Johdanto

Viime vuoden marraskuussa julkaisimme tutkimusraportti kipuun harjoituksen toteuttamiskelpoisuudesta kiertäjäkalvosimen aiheuttaman olkapääkivun (RCRSP) osalta. Cavaggion et al. (2023). Tässä tutkimuksessa todettiin, että 88 prosenttia potilaista osallistui seitsemään fysioterapiaistuntoon yhdeksästä valvotusta istunnosta, mutta vain 50 prosenttia potilaista osallistui tehokkaasti vähintään 22:een valvomattomaan istuntoon 27:stä. Koska tässä tutkimuksessa keskityttiin ensisijaisesti tutkimaan RCRSP:n kipuun kohdistuvan liikunnan toteutettavuutta, mukaan otettiin vain 12 osallistujaa. Ilman kontrolliryhmää ei voitu tehdä johtopäätöksiä liikunnan hyödyllisyydestä kivun hoidossa, ja lisätutkimuksia tarvitaan, jotta ne olisivat vakuuttavia. Kirjoittajat ottivat opikseen toteutettavuustutkimuksestaan ja mukauttivat menetelmää sen mukaisesti, jotta tietyt esteet saatiin poistettua osallistujien vaatimustenmukaisuuden ja palautteen mukaisesti. Tässä tutkimuksessa satunnaistetun, kontrolloidun koeasetelman avulla voidaan antaa enemmän merkitystä kipuun kohdistuvan harjoittelun hyödyllisyydelle RCRSP:ssä.

Menetelmät

Tutkimukseen osallistui 18-65-vuotiaita osallistujia, jotka kärsivät kroonisesta olkapääkivusta (vähintään 3 kuukautta). Lepokipu oli enintään 2/10. RCRSP:n esiintyminen vahvistettiin vähintään kolmella positiivisella testillä viidestä:

• Kipu Neerin testin aikana
• Kipu Hawkins-Kennedy-testin aikana
• Kipu Jobe-testissä
• Kivulias kaari 60° ja 120° välillä
• Kipu tai heikkous ulkokiertovastustestin aikana

Osallistumisen jälkeen osallistujat jaettiin satunnaisesti ryhmään 1, joka harjoitteli kivuliaasti, tai ryhmään 2, joka teki kivuttomia hartiaharjoituksia. Yhdeksän valvottua fysioterapiaistuntoa varattiin 12 viikon ajalle, joista yksi istunto viikossa ensimmäisten viiden viikon aikana ja neljä istuntoa lopuille seitsemälle viikolle. Valvomattomien viikkojen aikana potilaita ohjeistettiin tekemään harjoitukset kolme kertaa viikossa kotona. Valvotuilla viikoilla määrättiin yhden valvotun istunnon lisäksi 2 kertaa viikossa kotiharjoituksia.

Kukin valvottu fysioterapiajakso sisälsi 10-15 minuuttia manuaalista terapiaa ja 15-20 minuuttia harjoituksia. Ryhmässä 1 tehtiin neljä asteittain kuormitettua harjoitusta, joista kolme harjoitusta oli suunnattu hartialihasten voimaparien uudelleenkoulutukseen. Nämä kolme harjoitusta suoritettiin kivuttomasti, ja yksi harjoitus aiheutti kipua asteikolla 4-7 10 pisteen NRS-asteikolla.

Ryhmä 2 suoritti kaikki 4 harjoitusta kivuttomasti. NRS-asteikon enimmäistaso 0-2 oli siedettävä.

Fysioterapeutti valitsi harjoitteet ennalta määritellyistä harjoitteista, jotka sovitettiin yksilöllisesti kullekin potilaalle. Kaksi harjoitusta tehtiin suljetussa kineettisessä ketjussa (luokka 1) ja kaksi harjoitusta valittiin luokista 2 (vastuskuminauhoja käyttäen) ja 3 (käsipainoja käyttäen). Luokkaan 4 kuuluvia harjoituksia käytettiin vain tarvittaessa, ja niihin sisältyi venyttelyä.

