Tutkimus
Pää/kaula
15. huhtikuuta 2024
Niskakipu: Kuivaneulonnan ja liikunnan tehokkuus verrattuna manuaaliseen terapiaan ja liikuntaan.
Johdanto
Mekaaninen niskakipu on yleinen sairaus, joka voi vaikuttaa suuresti yksilön fyysiseen hyvinvointiin ja elämänlaatuun. Niskakipu voi johtua monista eri tekijöistä, mutta sen taustalla ei ole selvää lääketieteellistä ongelmaa (kuten esimerkiksi välilevytyrä). Siksi sitä kutsutaan myös epäspesifiseksi niskakivuksi. Kivun uskotaan johtuvan nivelistä, nivelsiteistä tai lihaksista, jotka sijaitsevat niskan alueella, mutta se voi olla vuorovaikutuksessa asennon, toistuvien toimintojen tai psykososiaalisten ja käyttäytymiseen liittyvien tekijöiden kanssa. Hoitovaihtoehtoja on monia, mutta nykyisissä kliinisen hoitokäytännön ohjeissa suositellaan manuaalista terapiaa ja/tai kuivaneulontaa yhdistettynä lapaluun ja rintarangan alueen harjoituksiin, jos niskakipu aiheuttaa liikkuvuuspuutteita. Ei kuitenkaan tiedetä, onko hoito parempaa, sillä vain harvoissa tutkimuksissa verrattiin manuaalista hoitoa suoraan kuivaneulontaan. Sen vuoksi tässä tutkimuksessa verrattiin kuivaneulontaa ja liikuntaa manuaaliseen terapiaan ja liikuntaan niskakivun voimakkuuden ja rajoitusten parantamiseksi.
Menetelmät
Tähän tutkimukseen valittiin henkilöitä, joilla oli mekaanista niskakipua (tai epäspesifistä niskakipua) Indianassa sijaitsevan fysioterapiaklinikan käynneillä käyneiden henkilöiden otannasta. He kärsivät niskakivusta, joka oli ajoittaista tai jatkuvaa.
Tässä RCT-tutkimuksessa verrattiin kahta ryhmää. Ensimmäinen ryhmä sai manuaalista terapiaa ja liikuntaa, kun taas toinen ryhmä sai kuivaneulontaa ja liikuntaa. Molemmat ryhmät saivat 6 viikon aikana seitsemän 30 minuutin hoitoa, joista 15 minuuttia käytettiin joko manuaaliseen terapiaan tai kuivaneulontaan ja loput 15 minuuttia harjoitusten tekemiseen.
Manuaalista terapiaa ja liikuntaa satunnaistetusti saaneille henkilöille tehtiin kolme työntökäsittelyä, jotka kohdistettiin kaularangan ja rintarangan liitoskohtaan, rintarangan yläosaan ja rintarangan keskiosaan. Heille tehtiin myös kaularangan mobilisaatio kaikkein hypomobilisimmassa segmentissä sekä tämän hypomobilisimman kaularangan segmentin ylä- ja alapuolella olevissa segmenteissä. Nämä mobilisaatiot olivat keskitettyjä posterior-anterior-liukuja ja yksipuolisia posterior-anterior-liukuja.
Ryhmässä, joka satunnaistettiin saamaan kuivaneulontaa ja liikuntaa, osallistujat olivat makuuasennossa, kun lääkäri kohdistui kaularangan takaosan lihaksistoon. He tunnustelivat löytääkseen triggerpisteitä seuraavista viidestä lihaksesta, jotka ovat kiinnittyneet kaulan ja rintakehän selkärankaan:
- Rectus capitis posterior (suuri ja pieni)
- Splenius capitis ja Cervicis
- Kohdunkaulan multifidus
- Trapeziuksen yläosa
- Levator Scapulae
Kaikkia näitä lihaksia neulottiin riippumatta siitä, oliko niillä oireita tunnusteltaessa vai ei. Näin he saivat neulottua vähintään 10 ja enintään 20 pistokohtaa.
