketukselle.

Fibromyalgiaoireyhtymää sairastavien henkilöiden perhehistoria paljasti, että perheenjäsenillä oli useimmiten mielenterveyshäiriöitä ja kroonista kipua. Toisaalta heillä oli vähemmän perheenjäseniä, jotka kärsivät neurologisista sairauksista, kuin potilailla, joilla oli pienten kuitujen neuropatia.

Toinen havainto oli, että pienikuituista neuropatiaa sairastavilla henkilöillä oli usein heikentynyt glukoosiaineenvaihdunta, mikä johti korkeampiin HbA1c-pitoisuuksiin ja korkeampiin verensokeriarvoihin.

Pienten kuitujen neuropatiaa sairastavat henkilöt olivat harvemmin yrittäneet vähentää oireita farmakologisin ja ei-farmakologisin keinoin verrattuna fibromyalgiaoireyhtymästä kärsiviin henkilöihin.

Henkilöillä, joilla oli pienten kuitujen neuropatia, neurologisessa tutkimuksessa havaittiin enemmän sensorisia poikkeavuuksia lämpöhypoestesiassa. Kvantitatiivinen sensorinen testaus osoitti pienten kuitujen heikkenemistä 35 prosentilla henkilöistä, joilla oli pienten kuitujen neuropatia, kun taas fibromyalgiaoireyhtymää sairastavilla tämä osuus oli vain 15 prosenttia. Niillä, joilla oli pienten kuitujen neuropatia, oli eroja kylmän havaitsemisen ja kipukynnyksen, mekaanisen havaitsemisen ja kipukynnyksen sekä kipupainekynnyksen osalta.

• Fibromyalgiaa sairastavat havaitsivat kylmän lämpötilan, kun se oli -2,2 celsiusastetta, kun taas pienten kuitujen neuropatiaa sairastavat havaitsivat kylmän vasta -3,9 celsiusasteessa.
• Kynnys, jolloin kylmä muuttuu kivuksi, oli fibromyalgiapotilailla 16 celsiusastetta, kun se oli 11 celsiusastetta henkilöillä, joilla oli pienten kuitujen neuropatia.
• Tarvittiin enemmän painetta, ennen kuin ihmiset, joilla oli pienten kuitujen neuropatia, havaitsivat sen (4,9 mN) verrattuna ihmisiin, joilla oli fibromyalgia (2,1 mN).
• Tämä paine muuttui kivuliaaksi 27,9 mN:n kohdalla henkilöillä, joilla oli pienikuituinen neuropatia, kun taas fibromyalgiaoireyhtymää sairastavilla se muuttui kivuliaaksi vasta 59,7 mN:n kohdalla.
• Fibromyalgiaoireyhtymää sairastavilla henkilöillä kipupainekynnys oli alhaisempi (368 kPa) kuin henkilöillä, joilla oli pienten kuitujen neuropatia (441 kPa).

Toisaalta proksimaalinen intraepidermaalinen hermokuitutiheys (IENFD) väheni enemmän fibromyalgiaoireyhtymässä, mutta distaalinen kuitutiheys ei eronnut näiden kahden tilan välillä.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Fibromyalgian erottaminen pienten kuitujen neuropatiasta voi olla mahdollista, kun otamme huomioon seuraavat nyrkkisäännöt.

• Oireiden alkaessa fibromyalgiaoireyhtymää sairastavat ovat yleensä keskimäärin 10 vuotta nuorempia kuin ne, joilla on pienten kuitujen neuropatia.
• Kivun ominaispiirteet paljastavat enemmän polttavaa/pistävää kipua pienten kuitujen neuropatiassa, kun taas fibromyalgian kipua kuvataan enemmän lihaskivun kaltaisena kipuna.
• Kivun paikallistuminen on laaja-alaista fibromyalgiaoireyhtymässä ja distaalisempaa tai akralisempaa raajoissa pienien kuitujen neuropatiassa.
• Kylmä ja stressi voivat laukaista fibromyalgiaoireyhtymän kipua, ja fyysinen aktiivisuus, lepo ja lämpö voivat lievittää kipua. Sitä vastoin pienten kuitujen neuropatiapotilaat raportoivat kylmää, lämpöä ja kosketusta sekä kipua lievittävinä että kipua laukaisevina tekijöinä.
• Parestesiat, kuten pistely, tunnottomuus ja yliherkkyys kosketukselle, ovat usein raportoituja oireita pienten kuitujen neuropatiassa, kun taas fibromyalgiaoireyhtymässä nämä oireet ovat harvinaisia.
• Fibromyalgiapotilaat raportoivat useammin liitännäissairauksista, kuten ruoansulatuskanavan ja urogenitaalialueen oireista, uniongelmista ja väsymyksestä, apatiasta, kognitiivisista häiriöistä tai tarkkaavaisuusongelmista ja masentuneesta mielialasta.
• Kvantitatiivinen sensorinen testaus voi paljastaa eroja, kun verrataan ihmisiä, joilla on pienten kuitujen neuropatia ja fibromyalgiaoireyhtymä. Nämä ovat useammin patologisia pienikuituista neuropatiaa sairastavilla potilailla ja heijastavat perifeeristen afferenttien hermosäikeiden ongelmia. Normaaliarvoihin verrattuna sensorinen testaus oli normaali lähes kaikilla potilailla. Molempien olosuhteiden välillä oli kuitenkin eroja. Kirjoittajat totesivat, että tämä saattaa johtua siitä, että molempien potilasryhmien mukana olleissa henkilöissä oli eroja.

