Johdanto

Säteen murtumat ovat yleinen komplikaatio, joka liittyy ikääntyneiden kaatumisiin. Tapausten määrän ennustetaan kasvavan tulevina vuosina. Tällä hetkellä näyttöön perustuvia kuntoutustoimia ei ole vielä laadittu, mikä on hämmästyttävää, koska distaalisen säteen murtumien esiintyvyyden odotetaan kasvavan tulevina vuosina. Kun päädytään suljettuun repositioon, sitä seuraa yleensä kipsi-immobilisaatio, jota seuraa fysioterapia tai omatoiminen harjoittelu. Aiemmat tutkimukset distaalisen säteen murtuman kuntoutuksesta ovat tuottaneet vaihtelevia tuloksia, minkä vuoksi tarvitaan pitkäaikaisia vertailututkimuksia. Reid et al. vuonna 2020 havaitsivat, että mobilisaatio liikkeen avulla -periaatteen lisääminen harjoitteluun ja neuvontaan nopeutti supinaation liikkuvuuden palautumista. Tämä oli ristiriidassa Wakefieldin ja Wattin vuonna 2000 julkaisemien vanhempien tutkimusten tulosten kanssa, joissa kyseenalaistettiin fysioterapiahoidon tarve. Tämän vuoksi tässä RCT-tutkimuksessa haluttiin selvittää, mikä on paras menetelmä distaalisen säteen murtuman kuntoutukseen kipsauksen jälkeen vertailemalla, oliko ohjattu fysioterapia, joka koostui harjoitteista ja mobilisointitekniikoista, parempi kuin kotiharjoitteluohjelma, joka koostui omatoimisista harjoitteista.

Menetelmät

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, onko valvottu fysioterapia tehokkaampi vaihtoehto distaalisen säteen murtuman kuntoutuksessa kuin kotiharjoitteluohjelma, joka parantaa toimintakykyä ja lievittää kipua yli 60-vuotiailla potilailla.

Suunnittelu ja ympäristö: Tutkimus oli yksisokkoutettu, satunnaistettu ja kontrolloitu tutkimus, joka suoritettiin Santiagossa Chilessä sijaitsevassa San Borja Arriaranin kliinisessä sairaalassa. Tutkimukselle myönnettiin eettinen hyväksyntä, ja se rekisteröitiin prospektiivisesti.

Osallistujat: Tutkimukseen osallistui 74 yli 60-vuotiasta potilasta, joilla oli A3-nivelen ulkopuolinen monirakenteinen distaalisen säteen murtuma. Poissulkukriteereihin kuuluivat kaikki kirurgiset toimenpiteet distaalisen radiusmurtuman reponoimiseksi/kiinnittämiseksi, komplikaatiot valukappaleen poiston jälkeen (kuten CRPS) tai kognitiiviset häiriöt.

Toimenpiteet: Osallistujat jaettiin satunnaisesti kahteen ryhmään:

• Valvottu fysioterapiaryhmä: Osallistujat saivat kuusi viikkoa valvottuja harjoituksia, joihin sisältyi aktiivisia ranne- ja käsiharjoitteita, nivelten mobilisointia ja motoristen taitojen harjoittelua kahdesti viikossa.
• Kotiharjoitteluohjelma Ryhmä: Näille henkilöille annettiin ohjeet kotiharjoittelusta, jossa keskityttiin kivun lievittämiseen, passiivisiin harjoituksiin ja dynaamisiin lihasharjoituksiin 6 viikon ajan.

Valvottu fysioterapiaryhmä osallistui strukturoituun ohjelmaan kuuden viikon ajan kahdellatoista istunnolla kahdesti viikossa. Kukin istunto sisälsi useita osia, joilla pyrittiin parantamaan ranteen ja käden toimintaa, vähentämään kipua ja lisäämään yleistä liikkuvuutta.

1. Kunkin istunnon ensimmäisessä osassa tehtiin aktiivisia ranne- ja käsiharjoituksia 34 °C:n porealtaassa 15 minuutin ajan. Lämmin vesi auttoi lisäämään nivelten liikkuvuutta ja vähentämään jäykkyyttä, mikä valmisti nivelet ja lihakset myöhempiä toimenpiteitä varten.
2. Porealtaan harjoitusten jälkeen potilaille tehtiin nivelten mobilisointitekniikoita. Kahden ensimmäisen viikon aikana käytettiin Maitlandin tekniikkaa (aste II tai III). Tekniikkaan kuului yksi sykli sekunnissa minuutin ajan, ja sen tarkoituksena oli parantaa nivelten liikkuvuutta ja lievittää kipua. Loput neljä viikkoa käytettiin Kaltenbornin menetelmää, johon kuului jatkuva I-luokan liukumobilisaatio. Nämä mobilisaatiot suoritettiin anteroposteriorisesti ja posteroanteriorisesti siten, että distaalinen radius stabiloitiin neutraaliasentoon, jolloin nivelen eheys säilyi ja liikkuvuus parani.
3. Lisäksi jokaiseen istuntoon sisältyi käden toiminnan ja koordinaation parantamiseen räätälöityjä motorisia harjoituksia. Harjoitukset koostuivat kontrolloiduista otevoimaharjoituksista, joihin liittyi visuaalinen painebiosähkötys, käänteisen tikanheittoharjoitukset, joissa keskityttiin ensimmäisen interosseaalisen tilan tarkkuuteen, ja lapaluun sisäänvetoharjoitukset. Kivun ja lihasväsymyksen estämiseksi potilaat suorittivat nämä harjoitukset lyhytkestoisesti ja matalalla intensiteetillä toistamalla kutakin harjoitusta 8-10 kertaa, pitämällä kutakin tehtävää viisi sekuntia ja lepäämällä 10-30 sekuntia tehtävien välillä.