Molempien ryhmien suorittamat harjoitukset olivat:
- Selinmakuulla syvä niskan taivutus pään nosto
- Aktiivinen kaularangan liikelaajuus
- Istuma-asennossa oleva trapeziuksen yläosan venytys
- Keskimmäisen trapetsilihaksen vahvistaminen kyljellään
- Alhaalla olevan trapeziuksen vahvistaminen
Ensisijainen tulos oli ryhmien välinen ero niskan invaliditeetti-indeksissä. Enimmäispistemäärä 50 lasketaan prosenttiosuutena, ja korkeampi pistemäärä merkitsee suurempaa vammaisuutta. Kliinisesti vähäinen ero (MCID) epäspesifisen niskakivun osalta on 5,5 pistettä 50:stä eli 11 %. Tulokset arvioitiin lähtötilanteessa, 2 viikon kuluttua, kotiutuksen yhteydessä (7 hoitokerran jälkeen) ja 12 viikkoa kotiutuksen jälkeen.
Toissijaisia tuloksia olivat:
- Numeerinen kipuarviointiasteikko (NPRS) kivun arvioimiseksi,
- Potilaskohtainen toiminnallinen asteikko (PSFS), jolla mitataan potilaalle merkityksellistä toimintoa,
- FABQ-kyselylomake (Fear Avoidance Belief Questionnaire), jolla arvioidaan kivun pelkoa ja kaularangan liikkeiden välttämistä fyysisen toiminnan aikana;
- syvän kaulan taivutuslihaksen kestävyystesti (DNFET) syvän kaulan taivutuslihaksen voiman arvioimiseksi; ja
- Global Rating of Change (GROC), jolla arvioidaan itse koettua parannusta.
Tulokset
Yhteensä 78 osallistujaa rekrytoitiin, ja 40 osallistujaa satunnaistettiin saamaan manuaalista terapiaa ja liikuntaa ja 38 osallistujaa saamaan kuivaneulontaa ja liikuntaa. Ryhmät olivat samanlaisia tutkimuksen alussa.
Molempien ryhmien niskan invaliditeetti-indeksin pisteet olivat lähtötilanteessa vertailukelpoisia, noin 28 pistettä. Ensisijainen tulosanalyysi osoitti, että molemmat ryhmät paranivat. Silti manuaalisen hoidon ja liikunnan ryhmä paransi tilannetta enemmän, mikä johti siihen, että ryhmien välillä oli merkittävä ero manuaalisen hoidon ja liikunnan välillä 2 viikon kohdalla, kotiutuksen yhteydessä ja 3 kuukautta kotiutuksen jälkeen. Tämä ryhmien välinen ero ylitti niskan invaliditeetti-indeksin kliinisesti tärkeän 11 pisteen vähimmäiseron 3 kuukauden kohdalla.
Manuaalisen terapian ja harjoitusten ryhmän sisäiset parannukset ylittivät myös kliinisesti merkittävän 11 pisteen vähimmäiseron kaikissa ajankohdissa (2 viikkoa, kotiutus ja 3 kuukautta). Kuivaneulonta- ja liikuntaryhmässä ryhmän sisäiset parannukset ylittivät kliinisesti merkitsevän 11 pisteen vähimmäiseron vain kotiutuksen yhteydessä, mutta tämä ei pitänyt paikkaansa kolmen kuukauden arvioinnissa, koska pistemäärä kotiutuksen yhteydessä oli alhaisempi kuin kolmen kuukauden seurantapistemäärä.
Merkittäviä haittavaikutuksia ei raportoitu. Molemmissa ryhmissä raportoitiin vain muutamia vähäisiä haittatapahtumia, kuten tässä on kuvattu.
