Johdanto

Kehon ulkopuolinen kehonhuitonta-/iskuaaltohoito (ESWT) on yksi työkaluista, joita urheilulääketieteen parissa työskentelevät kliinikot käyttävät yhä useammin moniin tuki- ja liikuntaelinten vaivoihin aina jännetulehduksista luun rasitusvammoihin. Käyttöaiheista – milloin iskuaaltohoitoa kannattaa käyttää ja milloin ei – ollaan edelleen epävarmoja, ja yksi taustalla olevista ongelmista on tämän aiheen tutkimusnäytön suuri vaihtelu. Kirjallisuudessa termi “ESWT” voi tarkoittaa lähes mitä tahansa: fokusoituja tai radiaalisia laitteita, matalaa tai korkeaa energiaa, kolme istuntoa tai kymmenen, paikallispuudutuksella tai ilman. Tämä vaihtelu tekee tutkimusten vertailusta erittäin vaikeaa – saati sen, että voitaisiin rakentaa yksi selkeä kliininen toimintamalli.

Aiemmassa tutkimuskatsauksessa käsittelimme Heide ym.:n tekemää lumekontrolloitua tutkimusta. (2024), jossa ei havaittu lisähyötyä radiaalisesta ESWT-hoidosta, lumemenettelystä eikä strukturoidusta harjoitusohjelmasta verrattuna ohjeisiin sekä yksilöllisiin jalkapohjallisiin plantarfasciopatian hoidossa. Pidä tämä havainto mielessäsi, koska se on hyvä esimerkki siitä, miten vahva kliininen uskomus hoitoon ja vahva tutkimusnäyttö hoidon puolesta eivät automaattisesti kohtaa.

Kun kansainvälinen ESWT-asiantuntijapaneeli istuu alas sopiakseen siitä, miten hoitoa pitäisi oikeasti käyttää, missä heidän yhteinen kliininen kokemuksensa loppuu ja kova näyttö alkaa – ja mitä sinä, hoitava kliinikko, sinun pitäisi muuttaa huomenna?

Menetelmät

Tässä tutkimuksessa käytettiin kolmivaiheista modifioitua Delphi-menetelmää kansainvälisen asiantuntijakonsensuksen rakentamiseksi ESWT-terminologiasta, indikaatioista, toimenpiteiden parametreista, vasta-aiheista ja niihin liittyvistä haittavaikutuksista. Ohjausryhmä laati ensin alustavat väitelauseet ESWT-kirjallisuuden systemaattisen katsauksen perusteella, ja sitten rekrytoi paneelin pisteytysjärjestelmällä, joka perustui sellaisten tekijyyteen relevanttien systemaattisten katsausten, meta-analyysien ja RCT-tutkimusten osalta. Tähän lisättiin ISMST:n (International Society of Medical Shockwave Treatment) jäseniä sekä lumipallo- eli snowball-rekrytointia.

93 kutsutusta asiantuntijasta 41 kliinikkoa ja tutkijaa 13 maasta suoritti kaikki kolme kierrosta (100 %:n pysyvyys 1. kierroksen jälkeen). Paneelilla oli vankka kokemus: keskimäärin 21,5 vuotta käytännön työtä ja 11,5 vuotta kliinistä ESWT-kokemusta. Suurin osa oli ensisijaisesti ei-leikkauksellisen urheilulääketieteen lääkäreitä (54 %), mutta mukana oli myös ortopedejä, jalkaterapeuteja ja fysioterapeutteja. Kaksi kolmasosaa työskenteli Yhdysvalloissa, ja 80 % oli miehiä.

Jokaisella kierroksella oli 5-portaisen väittämään perustuvan yhteisymmärryksen asteikkoa, binäärisiä kyllä/ei-kysymyksiä sekä monivalinta- tai vapaamuotoisia numeerisia kysymyksiä. Ne väitteet, joihin saavutettiin vähintään 75 %:n yhteisymmärrys tai erimielisyys, poistettiin seuraavasta kierroksesta; kaikki muu täsmennettiin ja lähetettiin takaisin. Kaikkiaan 118 väitettä arvioitiin 3 kierroksen aikana.

