Johdanto

Akillesjänteen tendinopatia on tila, jolle on ominaista pitkittynyt oireilu, joka voi vaikuttaa henkilön elämänlaatuun ja kykyyn osallistua urheiluun tai liikuntaan. Vaikka liikuntapainotteinen kuntoutus on ensisijainen vaihtoehto, monilla ihmisillä on edelleen oireita, kun kuntoutus lopetetaan. Tässä valossa ajatellaan usein, että liikuntaterapia yhdistetään kipukoulutukseen, jotta yksilö oppii tuntemaan sairautensa. Biopsykososiaalinen malli on laajalti sisällytetty kuntoutukseen ja tutkimukseen, mutta sitä syytetään usein siitä, että "bio"-osa unohtuu. Tässä tutkimuksessa kirjoittajat yrittivät verrata kipua ja toimintakykyä koskevien tulosten osalta biopsykososiaalisen selityksen kautta annettua kipukoulutusta ja patoanatomista koulutusta, joka oli enemmän biolääketieteellisesti suuntautunut.

Menetelmät

Tässä tutkimuksessa selvitettiin, onko sillä merkitystä, miten selität akillesjänteen tulehduksen potilaalle. Sen vuoksi he vertasivat kroonista akillesjänteen tendinopatiaa sairastavia osallistujia, jotka osallistuivat harjoitusohjelmaan ja jotka satunnaistettiin saamaan joko biopsykososiaalista tai biolääketieteellistä kivun selitystä. Ensisijaisena tavoitteena oli vertailla kipu- ja toimintakyvyn eroja 8 viikon kuluttua.

Mukaan voitiin ottaa sekä keskisuuren että sisäkkäisen akillesjänteen tendinopatiaa sairastavia henkilöitä, kun akillesjänne oli ensisijainen kivun aiheuttaja. Oireiden piti aiheutua painoa kantavista toiminnoista, ja niiden piti nousta vähintään 3/10:een kävellessä, kantapäätä nostaessa tai hyppiessä.

Osallistujat osallistuivat 7 viikon ajan harjoitusohjelmaan, jossa he saivat 6-7 valvottua 30 minuutin mittaista harjoituskertaa. Ensimmäinen istunto kesti 45 minuuttia. Niille, joilla kipu paheni nilkan dorsifleksiossa, annettiin lisäkorotuksia kantapäätä nostettaessa. Toisen jakson aikana, joka kesti 9-12 viikkoa, osallistujia ohjattiin tekemään kotiharjoituksia.

Ainoa ero ryhmien välillä oli koulutusohjelman sisältö. Biopsykososiaalinen selitys perustui valittuun sisältöön, mutta siinä korostettiin biopsykososiaalista näkökulmaa kivun neurofysiologiaan. Lisäksi siinä käsiteltiin kipukatastrofisoinnin ja kinesiofobian vaikutusta. Se edistää fyysistä aktiivisuutta kivun lievittämiseksi ja luo pysyviä vaikutuksia. Osallistujat, jotka saivat biolääketieteellisen selityksen akillesjänteen tendinopatiasta, saivat tietoa tilan patofysiologiasta ja kivun biolääketieteellisistä lähteistä. Lisäksi heidän oli sovellettava tietojaan osallistuessaan jänteiden kuormitusohjelmaan. Samoin kuin toisessa ryhmässä, ohjelmassa edistettiin liikuntaan osallistumista keinona parantaa yleistä fyysistä terveyttä.

Mistä harjoitusohjelma koostui? Molemmille ryhmille järjestettiin sama ohjelma. Vaiheessa 1 ohjelman painopiste oli isometrisissä harjoituksissa. Vaiheissa 2 ja 3 keskityttiin kantapään nostamiseen ja akillesjänteen jousitoimintaan. Harjoitusten eteneminen perustui aikaan ja ennalta määrättyihin kriteereihin, jotka perustuivat oireisiin ja kykyyn suorittaa harjoitukset, kuten alla on kuvattu.