Kotiharjoitteluryhmä noudatti 6 viikon kuuria ja teki harjoituksia päivittäin kotona. Aluksi jokainen potilas tapasi fysioterapeutin, joka antoi yksityiskohtaiset ohjeet harjoituksista. Ohjelma oli jaettu kolmeen vaiheeseen, joista kukin kesti noin kaksi viikkoa.

1. Kahden ensimmäisen viikon aikana harjoituksissa asetettiin etusijalle kivun vähentäminen ja turvotuksen hallinta. Potilaat harrastivat hellävaraisia toimintoja, kuten sormien venyttely- ja levitysharjoituksia, otteen voimaharjoituksia, kyynärvarren venyttelyä sekä kyynärpään taivuttamista ja venyttelyä. He suorittivat myös käsivarren abduktiota/adduktiota ja ulkoista/sisäistä rotaatiota olkapään liikkuvuuden ylläpitämiseksi.
2. Kolmannella ja neljännellä viikolla keskityttiin varhaisiin aktiivisiin liikkeisiin ilman vastusta, jatkettiin aiemmin esiteltyjä sormien ja otteen voimaharjoitteita ja lisättiin kyynärvarren, kyynärpään ja käsivarren liikkeitä nivelten liikkuvuuden ja voiman parantamiseksi entisestään.
3. Kahden viimeisen viikon aikana tehtiin dynaamisia lihasharjoitteita kevyellä vastuksella, jotta ranteen ja käden voimaa ja toiminnallista käyttöä voitaisiin parantaa. Potilaat jatkoivat aiempien harjoitusten tekemistä ja lisäsivät vähitellen intensiteettiä.

Kukin kotiharjoitus kesti tunnin, ja potilaiden odotettiin tekevän harjoitukset päivittäin. Fysioterapeutit seurasivat noudattamista viikoittaisilla puhelinsoitoilla ja tarkistivat harjoitusten tiheyden ja annostuksen.

Tulosmittarit: Ensisijainen tulos oli ranteen ja käden toiminta, jota arvioitiin PRWE-mittarilla (Patient-Rated Wrist Evaluation). Pistemäärä 100 edustaa huonointa toiminnallista pistemäärää, kun taas pistemäärä 0 tarkoittaa, että toimintakykyä ei ole heikennetty. Pienin kliinisesti merkittävä ero (MCID) on 15 pistettä. Toissijaisiin tuloksiin kuuluivat kivun voimakkuus (VAS), puristusvoima ja ranteen aktiivinen liikelaajuus.

Tulokset

Valvotussa fysioterapiaryhmässä ranteen toimintakyky parani merkittävästi 6 viikon ja 1 vuoden kuluttua verrattuna kotiharjoitteluryhmään. Kahden vuoden kuluttua ero pieneni, mikä osoitti vain vähäistä parannusta valvotun fysioterapian hyväksi.

Toissijaiset tulokset:

• Kivun voimakkuus: Molemmat ryhmät raportoivat kivun vähentyneen, mutta valvotun fysioterapian ryhmässä kipu väheni huomattavasti enemmän 6 viikon ja 1 vuoden kuluttua. Kahden vuoden kuluttua ero oli minimaalinen.
• ROM: Valvotun fysioterapian ryhmässä ranteen fleksio ja ekstensio paranivat enemmän 6 viikon ja 1 vuoden kuluttua. Tämä vaikutus väheni 2 vuoden kuluessa.
• Otetusvoima: Valvotussa fysioterapiaryhmässä otteen voimakkuus parani merkittävästi koko 2 vuoden seurannan ajan.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Tämä tutkimus osoittaa, että ohjattu distaalisen säteen murtuman kuntoutus on tärkeää ranteen toiminnan parantamiseksi lyhyellä (6 viikkoa) ja keskipitkällä aikavälillä (1 vuosi). Kun tarkastellaan distaalisen säteen murtumien luonnollista kulkua, tutkimukset osoittavat, että liikelaajuus ja puristusvoima heikkenevät vuoden kuluttua murtumasta. Kuusitoista prosenttia ihmisistä raportoi kipua vielä vuoden kuluttua. Näin ollen voitte ymmärtää, miten tärkeää on parantaa toiminnallisia tuloksia ja vähentää kipua ensimmäisen vuoden aikana, kuten kävi ilmi valvottua fysioterapiaa seuranneessa interventioryhmässä.