Tulokset

Yksimielisyys saavutettiin 69:stä 118 väitteestä (58,5 %).

ESWT:n terminologia ja keskeiset käsitteet

Asiantuntijat pääsivät yksimielisyyteen siitä, mitä ESWT:n (extrakorporaalisen kehon iskuaaltohoidon) käytössä todennäköisesti tapahtuu, mutta he myönsivät, että tarkka vaikutusmekanismi on edelleen tuntematon.

Käyttöaiheet ESWT-hoidolle

Selkein yhteisymmärrys koski sitä, mitkä tilat kuuluvat hoitoalgoritmiin. Mielenkiintoista on, että paneeli oli sitä mieltä, että ESWT on sopiva matala-asteisiin osittaisiin jännetuhoihin (89,5%), mutta konsensus hajosi korkealaatuisten osittaisten tuhojen ja kroonisten koko paksuuden tuhojen kohdalla. Samalla se, että kyseessä on korkealaatuinen tuho, ei myöskään yltänyt yksiselitteiseen konsensukseen suorana kontraindikaationa. Toisin sanoen paneeli käytännössä sanoo, että tämä on edelleen tapauskohtainen harkintakysymys — ei ”kyllä” tai ”ei”.

Jänteen toimenpiteen parametrit

Paneeli oli sitä mieltä, että paikallispuudutusta ei tulisi käyttää, ja että hoito pitäisi aloittaa alhaisella, siedettävällä energialla ja lisätä sitä asteittain kohti tavoiteltua terapeuttista annosta. Istunnot tulisi yleensä pitää 1–2 viikon välein, ja hoito koostuu tavallisesti noin 3–5 istunnosta. Jännehäiriöissä ja faskiopatioissa suositaan matalaa ja keskisuurta energiatasoa. Paneeli piti kliinistä kohdistamista parempana kuin kuvantamisohjausta. Kliininen kohdistaminen tarkoittaa, että hoitoa ohjataan potilaan alueella, jossa kipu on voimakkainta, eikä ensisijaisesti pyritä samaan päämäärään ultraäänen tai muun kuvantamismenetelmän perusteella.

Jos saatavilla, paneeli tuki myös radiaalisten ja kohdennettujen laitteiden yhdistämistä jänteiden hoidossa, vaikka yhteisymmärrys oli juuri ja juuri konsensuskynnyksen yläpuolella, 75,7 %.

Luuston toimenpiteen parametrit

Paneeli tuki ESWT:tä seuraavissa tapauksissa:

• luustojännitysvammat
• viivästyneen luutumisen murtumat
• ei-luudu yhteenkasvaneet murtumat
• Sesamoidiitti
• mediaalinen sääriluun rasitusoireyhtymä

Yhteisymmärrys soveltamisesta kallistui kohti:

• keskityttiin fokusoidun ESWT-hoidon sijaan radiaalisiin paineaaltoterapioihin
• vähintään 3–4 istuntoa
• asteittainen eteneminen vähäisestä energiatasosta kohti siedettävää hoitotasoa
• suuri energia ≥0,29 mJ/mm² luu- ja nivelvaivoissa

Nämä suositukset ovat ristiriidassa luun rasitusvammoista vuodelta 2022 julkaistun katsauksen kanssa, jossa Q1-impact-tekijälehdessä julkaistussa tutkimuksessa ei löydetty riittävästi näyttöä ESWT:n käytön tueksi tämän tyyppisessä vammassa. Lisäksi useat luun hoitoon liittyvät menettelyä koskevat kysymykset eivät saavuttaneet yksimielisyyttä, mukaan lukien kuvantamisen ohjaus, seurannan toteutustapa, hoitovälit ja aktiivisuuden rajoitukset. Tämä oli se alue, jossa epävarmuutta oli eniten. Tutkijat itsekin korostavat, että luuhun liittyvien käyttöaiheiden tutkimus on olennaisesti vähemmän kehittynyttä kuin jänteisiin ja faskiopatioihin liittyvä tutkimus.