Koska RCT-tutkimukseen osallistui sekä osallistujia, joilla oli akillesjänteen tendinopatiaa keskiosassa että akillesjänteessä, kantapään nostot standardoitiin suoritettavaksi tasaisella alustalla ilman laskuvaihetta. Osallistujia kannustettiin osallistumaan virkistysliikuntaan ja lisäämään sitä asteittain viikkojen kuluessa. Tämän edistämiseksi tehtiin muutoksia, joilla pyrittiin minimoimaan kivun paheneminen vapaa-ajan toimintaan osallistumisen aikana. Esimerkkejä muutoksista olivat kantapään nostot, lyhyemmät askelpituudet ja toiminnan keston muuttaminen.

Tulokset saatiin lähtötilanteessa ja ensisijaisessa päätepisteessä 8 viikon kuluttua. Seuranta pidettiin 12 viikon kuluttua. Yhteensä arvioitiin 5 osa-aluetta:

1. Kipu: liikkeen aiheuttama kipu kantapään nostamisen aikana mitattuna NPRS-mittarilla välittömästi liikkeen jälkeen. Kliinisesti vähiten merkittävä ero on tässä tapauksessa 2 pistettä.
2. Itseraportoitu toiminta: Potilaiden raportoima tulosten mittaustietojärjestelmä (PROMIS). Tämän työkalun kliinisesti tärkeä minimiero on 7,6-8,4 pistettä.
3. Psykososiaaliset tekijät: mitattiin Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK-17) -mittarilla. Yli 37 pisteen pistemäärä viittaa kohonneeseen liikuntapelkoon, ja kliinisesti merkittävä minimiero on 5,5 pistettä.
4. Suorituskykyyn perustuva toiminto: Suorituskykyyn perustuvat toiminnalliset tehtävät suoritettiin seuraavassa järjestyksessä: kävely itse valitulla vauhdilla, kävely nopealla standardoidulla vauhdilla (Froude 471), kantapään nostot ja hyppelyt. Näiden liikkeiden hyvä suoritus arvioitiin 3D-liikeanalyysin avulla.
5. Keskushermostossa tapahtuva nociceptive processing: Paineen aiheuttaman kipukynnyksen määrittämiseksi suoritettiin aistitestausta painealgometrin avulla.

Tulokset

Tähän RCT-tutkimukseen otettiin mukaan kuusikymmentäkuusi osallistujaa, joilla oli krooninen akillesjänteen tulehdus. He kärsivät akillesjänteen tendinopatiasta keskimäärin 14-18 kuukautta biopsykososiaalisen koulutuksen ja biolääketieteellisen koulutuksen ryhmissä. Molemmissa ryhmissä hieman useammalla oli akillesjänteen tendinopatia. He olivat hakeutuneet hoitoon keskimäärin kahdelta palveluntarjoajalta, joista suurin osa oli fysioterapeutteja. He kokeilivat keskimäärin 5 hoitoa. Yli 60 prosenttia heistä oli aiemmin kokeillut vahvistamista. Näyttää siltä, että väestö on melko terapiankestävää.

Ryhmät olivat lähtötilanteessa hyvin tasapainossa lukuun ottamatta kantapään nostotyötä ja hyppykorkeutta. Kantapään nostotyön määrä mitattiin nilkan korkeuden muutoksen ja kehon painon summana, kun he pystyivät suorittamaan kantapään nostojen enimmäismäärän (n). Biopsykososiaalista koulutusta saaneiden ryhmässä tämä oli keskimäärin 619 Nm, mutta biopedagogisesti suuntautunutta koulutusta saaneiden ryhmässä tämä oli 834 Nm. Hopin pituus oli lähtötilanteessa noin 4 senttimetriä pienempi biolääketieteellistä opetusta saaneiden ryhmässä.

Kahdeksan viikon kohdalla biopsykososiaalinen kiputiedeopetus ei ollut tehokkaampaa kuin biolääketieteellinen koulutus. Molemmissa ryhmissä havaittiin samanlaisia parannuksia liikkeestä aiheutuvassa kivussa, eikä kumpaakaan ryhmää voitu pitää toista parempana. Keskimäärin 3 pisteen vähennys havaittiin lähtötilanteesta viikolle 8.

PROMIS Physical Function -mittarilla mitattu toimintakyky ei lisääntynyt ajan myötä.

Molemmat ryhmät onnistuivat parantamaan kantapään nostojen maksimimäärää ajan mittaan ilman, että toinen ryhmä oli toista parempi.