Tämä tutkimus oli tärkeä, koska fibromyalgian ja pienikuituisen neuropatian tarkka erottaminen toisistaan on ratkaisevan tärkeää asianmukaisen hoidon ja hallinnan kannalta. Fibromyalgia on ensisijaisesti keskushermoston herkistymishäiriö, jolle on ominaista laajalle levinnyt kipu ja arkuus, kun taas pikkukuituneuropatia on perifeerinen neuropatia, joka vaikuttaa pieniin hermosäikeisiin, jotka ovat vastuussa kipusignaalien välittämisestä. Näiden tilojen taustalla olevat mekanismit ja hoitomenetelmät eroavat toisistaan, joten tarkka diagnoosi on olennaisen tärkeä, jotta voidaan tarjota kohdennettuja ja tehokkaita toimenpiteitä.

Taudin keskimääräinen kesto erosi suuresti fibromyalgiaoireyhtymää ja pienten kuitujen neuropatiaa sairastavien välillä, kuten lähtötilanteen ominaispiirteistä käy ilmi. Tämä on loogista, koska fibromyalgian oireet ilmenevät lähes 10 vuotta ennen pienkuituisesta neuropatiasta johtuvien oireiden alkamista. Hämmästyttävää on se, että fibromyalgian diagnosointi on viivästynyt huomattavasti. Kesti lähes 8 vuotta ennen kuin näillä naisilla diagnosoitiin fibromyalgia. Vaikka pienten kuitujen neuropatian diagnosointiin kului nopeammin aikaa, diagnoosin saaminen kesti myös lähes kolme vuotta. Fysioterapia voi todennäköisesti nopeuttaa tätä prosessia ohjaamalla ihmiset, joilla on nämä ominaisuudet, erikoissairaanhoitoon. Kun tunnistat nämä oireet, sinun pitäisi siis ohjata nämä ihmiset hoitoon.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tutkimuksessa tehtiin alaryhmäanalyysi oireiden keston perusteella. Voidaan olettaa, että henkilö, jolla on pidempi tautihistoria, voi raportoida enemmän oireita kuin henkilö, joka on vasta saanut oireita. Koska osallistujat olivat vanhempia, kun heillä diagnosoitiin pienten kuitujen neuropatia, tätä voidaan myös spekuloida. Toisaalta tämän kohortin fibromyalgiaa sairastavat elivät sairauden kanssa yli 15 vuotta, kun taas pienkuituista neuropatiaa sairastavat vain 4 vuotta. Nämä erot voivat todennäköisesti heijastua tuloksiin. Siksi oli tärkeää tehdä tämä alaryhmäanalyysi. Analyysi osoitti, että fibromyalgiaa sairastavilla oli kipulääkityksen jälkeen edelleen enemmän kipua kuin niillä, joilla oli diagnosoitu pienten kuitujen neuropatia. Heillä oli myös enemmän lisäoireita ja kipua pahentavia tekijöitä, mutta myös kipua lievittäviä tekijöitä. Fibromyalgiaa sairastavat olivat useammin kokeilleet lääkkeettömiä hoitomuotoja ja psykoterapioita aiemmin. Henkilöillä, joilla oli pienten hermosäikeiden neuropatia, oli vähemmän intraepidermaalista hermosäikeiden tiheyttä (IENFD) sääressä.

Diabetes mellitus oli poissulkukriteeri, mutta se voi myös johtaa pienten kuitujen neuropatian kehittymiseen. Henkilöillä, joilla oli pienten kuitujen neuropatia, oli useammin heikentynyt glukoosiaineenvaihdunta. Kirjoittajat huomasivat kuitenkin, että heidän tietonsa heikentyneen glukoosiaineenvaihdunnan esiintyvyydestä voivat olla vääristyneitä, koska aiemmin diagnosoitu diabetes mellitus oli poissulkukriteeri.

Näiden kohorttien fibromyalgiaa ja pienikuituista neuropatiaa sairastavat henkilöt saivat kansallisten ja kansainvälisten ohjeiden mukaisia kipulääkkeitä, mutta fibromyalgiaa sairastavat henkilöt eivät useinkaan saaneet helpotusta, mikä johti lukuisiin riittämättömiin kipulääkitysyrityksiin. Toisaalta ihmiset, joilla oli pienikuituinen neuropatia, pystyivät useimmiten lievittämään kipua tehokkaasti, kun heille määrättiin neuropaattista kipulääkitystä.

Tämän tutkimuksen tulokset eivät ole yleistettävissä miehiin, koska tutkimukseen osallistui vain naisia.

Vie viestit kotiin

Kliinisen tutkimuksen perusteella fibromyalgia voidaan erottaa pienten kuitujen neuropatiasta muun muassa siten, että fibromyalgiassa esiintyy enemmän lihaskipua ja laajalle levinnyttä kipua, johon liittyy usein uniongelmia, väsymystä, keskittymisvaikeuksia ja masentunutta mielialaa.  Pienten kuitujen neuropatia johtaa neuropaattisempaan kipufenotyyppiin ja distaaliseen kipuun, johon liittyy lisää parestesioita.

Viite

Jänsch S, Evdokimov D, Egenolf N, Meyer Zu Altenschildesche C, Kreß L, Üçeyler N. Fibromyalgia-oireyhtymän erottaminen pienten kuitujen neuropatiasta: kliininen opas. Pain Rep. 2024 Jan 24;9(1):e1136. doi: 10.1097/PR9.0000000000001136. PMID: 38283649; PMCID: PMC10811691.  

Devigili G, Tugnoli V, Penza P, Camozzi F, Lombardi R, Melli G, Broglio L, Granieri E, Lauria G. Pienten kuitujen neuropatian diagnostiset kriteerit: oireista neuropatologiaan. Aivot. 2008 Jul;131(Pt 7):1912-25. doi: 10.1093/brain/awn093. Epub 2008 Jun 4. PMID: 18524793; PMCID: PMC2442424.