Peri- ja jälkitoimenpiteelliset huomioitavat asiat

Paneeli oli samaa mieltä siitä, että tulehduskipulääkkeet (NSAID-lääkkeet) tulisi välttää koko hoidon ajan (parasetamoli/acetaminophen käy), ja että fluorokinoloniantibiootit tulisi myös välttää, koska ne liittyvät jänteen repeämään. Hoitoa seuraavassa vaiheessa tendinopatiat tai faskiopatiat eivät edellytä liikerajoitus- tai kuormituksen (painonkantamisen) rajoituksia – tämä on yksi ESWT:n käytännöllisistä myyntivalteista ottelukaudella oleville urheilijoille verrattuna vaikkapa PRP-injektioihin.

Vasta-aiheet ja haittavaikutukset

Yleisesti hyväksytyt haittavaikutukset molemmissa laitemuodoissa: kipu levityskohdassa, ihon punoitus, ihon mustelmaisuus, paikallinen pinnallinen turvotus, hematooma, hermon ärsytys ja päänsärky. Molempien osalta hyväksyttiin, että jänteen repeämisen riski on vähäinen. Harvinaisia mutta vakavia tapahtumia ilmeni vain vapaamuotoisissa vastauksissa (ei virallisesti äänestetty): jänteen repeämä, pneumothorax, johon liittyi suuri energiamäärä kohdennetussa ESWT:ssä, sekä luukuolio.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Mitä ESWT on ja miten se toimii?

Aiempi päätutkijan tutkimus kuvaa iskulaiteterapiaa (Shockwave) näin: “ESWT toimittaa tietyn energiamäärän, jonka uskotaan aikaansaavan biologisia vaikutuksia solutasoilla, kudostasoilla ja elintasoilla. Osa ESWT:n mahdollisista vaikutusmekanismeista sisältää kollageenisynteesin lisääntymisen [6], solujen lisääntymisen ja haavan paranemisen [7,8], kivun lievittymisen [9] sekä uusien verisuonten muodostumisen [10].”, mutta viitteet koskevat vain eläintutkimuksia. Siksi vaikuttaa siltä, että vaikutusmekanismista ei tiedetä juuri mitään.

Simplicio et al. (2020) selittää, että ESWT:n ajatellaan vaikuttavan ensisijaisesti mekanotransduktion kautta: kudokseen kohdistuvat mekaaniset paineaaltojen ärsykkeet voivat muuttua solujen biokemiallisiksi signaaleiksi. Kokeelliset tutkimukset viittaavat siihen, että tämä voi vaikuttaa solujen lisääntymiseen, kollageenisynteesiin, angiogeeniseen signalointiin, tulehdusreitteihin ja mahdollisesti myös tuntohermojen aktiivisuuteen. Ehdotetut analgeettiset vaikutukset liittyvät muun muassa aine P:n ja CGRP:n säätelyyn sekä laskevien kivun estomekanismien aktivointiin. Luussa altistuminen iskuaalloille voi stimuloida angiogeenistä ja osteogeenistä signalointia, kun taas kalkkeutuneessa tendinopatiassa myös kalsiumkertymiin kohdistuva suora mekaaninen vaikutus voi osaltaan vaikuttaa.

Näitä mekanismeja tulisi kuitenkin tulkita varoen. Simplicio ym. (2020) on narratiivinen, ei systemaattinen katsaus, ja suuri osa sen käsittelemästä mekanistisesta näytöstä perustuu in vitro -tutkimuksiin ja eläinkokeisiin. Molemmat artikkelit tarjoavat siksi hyödyllisen biologisen viitekehyksen sille, miten ESWT mahdollisesti vaikuttaa, mutta ne eivät (vielä) osoita, mitkä näistä mekanismeista selittävät kliiniset parannukset ihmisillä tuki- ja liikuntaelinsairauksissa.

Tutkimuskirjallisuuden heterogeenisuus on ongelma – miten sitä käsiteltiin?