Kinesiofobian raportoitu taso väheni koko tutkimuksen ajan molemmissa ryhmissä, ja tämä parannus säilyi 12 viikon kohdalla. PPT:llä mitatussa ehdollistetussa kivun modulaatiossa ei havaittu parannuksia.

Kysymyksiä ja ajatuksia

• Mitä tehtiin, kun kipu puhkesi? Sen vaiheen harjoituksia, jossa potilas oli, vähennettiin tai korvattiin edellisen vaiheen harjoituksilla. Jos esimerkiksi osallistujan oireet lisääntyivät kantapään nostovaiheen aikana, osallistujaa ohjeistettiin pienentämään kantapään nostoliikkeen korkeutta, vähentämään toistojen määrää ja/tai korvaamaan kantapään nostot isometrisillä harjoitteilla, kunnes oireiden paheneminen hävisi.
• PROMIS Fyysinen toimintakyky ei parantunut merkittävästi, kun taas VISA-A parani. Osallistujien välillä, joilla oli insertiotyyppinen akillesjänteen tendinopatia, ei ollut eroa verrattuna osallistujiin, joilla oli akillesjänteen tendinopatia keskiosassa. Vaikka molemmilla välineillä arvioidaan fyysistä toimintakykyä, niissä on joitakin eroja. PROMIS-kyselylomake on yleisempi mittari, jota voidaan käyttää erilaisissa terveydentiloissa ja väestöryhmissä, kun taas VISA-A-kyselylomake on tarkoitettu erityisesti akillesjänteen tulehdukseen.
  • PROMIS-työkalussa käytetään tietokoneavusteista testausta, joka mahdollistaa fyysisen toimintakyvyn tehokkaan ja tarkan arvioinnin, kun taas VISA-A-kyselylomake koostuu kiinteistä kysymyksistä.
  • Kirjoittajat totesivat, että tämä johtui mahdollisesti PROMIS-työkalun kattovaikutuksesta.
• Mitkä tekijät määrittelivät parannuksen tässä väestössä? Monimuuttujainen lineaarinen regressioanalyysi osoitti, että korkeampi lähtötilanteen liikkeestä aiheutuva kipu ja PROMIS-itsetehokkuuden lisääntyminen olivat yhteydessä suurempaan liikkeestä aiheutuvan kivun vähenemiseen. Jokainen 10 pisteen lisäys itsetehokkuudessa vähensi liikkeen aiheuttamaa kipua 0,6 pisteellä. Tämä malli selitti lähes 60 prosenttia liikkeen aiheuttaman kivun paranemisen varianssista. Alla olevassa mallissa 2 tarkasteltiin VISA-A:n muutosta, mutta koska se ei ollut ensisijainen tulos, sanoisin, ettei sitä ole tarkoituksenmukaista tarkastella.