Luokan 1 harjoituksia voivat olla:

• Paina ylös
• Työnnä ulos
• Ulkokierto seinää vasten
• Seinäliukusäätimet

Luokkaan 2 sopivat seuraavat vastuskuminauhoja käyttävät harjoitukset:

• Matala rivi
• Ojennus 0° abduktiossa
• Vaakasuora adduktio
• Ulkorotaatio 0°:n abduktiossa
• ulkokierto 90°:n abduktiossa

Luokan 3 harjoitukset olivat eksentrisiä harjoituksia, joissa käytettiin käsipainoja/painoja ja jotka saattoivat koostua seuraavista:

• Abduktio sagittaalitasossa
• Abduktio lapaluetasossa
• Matalamman amplitudin harjoitukset olivat mahdollisia

Ensisijainen tulos oli olkapään kipu- ja toimintakyvyttömyysindeksi (Shoulder Pain and Disability Index, SPADI), joka vaihtelee välillä 0-100. Pienemmät pisteet merkitsevät, ettei kipua tai toimintakyvyttömyyttä esiinny, ja suuremmat pisteet merkitsevät huonompaa tulosta. Kliinisesti tärkeäksi vähimmäiseroksi on asetettu 20 pistettä.

Tulokset

RCT-tutkimukseen osallistui 43 henkilöä. Heistä 21 kuului ryhmään 1 ja 22 ryhmään 2. Niiden perusominaisuudet on kuvattu alla.

Ensisijaisen analyysin tulokset osoittivat ajan merkittävän vaikutuksen, mutta ryhmäkohtaista vuorovaikutusta ei havaittu. Ryhmäjaosta riippumatta kaikki osallistujat paranivat ajan mittaan SPADI-kyselylomakkeen kaikilla osa-alueilla. Kivun ja työkyvyttömyyden väheneminen oli suurempaa kuin MCID-arvo kaikissa ajankohdissa. T0-T1-jaksolla vähennys oli 20,71 (CI95%: 14,91; 26,51), ja tämä vaikutus säilyi T0-T2 (26,42, CI95% 20,71; 32,12) ja T0-T3 (33,21, CI95% 27,45; 38,96) aikana. Luottamusväliä tarkasteltaessa vähennys 9 viikon kohdalla (T1) ei ollut merkitsevä kaikkien osallistujien osalta, koska luottamusvälin alaraja oli alle 20 pisteen MCID-arvon.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Koska ryhmien välisiä eroja ei ollut, voidaan päätellä, että sekä kivuton että kivunalainen liikunta ovat tehokkaita vaihtoehtoja kivun ja työkyvyttömyyden vähentämiseksi, kun otetaan huomioon ajan myötä tapahtuneet merkittävät parannukset. Kipuun kohdistuvalla harjoittelulla ei havaittu lisävaikutusta. Mielenkiintoista on, että haittavaikutukset ja hoitoon sitoutuminen olivat samanlaisia molemmissa ryhmissä. Tämä osoittaa, että ne, jotka olivat harjoitelleet kipua, eivät kärsineet enemmän, toisin kuin voisi olettaa. Kirjoittajat päättelivät näin ollen, että RCRSP:n kipuun kohdistuva liikunta ei ole tarpeen. Voisit myös todeta, että kivulias liikunta ei ole "vaarallista" eikä se johda vähäisempään sitoutumiseen tai suurempiin haittavaikutuksiin. Voisit käyttää tätä tietoa selittääksesi, että kipu liikkeen aikana ei tasaa haittaa.

Jo toteutettavuusvaiheessa lääkärit totesivat, että oli vaikea löytää 4 kivuliasta harjoitusta. Tämän vuoksi kirjoittajat mukauttivat menettelyjä siten, että ne sisälsivät vain yhden kipua aiheuttavan harjoituksen. Mutta myös tässä RCT:ssä kuudella 21:stä ryhmän 1 osallistujasta ei yksikään harjoitus ollut provosoiva. Ennen tutkimuksen aloittamista kirjoittajat olivat kuitenkin mukauttaneet tutkimussuunnitelmaa sen mukaan, että provosoivia harjoituksia ei ehkä löytyisi.

