Tutkimus
Polvi
10. huhtikuuta 2023
Suojaako varhainen ACL-rekonstruktio meniskiä?
Johdanto
Yhä useammat todisteet viittaavat siihen, että revähtäneen tekonivelleikkauksen konservatiivinen hoito on yhtä tehokasta kuin ACL-rekonstruktio varhaisessa vaiheessa. Monien vuosien ajan ACL-rekonstruktiota pidettiin olennaisena vaiheena urheilijoiden toipumisessa. Nykyään yhä useammat tutkimukset osoittavat, että revennyt ACL on luonnollisesti parantumiskykyinen. KANON-tutkimuksen äskettäinen sekundaarianalyysi osoittaa jopa parempia kliinisiä tuloksia konservatiivisen hoidon jälkeen parantuneissa tekonivelleikkauksissa. Toiset taas väittävät, että revennyt tekonivellevy aiheuttaa polvessa jatkuvaa epävakautta, mikä voi altistaa meniskin repeämiselle. Meniskin repeäminen ei ole toivottavaa, sillä se lisää polven nivelrikon riskiä myöhemmällä iällä. Siksi hänen tutkimuksessaan pyrittiin selvittämään, suojaako varhainen ACL-rekonstruktio meniskiä uusilta repeämiltä.
Menetelmät
COMPARE-tutkimuksen tietoja käytettiin sen määrittämiseksi, suojaako varhainen ACL-rekonstruktio meniskiä uusilta repeämiltä. Tähän laajaan COMPARE-tutkimukseen otettiin mukaan 18-65-vuotiaat potilaat, joilla oli akuutti ristisiteen repeämä. Heidät satunnaistettiin joko varhaiseen ACL-rekonstruktioon tai kuntoutukseen, jota seurasi valinnainen viivästetty ACL-rekonstruktio kolmen kuukauden ensisijaisen ei-operatiivisen hoidon jälkeen. Tämän RCT-tutkimuksen tuloksissa todettiin, että varhaisen kirurgisen rekonstruktion läpikäyneiden potilaiden käsitys oireista, polven toiminnasta ja kyvystä osallistua urheiluun parani kahden vuoden seurannassa. Kirjoittajat kuitenkin korostivat, että tämän löydöksen kliininen merkitys oli melko epäselvä, koska puolet kuntoutusryhmään satunnaistetuista potilaista ei tarvinnut kirurgista rekonstruktiota.
Tässä toissijaisessa analyysissä haluttiin selvittää, oliko varhaisessa vaiheessa tehdyn ACL-rekonstruktion saaneilla henkilöillä pienempi riski saada myöhemmin meniskirekonstruktio. Tätä käytettiin uusien meniskivammojen riskin määrittämiseksi.
Vertaillaan siis löydettyjä tuloksia.
Tulokset
Tutkimukseen osallistui yhteensä 167 henkilöä, joilla oli revennyt ACL. Kahdeksankymmentäviidelle heistä tehtiin varhainen ACL-rekonstruktio, kun taas 82:lle tehtiin konservatiivinen hoito, ja he saattoivat valita myöhäisemmän rekonstruktion. Lähtötason ominaisuudet osoittavat vertailukelpoisia ryhmiä.
Joillakin potilailla oli lähtötilanteessa revenneen ACL:n vieressä meniskirepeämä. Tämäkin jakautui tasaisesti molempiin ryhmiin.
Kun tarkasteltiin meniskileikkauksen tarvetta kahden vuoden seurannan aikana, 29 prosenttia potilaista varhaisessa ACL-rekonstruktioryhmässä ja 21 prosenttia kuntoutusryhmässä tarvitsi meniskileikkauksen. Tämä johtaa ei-merkitsevään riskisuhteeseen 0,67 (95 % CI 0,40-1,12), mikä tarkoittaa, että varhainen ACL-rekonstruktio ei suojaa meniskiä enempää kuin kuntoutus, jossa ACL-rekonstruktiota voidaan tehdä myöhäisemmässä vaiheessa. ACL-rekonstruktion jälkeen kummassakaan hoitoryhmässä ei myöskään tehty uusia meniskiproteeseja muihin meniskin osiin kuin alueelle, joka oli jo vaurioitunut ACL-rekonstruktion aikana. Tämä tarkoittaa, että uusia meniskivaurioita ei ilmennyt.
Kysymyksiä ja ajatuksia
Mutta on muutakin. Kun tarkastellaan kirjoittajien raporttia, 23 meniskitoimenpidettä tehdään varhaisen ACL-rekonstruktion aikana, mikä vastaa 28 prosenttia (23/82). Kuntoutuksen jälkeen 41:stä viivästetyn ACL-rekonstruktion saaneesta henkilöstä 13:lle tehtiin toimenpide meniskiin. Se on 13/41=32 prosenttia. Niistä 41:stä, joille ei leikattu revennyttä ristisiteen repeämää, 4:lle tehtiin meniskileikkaus, eli 4/41= 10 %. Kun lukee tämän nopeasti, voisi luulla, että kuntoutusryhmään kuuluvilla ihmisillä oli 32 % + 10 % = 42 % mahdollisuus joutua meniskileikkaukseen. Jos kuitenkin lasketaan niiden ihmisten prosenttiosuus, joille on tehty meniskileikkaus, saadaan toinen tulos. Kuntoutusryhmässä 17 (4+13) ihmistä 82:sta, joten 20 prosenttia ihmisistä tarvitsee meniskileikkauksen. Tässä näet, miten tärkeää on tarkastella absoluuttisia lukuja. Vaikka ensi silmäyksellä voisi luulla, että kuntoutusryhmässä tehdään enemmän meniskileikkauksia, kokonaisluvut paljastavat muuta.