• Ehkä kaikki eivät tarvitse kiputiedeopetusta. Kyse ei ole yhden hoitokeinon soveltamisesta kaikille. Vaikka olen ensimmäinen, joka selittää asioita potilailleni, kun he pyytävät selitystä, en todellakaan opeta heille joka kerta kivun neurofysiologiaa. Joskus kiinnität enemmän huomiota selityksen bio-osaan. Toisissa tapauksissa psyykkiset tai sosiaaliset näkökohdat ovat tärkeämpiä. Käytännönläheiset tutkimukset voisivat valottaa tätä asiaa merkittävästi.
• Hiljattain tehdyssä järjestelmällisessä katsauksessa ja meta-analyysissä Siddall ym. 2022 havaitsivat, että kipu ja työkyvyttömyys vähenivät enemmän, kun kipukoulutukseen yhdistettiin liikuntaa. Miksi tässä tutkimuksessa saadaan muita tuloksia? Siddallin artikkelia lukiessa huomaa, että mukana oli erilainen väestö kuin akillesjänteen tendinopatiaa sairastavat. He puhuvat "kroonisesta tuki- ja liikuntaelinten kivusta", mutta kun tutkimukseen perehtyy, huomaa, että mukaan otettiin vain väestöryhmät, joilla oli niska-, selkä- ja selkäkipuja.
• Mitä voimme tehdä fysioterapian ammattilaisina, kun tiedämme, että potilaamme on jo hakenut neuvoja ja hoitoa toiselta fysioterapeutilta? Sanoisin yleisesti ottaen: yritä tutkia, miltä aiempi kuntoutus näytti sen osalta, mitä tehtiin, kuinka kauan ja miten. Kerää mahdollisimman paljon tietoa ja yritä löytää "puuttuva lenkki" tuosta aiemmasta kuntoutuksesta. Usein kuulen, että he ovat suorittaneet 18 fysioterapiajaksoa 6 viikossa. Koska tiedetään, että akillesjänteen sairaus ei korjaannu nopeasti, näiden hoitojaksojen jakaminen kuukausille ja potilaan opettaminen itsehoitoon hoitojaksojen välillä vaikuttaa paljon arvokkaammalta. Fysioterapia on siirtymässä potilaiden hoidosta potilaiden ohjaamiseen ja voimaannuttamiseen.
• Biolääketieteellistä koulutusta pidettiin plasebohoitona. Epäilen, että kyseessä ei ole todellinen lumelääke, sillä potilas saa tietää enemmän sairaudesta ja saa selityksen siitä, mikä kipua saattaa aiheuttaa. Laajuus on erilainen kuin biopsykososiaalinen näkökulma, mutta se sisältää tärkeää tietoa itse patologiasta.

Puhu minulle nörttimäisesti

• Onko mahdollista, että on tapahtunut siirtovaikutus? Asiakirjassa ei annettu tietoa siitä, oliko ryhmien välillä ollut tai ei ollut ollut mahdollista siirtovaikutusta. Sokkouttaminen tarkistettiin, mikä oli hyvä asia, sillä yli 50 prosenttia molempien ryhmien osallistujista uskoi saaneensa koulutusohjelman, jota tutkimusryhmä piti tehokkaimpana.
• Ohjelman johdonmukaisuuden luomiseksi kantapään nostoharjoituksia ei suoritettu laskeutumisessa, vaan ne tehtiin tasaisella alustalla. Tämä tehtiin kivun ja ärsytyksen välttämiseksi ihmisillä, joilla on akillesjänteen tendinopatia. Akillesjänteen tendinopatian jako sisäkkäiseen ja keskikohdan akillesjänteen tendinopatiaan olisi ehkä ollut parempi.

Vie viestit kotiin

Tässä tutkimuksessa selvitettiin, miten biopsykososiaalisen selityksen kautta annettu kipukoulutus ja patoanatominen koulutus vaikuttavat kipua ja toimintakykyä koskeviin tuloksiin. Kipukoulutus integroitiin liikuntaohjelmaan. Tulosten perusteella näyttää siltä, että sillä ei ole merkitystä, miten selität akillesjänteen tulehduksen potilaalle. Kahdeksan viikon kohdalla biomedikaalinen tai biopsykososiaalinen kipututkimus ei ollut hyödyllisempää. Molemmissa ryhmissä havaittiin samankaltaista liikkeen aiheuttaman kivun vähenemistä ilman, että toista ryhmää olisi selvästi suosittu. Lähtötilanteen ja viikon 8 välillä havaittiin keskimäärin 3 pisteen lasku.

Viite

Chimenti RL, Post AA, Rio EK, Moseley GL, Dao M, Mosby H, Hall M, de Cesar Netto C, Wilken JM, Danielson J, Bayman EO, Sluka KA. Kiputiedeopetuksen ja liikunnan vaikutukset kipuun ja toimintakykyyn kroonisessa akillesjänteen tendinopatiassa: sokkoutettu, lumekontrolloitu, selittävä, satunnaistettu tutkimus. Kipu. 2023 Jan 1;164(1):e47-e65. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002720. Epub 2022 Jun 17. PMID: 36095045; PMCID: PMC10016230.

Lisäviittaus

Hancock MJ, Maher CG, Laslett M, Hay E, Koes B. Discussion paper: What happened to the 'bio' in the bio-psycho-social model of low back pain? Eur Spine J. 2011 Dec;20(12):2105-10. doi: 10.1007/s00586-011-1886-3. Epub 2011 Jun 25. PMID: 21706216; PMCID: PMC3229745.