Tekijät pyrkivät vastaamaan ESWT-kirjallisuuden huomattavaan heterogeenisyyteen käyttämällä muokattua Delphin menetelmää asiantuntijakonsensuksen saavuttamiseksi terminologian, indikaatioiden ja hoidon parametrien osalta. Erityisesti he pyrkivät yhdenmukaistamaan eron keskittyvän sokkiaaltoterapian ja radiaalisen paineaaltoterapian välillä ja esittivät yhteisiä vaihteluvälejä hoidon energialle, hoitokertojen määrälle ja istuntojen väliselle etäisyydelle sekä muille toimenpiteen kannalta olennaisille seikoille. Tutkimus ei kuitenkaan ratkaissut kaikkea vaihtelua. Merkittävä osa väitteistä, erityisesti luumuutoksiin liittyvistä, ei saavuttanut konsensusta. Tämä korostaa, että ESWT-käytännön kannalta tärkeät osa-alueet ovat edelleen riittämättömästi yhdenmukaistettuja.

Mitä eroa on radiaalisella ja fokusoidulla ESWT:llä?

Perustuu Simplicio ym. (2020), tärkein ero on siinä, miten paineaaltomuodostus tehdään ja mihin sen suurin energia kohdistuu.

Focused ESWT (FSWT) tuottaa painekentän, joka kohdistuu kudoksessa tiettyyn tarkennuspisteeseen. Siksi suurin paine saavutetaan valitussa syvyydessä, mikä mahdollistaa hoidon kohdistamisen myös syvemmille rakenteille. Fokusoituja iskuaaltoja tuotetaan sähköhydraulisilla, elektromagneettisilla tai piinopohjaisilla (piezoelektrisillä) järjestelmillä, tyypillisesti vedessä, koska veden ja biologisen kudoksen akustiset ominaisuudet helpottavat energian siirtymistä kehoon.

Radiaalinen paineaaltoterapia (RSWT) on erilaista. Luoti kiihdytetään putkessa paineistetun ilman avulla ja se osuu applikaattoriin. Tämä synnyttää paineaallon, joka leviää ulospäin applikaattorista. Sen suurin paine esiintyy applikaattorin pinnalla, joten energia hajaantuu enemmän pinnallisesti kuin että se keskittyisi syvemmälle, tarkemmalle kohdistuspisteelle

Väitteet johdettiin systemaattisesta kirjallisuuskatsauksesta — mihin se päätyi?

Tämä kyseinen systemaattinen katsaus sisälsi 56 artikkelia, joista vain 19 oli satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, ja joista vain 6 arvioitiin olevan vähäisen harhan riskin piirissä. Tärkeämpää on, että lähes puolet tutkimuksista (n=25) oli tapaussarjoja tai tapausselostuksia, mikä entisestään heikensi näytön varmuutta. Siltä osin katsaus kuitenkin totesi: “Rajallisten, korkeatasoisten tutkimusten perusteella ESWT, yksinään tai liikuntahoidon lisänä, voi tarjota mahdollisuuden helpottaa urheilijoiden ja fyysisesti aktiivisten henkilöiden palaamista urheiluun tai aktiivisuuteen valituissa vammoissa sen tehokkuus- ja turvallisuusprofiilin perusteella. Lisäksi tarvitaan laajoja, laadukkaita tutkimuksia, jotta voidaan tunnistaa optimaaliset indikaatiot ja annos–vaste-suhteet.”

Oliko asiantuntijoita kuultu?

Asiantuntijapaneeli oli moniammatillinen, ja siihen kuului kokeneita kliinikoita sekä kliinikko-tutkijoita. Esimerkiksi fysioterapeutti ja jännetutkija Karin Silbernagel oli mukana osallistuvien kirjoittajien joukossa. Kuitenkin fysioterapian edustus oli kokonaisuudessaan rajallista: vain 2:lla 41 paneelin jäsenestä oli luokitus fysioterapeutiksi. Tämä on tärkeä rajoite ammattimme kannalta.

Tuleeko tämän Delphoi-tutkimuksen tulokset nyt katsoa parhaaksi saatavilla olevaksi näytöksi?

Voisi ajatella niin, mutta tarkoittaako se, että 41 kokenutta kliinikkoa on jostakin samaa mieltä, että se toimii? Ei välttämättä, ja juuri siinä kohtaa tämän tutkimuksen lukeminen muuttuu kiinnostavaksi – kriittisesti.