Kaikki toissijaisten tulosten analyysit tukivat manuaalisen terapian ja harjoitusten ryhmän parempia tuloksia, lukuun ottamatta kaulan syvän niskan taivutuksen kestävyystestiä, jossa molemmat ryhmät paranivat yhtä paljon. Tämä johtuu todennäköisesti siitä, että molemmat ryhmät osallistuivat samoihin harjoituksiin ja suorittivat myös erityisesti syvän niskan taivutuslihaksen vahvistusharjoituksen.
Mielenkiintoista oli, että manuaalista terapiaa saaneet osallistujat kävivät kotiutumisen jälkeenkin harvemmilla hoitojaksoilla kuin kuivaneulonta- ja liikuntaryhmän osallistujat. Tämä on tärkeää, koska manuaalista terapiaa kritisoidaan usein siitä, että se tekee potilaat riippuvaisiksi hoidosta. Tätä ei kuitenkaan tutkittu tässä yhteydessä, mutta se antaa tärkeän käsityksen tämän kritiikin torjumiseksi.
GROC-testin mukaan manuaalisen terapian ja liikunnan ryhmällä oli +6 pistettä, ja tämä oli lähellä maksimipistemäärää +7, mikä tarkoittaa, että tämä ryhmä arvioi vaivojensa olevan paljon paremmat kuin lähtötilanteessa.
Kysymyksiä ja ajatuksia
Manuaalisen terapian toimenpiteet olivat osittain ohjeellisia ja osittain käytännönläheisiä. Käytännönläheisessä tutkimusasetelmassa hoitava lääkäri voi valita, miten henkilöä hoidetaan kyseisen potilaan tutkimustulosten perusteella, kun taas määräävissä tutkimuksissa kliinikko voi soveltaa vain ennalta määriteltyä hoitotekniikkaa. Ensimmäinen muistuttaa enemmän kliinistä käytäntöä, koska se on suunnattu todettuihin erityisvaurioihin.
Manuaalisen terapian epäjohdonmukaisten ja huonojen tulosten uskotaan johtuvan tutkimuksissa käytetyistä ohjeellisista menetelmistä. (Short, 2023) Tämä voi olla tarpeen sisäisen validiteetin parantamiseksi ja lääketieteellisen tutkimusmallin noudattamiseksi, mutta jättää huomiotta kliinisen käytännön, jossa ei voida työskennellä standardoidulla yhden hoidon kaikille sopivalla lähestymistavalla. Kuten koulussa, olet luultavasti oppinut tekemään tutkimuksen ja käyttämään tuloksia hoitopolun määrittämiseen, jota mukautat uudelleen matkan varrella ilmenneiden valitusten muutosten perusteella. Miksi siis ylipäätään käyttäisit samaa tekniikkaa jokaisella klinikan epäspesifistä niskakivusta kärsivällä potilaalla? Ymmärrän siis, miksi tässä tutkimuksessa yhdistettiin molemmat lähestymistavat, toisaalta RCT-menetelmän soveltuvuuden vuoksi ja toisaalta siksi, että tässä tiukassa tutkimusasetelmassa pyrittiin todella muistuttamaan mahdollisimman paljon kliinistä käytäntöä.
Mielenkiintoista tässä tutkimuksessa oli se, että interventio oli jaettu kahtia: 15 minuuttia joko manuaalista terapiaa tai kuivaneulontaa ja 15 minuuttia liikuntaa. Usein tutkimuksissa havaitaan, että kun jotakin interventiota verrataan johonkin toiseen, interventiot vievät useimmiten suuren osan suunnitellusta ajasta. Tässä tapauksessa toimenpiteet kestivät yhtä kauan kuin harjoitukset, ja mielestäni tämä voi olla arvokasta, koska manuaalisen terapian ja kuivaneulonnan käyttöä kritisoidaan paljon toimenpiteiden passiivisen luonteen vuoksi. Tässä yhteydessä kirjoittajat korostavat, että harjoitusten tekeminen on yhtä tärkeää, ja tämä voi puolestaan olla tärkeää viestin välittämiseksi potilaalle.