Miksi interventioryhmää suosivat ryhmien väliset erot pienenivät kahden vuoden pitkäaikaisseurannassa? Ensisijaisen tuloksen osalta kotiharjoitteluohjelman ryhmään kuuluvat henkilöt ilmoittivat 45,9 pisteen pistemäärän 6 viikon kuluttua, kun taas interventioryhmä ilmoitti samanaikaisesti 27,3 pisteen pistemäärän. Tämä johti suureen ryhmien väliseen eroon, joka ylitti 15 pisteen MCID-arvon. Molempien ryhmien lähtötilanteen pistemääriä ei kuitenkaan mainittu. Emme siis voi sanoa, oliko ryhmien välillä valtava ero lähtötilanteessa ja että tämä johti tällaiseen ryhmien väliseen eroon. On myös mahdollista, että kotiharjoitteluryhmä ei parantunut lainkaan lähtötilanteesta 6 viikkoon, mikä johti ryhmien väliseen eroon. Siksi joitakin epäilyjä on edelleen olemassa. Koska asiakirjassa ei kuvattu lähtötilanteen pistemääriä, on selvitettävä, mitkä pistemäärät ryhmät aloittivat. On voinut olla mahdollista, että kontrolliryhmä aloitti tutkimuksen paljon huonommin kuin interventioryhmä, ja tämä epävarmuus olisi otettava huomioon.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tutkimus rekisteröitiin prospektiivisesti, ja toimenpiteet kuvattiin CONSORT-lausunnon mukaisesti. Kaksi ulkopuolista arvioijaa ja tilastotieteilijä olivat sokeita ryhmäjaon suhteen, mutta interventioita toteuttanut fysioterapeutti ja osallistujat eivät olleet sokeita. Toimenpiteet standardoitiin, jotta varmistettiin, että kaikki samaan ryhmään kuuluvat potilaat saivat saman hoidon.

Tämä tutkimus korostaa valvottujen fysioterapiaprotokollien tarpeellisuutta distaalisen radiusmurtuman saaneiden ikääntyneiden kuntoutuksen alkuvaiheessa. On tärkeää, että tutkimuksen tulokset koskevat ikääntyneitä aikuisia, jotka saavat ei-kirurgista hoitoa nivelen ulkopuolisen distaalisen radiusmurtuman vuoksi. Otoksen homogeenisuus, erityisesti kirurgisesti hoidettujen murtumien jättäminen pois, rajoittaa yleistettävyyttä kaikkiin potilaisiin, joilla on distaalinen radiusmurtuma.

Pitkäaikaisseurannassa kävi ilmi, että vaikka valvotusta fysioterapiasta on merkittävää hyötyä jo varhaisessa vaiheessa, hyödyt vähenevät ajan myötä. Pitkäaikainen parannus otteen voimakkuudessa viittaa siihen, että erityiset toiminnalliset hyödyt saattavat säilyä pidempään valvotun toimenpiteen avulla.

Tämä tutkimus tarjoaa arvokasta näyttöä kliinistä päätöksentekoa varten ja puoltaa varhaista valvottua fysioterapiaa ikääntyneiden aikuisten distaalisen säteen murtuman kuntoutuksessa.

Yksikään potilas ei keskeyttänyt tutkimusta, mikä saattaa osoittaa, että interventiot olivat toteutettavissa tutkimukseen osallistuneille potilaille.

Vie viestit kotiin

Konservatiivinen distaalisen radiusmurtuman kuntoutus kipsi-immobilisaation jälkeen suosii valvottua fysioterapiaa lyhyellä ja pitkällä aikavälillä. Kahden vuoden kuluttua interventioiden välinen ero hävisi, ja ainoastaan otteen lujuus oli edelleen merkittävästi parempi interventioryhmässä. Tämä tutkimus korostaa valvotun kuntoutuksen merkitystä optimaalisten lyhyen ja keskipitkän aikavälin toiminnallisten tulosten ja kivunlievityksen saavuttamiseksi iäkkäillä potilailla, joilla on distaalinen radiusmurtuma. Vaikka kotiharjoitteluohjelmista voi olla hyötyä, valvotut harjoitukset parantavat tilannetta varhaisvaiheessa. Oli kuitenkin epäselvää, mitkä olivat ensisijaisen lopputuloksen lähtötilanteen pisteet, ja tämä rajoitus olisi otettava huomioon.

Viite

Gutiérrez-Espinoza, H., Gutiérrez-Monclus, R., Román-Veas, J., Valenzuela-Fuenzalida, J., Hagert, E., & Araya-Quintanilla, F. (2024). Valvotun fysioterapian ja kotiharjoitteluohjelman tehokkuus potilailla, joilla on distaalinen radiusmurtuma: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, johon liittyy 2 vuoden seuranta. Fysioterapia. 2024