Otetaan vaikka plantar-fasciopatia: paneeli päätyi yksimielisesti (100 %) siihen, että ESWT kuuluu hoitoalgoritmiin. Mutta parhaimman saatavilla olevan, juuri tätä tilaa koskevan lumekontrolloidun näytön perusteella, Heide et al. (2024) tutkimus, jota tarkastelimme aiemmin, havaittiin, että todellisen ESWT:n lisääminen ei tuottanut potilaille sen enempää hyötyä kuin lumemenettelyn lisääminen — neuvonnan ja yksilöllisten ortoosien lisäksi. Molemmat voivat olla totta yhtä aikaa. Se ei automaattisesti tarkoita, että ESWT “ei toimi”, mutta se tarkoittaa, että päivittäinen kliininen kokemus kyseisestä hoidosta ja se, että sama hoito testataan tiukassa tutkimuksessa, voivat viedä eri suuntiin. Delphin-paneeli kuvaa näistä ensimmäistä, ei jälkimmäistä.

Luumuutoksiin liittyvät löydökset kertovat samansuuntaisen, mutta rehellisemmän tarinan. Paneeli oli yhtä mieltä siitä, että ESWT kuuluu luuston rasitusvammojen hoitoon sekä viivästyneiden/ei-unionisoituneiden murtumien hoitoon, mutta lähes kaikki myöhemmät käytännön kysymykset – kuvantamistapa, jolla paranemista seurataan, hoitokertojen tiheys, kohdistaminen kliinisen arvion vai kuvantamisen ohjaamana sekä epäonnistumisen määrittely – eivät päässeet yksimielisyyteen. Siitä huolimatta edes ne, jotka käyttävät tätä menetelmää luuvammoihin joka viikko, eivät ole samaa mieltä. Tämä on hyödyllinen viesti siitä, kuinka paljon varmuutta kannattaa antaa potilaalle, joka kysyy: “Kuinka monta hoitokertaa tarvitsen?”

Yksi käytännön yksityiskohta, joka kannattaa ottaa mukaan omaan työhösi: ESWT-hoidon jälkeen jännesairauksissa ei ole toiminnan rajoituksia — myös kilpaurheilijoilla, jotka ovat parhaillaan kisakaudella. Tämä on selkeä etu vaihtoehtoihin, kuten PRP-injektioihin, verrattuna, sillä ne tyypillisesti vaativat jakson suhteellista lepoa. Jos kliinisesti on tärkeää pitää urheilija liikkeessä, tämä ero kannattaa huomioida hoitovalinnassa — ei vain hoidon tehoon nojaten.

Lopuksi: mitä tietoa meidän kannattaa antaa potilaille, jotka kysyvät ESWT:stä?

Iskuaaltoterapia on ei-invasiivinen hoitomuoto, jota käytetään usein yhdessä harjoitteluun perustuvan kuntoutuksen kanssa tietyissä jänne- ja faskiaongelmissa. Hoitoon kuuluu yleensä useita hoitokertoja, jotka sijoittuvat usean viikon ajalle, ja itse uyguluksen aikana se voi tuntua epämukavalta. Useimmat potilaat eivät tarvitse erityisiä liikkumis- tai kuormituksenrajoituksia jälkikäteen tavanomaisissa, komplisoitumattomissa jänneongelmissa. Väliaikaista kipua, punoitusta ja mustelmia voi esiintyä. Tarkka hoitoprotokolla riippuu tilanteesta ja siitä, käytetäänkö fokusoidun iskuaallon vai radiaalisen paineaallon terapiaa. Nykyiset suositukset perustuvat pitkälti asiantuntijayhteisymmärrykseen, joten kaikkia hoidon osa-alueita ei ole vielä vakiintuneesti osoitettu kliinisissä tutkimuksissa.

Puhu minulle nörttimäisesti

Väittämät perustuivat osittain systemaattiseen katsaukseen, jossa oli vain rajallisesti korkeatasoisia tutkimuksia, eikä meta-analyyseja tehty. Yksi ongelmista tässä on se, että tämä herättää jo itsessään paljon epävarmuutta. Toinen ongelma on se, ettei mahdollisen julkaisuharhan vaikutuksia arvioitu lainkaan, jolloin negatiivisia tuloksia ei välttämättä julkaista ja ne jäävät näin pois johtopäätöksistä.