• Jos yhtään harjoitusta ei voitu pitää kipua aiheuttavana, NRS-kipuasteikon sijasta käytettiin NRS-kipuasteikkoa (Rating of Perceived Exertion, RPE). Tämä on saattanut johtaa käsityksen muuttumiseen, sillä RPE-arvon käyttäminen johtaa siihen, että harjoitukset koetaan haastavammiksi, kun taas NRS-asteikolla korkeammalle meneminen voi tarkoittaa, että kipuun kiinnitetään edelleen huomiota.
• Kroonisia kipuoireyhtymiä sairastavilla henkilöillä terapia kohdistuu usein ajasta tai kuormituksesta riippuvaan tahdistukseen, jossa vaikeusaste kasvaa asteittain.
• Lotze et al. (2015) mukaan "Se, että kipu ei ole osoitus vahingosta, merkitsee, että toimenpiteillä ei tarvitse välttää kipua kokonaan. Harjoittelun tulisi olla ajasta tai kuormituksesta riippuvaista, ei kivusta riippuvaista. Kun kipu lisääntyy hoidon aikana tai sen jälkeen, potilasta voidaan muistuttaa siitä, että se ei ole oire vahingosta vaan liian suojaavan järjestelmän suojastrategia. Olemme havainneet, että tarvitaan tasapaino empatian ja "linjan pitämisen" välillä, jotta sopeutuminen, paluu normaaliin, ei tapahdu kuormittamatta järjestelmää."

Kun RPE:tä on käytetty joidenkin osallistujien kohdalla, tutkimuksen tarkoitus on muuttunut. RPE:n käyttäminen asteikkona, jonka avulla harjoituksista voidaan tehdä haastavampia, on mielenkiintoinen tulevaisuuden tutkimuskohde. Tämän tutkimuksen validiteettia saattaa heikentää se, että kaikilla kipuryhmään kuuluvilla ei ollut kipua harjoitusten aikana.

Puhu minulle nörttimäisesti

Menetelmä oli toteutettavuustutkimuksen menettelyjen mukainen, mutta tarkennettu. Esimerkiksi vain 4 harjoitusta ja vain yhden harjoituksen piti aiheuttaa kipua välillä 4-7/10 numeerisella asteikolla (NRS). Tämä mukautus tehtiin, koska kirjoittajat uskoivat sen lisäävän sitoutumista ja noudattamista. Tämä ajatus vahvistui, sillä molemmissa ryhmissä valvotut fysioterapiaistunnot toteutuivat 100-prosenttisesti, ja kotiharjoitteluohjelmaan osallistui 86 prosenttia kipu- ja liikuntaharjoitteluryhmässä verrattuna vähäisempään osallistumiseen kivuttomassa ryhmässä (65 prosenttia). Tämä osoittaa, että pilotti- tai toteutettavuustutkimuksen tekeminen ennen satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen suunnittelua on tärkeää.

Koettu toipuminen ja tyytyväisyys olivat molemmissa ryhmissä erittäin korkealla tasolla. Yhdeksän viikon kuluttua kaikki ryhmän 1 osallistujat pitivät itseään toipuneina, ja 94 prosenttia myös ryhmän 2 osallistujista piti itseään toipuneina.

Sinun tulisi olla tietoinen siitä, että nykyiset tulokset voidaan yleistää vain potilaille, joilla on vain vähäistä kipua tai epämukavuutta levossa (NRS 2/10), koska se oli yksi tärkeimmistä vaatimuksista tutkimukseen osallistumisen yhteydessä. Koska tässä RCT:ssä ei ollut mukana todellista kontrolliryhmää, emme voi varmuudella sanoa, johtuuko parannukset liikunnasta vai luonnollisesta taudinkulusta.

Kotiin vietävät viestit

Tämä tutkimus osoittaa, että liikunnan ei tarvitse olla kivuliasta kroonisen RCRSP:n hoidossa. Se osoitti kuitenkin myös, että kipua ei tarvitse välttää liikunnan aikana tässä väestössä. Johtopäätökset rajoittuvat henkilöihin, joilla on ollut RCRSP vähintään 3 kuukauden ajan ja joilla on minimaalinen lepokiputaso.

Viite

Cavaggion C, Luque-Suarez A, Voogt L, Juul-Kristensen B, Wollants G, Beke L, Fransen E, Struyf F. Exercise into Pain in Chronic Rotator Cuff-Related Shoulder Pain: Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa on 6 kuukauden seuranta. Open Access J Sports Med. 2024 Nov 30;15:181-196. doi: 10.2147/OAJSM.S483272. PMID: 39635498; PMCID: PMC11616428.