Koska olen itse manuaaliterapeutti, minusta oli mielenkiintoista oppia lisää tässä tutkimuksessa käytetyistä menetelmistä. Ainoa asia, jota ihmettelin, oli se, miksi kuivaneulontaryhmässä oli vähintään 10 pistettä edellä luetelluissa viidessä lihaksessa riippumatta oireista. Ehkä joillakin osallistujilla ei ollut triggerpisteitä, joten he eivät tarvinneet kuivaneulontaa, mikä voi selittää, miksi kuivaneulontaryhmän tulokset olivat huonompia. Mahdollisesti osallistujilla oli tiettyjä liikuntaongelmia, jotka vastasivat hyvin passiiviseen nivelten mobilisaatioon, mutta siitä ei ole varmuutta, koska tämä ei ollut sisäänottokriteeri. Toisaalta satunnaistamisen ansiosta ryhmät olivat lähtötilanteessa tasavertaisia, mutta etukäteen ei arvioitu, mikä oli niskakivun pääasiallinen aiheuttaja, oliko se liikkuvuus- vai voimavaje, ja tämä voi olla rajoitus.
Puhu minulle nörttimäisesti
Tutkimus rekisteröitiin, eikä tutkimussuunnitelmasta poikettu. Tutkimus raportoitiin CONSORT-ohjeiden mukaisesti.
Hoitavat lääkärit saivat kolmen tunnin koulutuksen varmistaakseen, että he kohtelivat osallistujia standardoidulla tavalla. He olivat toimineet kliinikkoina keskimäärin 7,4 vuotta, ja heillä oli keskimäärin 5,6 vuoden kokemus kuivaneulonnasta. Tulosten arvioija oli sokkoutettu osallistujien ryhmäjaolle, ja häntä koulutettiin tiedonkeruuseen kolmen tunnin ajan. Heillä oli keskimäärin 11 vuoden kokemus.
Otoskoko laskettiin etukäteen ja todettiin, että vähintään 30 osallistujaa ryhmää kohti tarvitaan, jotta niskan invaliditeetti-indeksissä saavutettaisiin 11 prosenttiyksikön kliininen vähimmäisparannus. Manuaalista terapiaa ja liikuntaa saaneiden ryhmä oli parantunut enemmän niskan invaliditeetti-indeksissä kuin kuivaneulontaa ja liikuntaa saaneiden ryhmä kolmen kuukauden kuluttua, joten ryhmä oli parempi kuin kuivaneulontaa ja liikuntaa saaneiden ryhmä. Tämä ero manuaalisen terapian ryhmän hyväksi ylitti kliinisesti merkitsevän vähimmäiseron 3 kuukautta kotiutumisen jälkeen.
Vie viestit kotiin
Tässä tutkimuksessa verrattiin manuaalista terapiaa yhdistettynä harjoituksiin kuivaneulontaan yhdistettynä harjoituksiin epäspesifisen niskakivun hoidossa. Tuloksissa todettiin, että niskakipuun liittyvässä itse raportoidussa työkyvyttömyydessä oli ylivoimaisia vaikutuksia 2 viikon, kotiutumisen ja 3 kuukauden kohdalla. Nämä vaikutukset ylittivät minimaalisen merkitsevän eron kaikissa aikapisteissä. Manuaalinen hoito yhdistettynä liikuntaan oli lyhyellä ja keskipitkällä aikavälillä tehokkaampaa kuin kuivaneulonta ja liikunta.
Viite
Lisäviittaus
100% ILMAINEN PÄÄNSÄRKY KOTIHARJOITTELUOHJELMA
Lataa tämä ILMAINEN kotiharjoitteluohjelma päänsärystä kärsiville potilaillesi. Vain tulosta se ja anna se heille jotta he voivat tehdä näitä harjoituksia kotona