Mistä konservatiivinen interventio koostui?
Tutkimuksen konservatiivinen osa koostui 3 kuukauden valvotusta fysioterapiasta Alankomaiden ACL-ohjeiden mukaisesti. Harjoituksissa keskityttiin tasapainoon ja proprioseptiikkaan. Tämä ohje oli kuitenkin jo vuodelta 2012. Sen jälkeen ACL:n kuntoutus on edennyt. Tutustu Bart Dingenenin webinaariin, josta saat lisätietoja ACL-vammojen nykyisestä kuntoutuksesta.
Mistä tiedän, että revennyt tekonivellevyni paranee itsestään?
Filbayn ym. tutkimuksessa noin 50 prosenttia revenneistä tekonivellevyistä parani luonnollisesti. (2023). Tämä tarkoittaa kuitenkin myös sitä, että toisella puolella potilaista on revennyt tekonivellevy ilman spontaania paranemista. Tässä tutkimuksessa puolet valinnaisen viivästetyn ACL-rekonstruktioryhmän potilaista sai ACL-rekonstruktion. Perustuiko tämä pelkästään revenneen ACL:n parantumattomuuteen vai perustuiko se potilaan tuloksiin ja mieltymyksiin? Kirjoittajat ilmoittavat, että se oli mahdollista, jos instabiliteetti jatkui vähintään kolmen kuukauden valvotun fysioterapian jälkeen tai jos potilaat eivät saavuttaneet toivottua aktiivisuustasoa tämän ajanjakson jälkeen. Emme kuitenkaan tiedä, miltä heidän ACL:nsä näytti magneettikuvauksessa.
Milloin on todennäköisempää, etten hyödy ACL-rekonstruktiosta?
Kaarre et al. (2023) havaitsivat, että 44 prosenttia yli 16 000:sta tutkimukseen osallistuneesta henkilöstä ei saavuttanut minimaalista merkittävää muutosta KOOS Sport/Rec ja Quality of Life -ala-asteikoilla. He havaitsivat, että nuoremmilla potilailla, naisilla ja potilailla, joilla oli korkeammat lähtötilanteen pisteet näissä kahdessa KOOS:n osa-asteikossa, oli korkeampi todennäköisyys olla saavuttamatta Minimal Important Change -arvoa 1 vuoden kuluttua ACL-rekonstruktiosta. Lisäksi ruston vammat olivat yhteydessä myös suurempaan todennäköisyyteen olla saavuttamatta Minimal Important Change -arvoa.
Onko tuloksissa eroa naisilla vai miehillä? Entä ikä?
Kyllä, Kaarren ym. tutkimuksen mukaan. (2023). Tähän voivat kuitenkin vaikuttaa myös erot käytetyissä kuntoutusstrategioissa sekä erot itsetehokkuudessa ja psykososiaalisissa esteissä. Nuoremmilla potilailla oli suurempi todennäköisyys olla saavuttamatta Minimal Important Change -arvoa. Tämä voi johtua siitä, että polvi voi olla vaativampi kuin vanhemmilla potilailla, joilla voi olla alhaisemmat odotukset polven toiminnalle ACL-rekonstruktion jälkeen.
Puhu minulle nörttimäisesti
Nämä tulokset poikkeavat muista suurista tutkimuksista, kuten KANON-tutkimuksesta. Tässä tutkimuksessa todettiin, että mediaalisen meniskin repeämien riski oli lisääntynyt potilailla, jotka satunnaistettiin kuntoutukseen ja valinnaiseen ACL-rekonstruktioon 5 vuoden kuluttua (mutta ei 2 vuoden kuluttua). Tämä selittyy sillä, että KANON-tutkimuksessa osa leikkauksista laskettiin yksittäistä meniskiä kohti, joten sekä mediaalisen että lateraalisen meniskin meniskileikkaus laskettiin kahdesti. Mutta myös pidemmän seurannan vuoksi. Ajan mittaan polveen voi kohdistua enemmän traumaattisia tapahtumia, jotka voivat aiheuttaa meniskirepeämän oireilua ajan myötä.
Vie viestit kotiin
Varhainen ACL-rekonstruktio ei suojaa meniskiä enempää kuin kuntoutus ja viivästetty valinnainen ACL-rekonstruktio. Kuntoutushoitoa saavien ACL-repeämästä kärsivien potilaiden meniskileikkausten määrä ei poikkea niiden potilaiden määrästä, joille tehdään ACL-rekonstruktio varhaisessa vaiheessa. Potilaan ei siis pitäisi pelätä vahingoittavansa meniskiä enemmän noudattamalla konservatiivista kuntoutusta.
Viite
Muita viitteitä
OPI OPTIMOIMAAN KUNTOUTUSTA JA RTS-PÄÄTÖKSENTEKOA ACL-REKONSTRUKTION JÄLKEEN.
Ilmoittaudu tähän ILMAISEEN webinaariin ja ACL-kuntoutuksen johtava asiantuntija Bart Dingenen näyttää sinulle tarkalleen, miten voit tehdä parempia päätöksiä ACL-kuntoutuksessa ja urheiluun palaamisessa.