Muutama metodologinen yksityiskohta on hyvä tietää ennen kuin siteeraat tätä tutkimusta “ESWT:n” ohjeistuksena. Ensinnäkin 75 %:n yhteisymmärryskynnys, joka määrittelee tässä “konsensuksen”, on aiemmista Delphiin perustuvista tutkimuksista lainattu käytäntö — ei tilastollisesti johdettu rajaarvo; toinen kynnys olisi voinut hyvin tuottaa toisenlaisen suositusjoukon.

Toiseksi, ja vielä tärkeämpää: kaikki 41 paneelin jäsentä olivat itse valikoituneita säännöllisiä ESWT:n käyttäjiä. Paneelissa ei ollut epäilijöitä, ei-käyttäjiä tai potilaita. Delphi-tutkimus mittaa osallistujien yhteistä näkemystä hoitomuodosta, jota he jo käyttävät ja johon he uskovat; se ei mittaa, ylittääkö hoito tehottomuuden (placebo) näennäishoidon vaikutuksen satunnaistetussa tutkimuksessa. Korkea yksimielisyys siitä, että “ESWT sopii X:lle”, kertoo, että nämä asiantuntijat käyttäisivät sitä X:ään—ei siitä, että X vastaa ESWT:hen paremmin kuin kontrolliolosuhteessa.

Kolmanneksi paneeli oli demografisesti selvästi vinoutunut: 80 % miehiä, kaksi kolmasosaa Yhdysvalloista, ja valtaosa oli akateemisia tai yksityisen puolen käytännön ympäristöjä korkean tulotason maissa. Tekijät myöntävät tämän itsekin. Tämä merkitsee, koska ESWT-hoidon saatavuus ja se kliininen kokemus, joka muovasi nämä suositukset, ei jakaudu maailmanlaajuisesti tasaisesti.

Lopuksi numeerisissa kysymyksissä (istunnot, shokit per sijainti, viikot, joista on hyötyä) tutkimus raportoi mediaanit ja IQR-arvot, koska yksittäiset vastaukset vaihtelivat niin paljon, ettei binäärille yksimielisyydelle ollut perusteita. Mediaani “6 viikkoa, josta on hyötyä” tiivistää hajanaiset näkemykset – ei validoitua annostelumuuttujaa kontrolloidusta tutkimuksesta. Käytä siis näitä lukuja järkevänä lähtökohtana kliiniseen harkintaan, älä protokollana, jota noudatat sokeasti.

Kotiin vietävät viestit

Tämä Delphi-tutkimus tarjoaa urheilulääketieteen parissa työskenteleville kliinikoille yhteisen sanaston ja käytännöllisen lähtökehyksen ESWT:lle: mihin vaivoihin sitä kannattaa harkita, miten hoidon tehoa ja hoitokertoja titrataan, mitä on hyvä välttää hoidon ympärillä ja mitkä vasta-aiheet ovat kaikkein tärkeimpiä. Se, mitä tutkimus ei pysty kertomaan, on se, voittaako ESWT oikeasti huijaushoidon (sham) minkä tahansa yksittäisen vaivan kohdalla. Se on kontrolloitujen tutkimusten kysymys, ja tämän listan ainoa tiukasti toteutettu tutkimus (plantaarifaskiopatia) ei löytänyt tällaista etua.

Neljäkymmentäyksi asiantuntijaa yhtä mieltä siitä, miten hoitoa käytetään, ei ole sama asia kuin neljäkymmentäyksi tutkimusta, jotka todistavat, että se tehoaa.

Viite

Rhim HC, Singh M, Maffulli N, ym. Suositukset ekstrakorporaalisen kehonulkoisen paineaaltoterapian käytöstä urheilulääketieteessä: kansainvälinen muokattu Delphoi-tutkimus. Br J Sports Med. 2025. doi: 10.1136/bjsports-2024-109082