Johdanto

Lannerangan epävakauden uskotaan olevan merkittävä tekijä LBP-alaryhmissä (esiintyvyys vaihtelee 13-33 %), ja se jää usein huomiotta kliinisessä käytännössä. Instabiliteetti määritellään selkärangan stabilisaattoreiden heikentyneeksi kyvyksi säilyttää neutraali vyöhyke fysiologisten liikerajojen sisällä. Tähän asti kliinisen lannerangan epävakauden diagnosointi on useimmiten perustunut lääketieteelliseen kuvantamiseen, mikä on varsin merkillistä, koska kuvantamisessa oletetaan rakenteellinen epävakaus. Lääketieteellisen kuvantamisen löydökset eivät kuitenkaan aina vastaa patologiaa, joten tämä kultainen standardi voidaan kyseenalaistaa. Korostamme tätä artikkelia, koska siinä on pyritty merkittävästi tutkimaan, ei niinkään rakenteellista vaan pikemminkin kliinistä lannerangan epävakautta (CLI) useiden aiemmin kirjallisuudessa esitettyjen havaintojen ja testien perusteella.

Menetelmät

Poikkileikkaustutkimus, johon osallistui 200 40-60-vuotiasta henkilöä, joilla oli LBP kolmen kuukauden ajan. Potilaat luokiteltiin kahteen ryhmään: CLI-ryhmään ja ryhmään, jossa oli muita selkärangan patologioita.

Fysioterapeutti suoritti 4 testiryhmän kliinisen lannerangan epävakauden diagnosoimiseksi:

• Pelon merkki: Positiivinen testi oli tunne alaselän "romahtamisesta" ja äkillinen alaselkäkivun ilmaantuminen ADL-toimintojen aikana viimeisen viikon aikana.
• Epävakauspyynti vatsan sisäänvedon (ADIM) kanssa ja ilman sitä: Seisomasta mahdollisimman pitkälle eteenpäin kumartuminen ja paluu pystyasentoon. Testi oli positiivinen, kun potilaiden kyky palata pystyasentoon ilman ADIM:ää oli rajoittunut verrattuna ADIM:ään.
• Kivulias kiinnijäämisen merkki (ADIM) kanssa ja ilman sitä: Potilaat makasivat selinmakuulla tutkimuspenkillä, ja heitä pyydettiin nostamaan molemmat jalat mahdollisimman korkealle ja laskemaan ne hitaasti takaisin. Tätä testiä pidettiin positiivisena, jos äkillisen alkavan LBP:n vuoksi jalkoja oli mahdotonta laskea hitaasti ilman ADIM:ää, kun taas ADIM:n avulla molempia jalkoja pystyttiin laskemaan hitaasti.
• Prone Instability Test (PIT): Tutkija arvioi lannerangan segmentaalisen AP-liukuman jäykkyyden ja kipuprovokaation osalta potilaan ollessa makuulla ylävartalo selinmakuulla ja jalat tuettuna maahan. Jos kivulias segmentti löytyi, potilaiden oli suoristettava jalkansa supistaakseen selän ja lonkan lihaksistoa. Tämä testi oli positiivinen, kun kipu, joka aiheutui AP-liu'ulla jalkojen ollessa suoristettuina, pysyi poissa. Klikkaa tästä videon kuvaus.

Tätä klusteria testattiin sitten itse laadittua vertailustandardia vastaan, joka sisälsi 13 suositeltua anamneesin merkkiä ja 6 fyysisen tutkimuksen löydöstä, kuten aiemmissa tutkimuksissa on ehdotettu. Ortopedi-kirurgi arvioi, oliko näitä löydöksiä. Vertailustandardin katsottiin olevan positiivinen, kun anamneesi- ja fyysisessä tutkimuksessa oli havaittu 7 ja 3 merkkiä.

• Historian merkit: 1) raportoi tunteita ''periksi antamisesta'' tai selän ''antamisesta'', 2) itse manipuloi, 3) usein toistuvat oireet tai jaksot, 3) aiemmin esiintynyt kivulias kiinnittyminen tai lukkiutuminen selkärangan kiertyessä tai taivutettaessa, 4) kipu siirtymävaiheen toimintojen aikana, 5) kipu lisääntyy äkillisissä, vähäpätöisissä tai kevyissä liikkeissä, 6) vaikeus istua ilman tukea ja parempi selkänojan ollessa tuettuna, 7) pahenee pitkäkestoisissa asennoissa ja vähentynyt todennäköisyys ilmoittaa staattisesta asennosta, 8) tila pahenee asteittain, 9) pitkäaikainen, krooninen sairaushistoria, 10) tilapäinen helpotus selkätuen tai korsetin avulla, 11) raportoi usein esiintyviä lihaskouristuksia, 12) pelko ja vähentynyt halukkuus liikkua ja 13) raportoi aiemmasta selkävammasta tai -vammasta.
• Fyysisten tutkimusten tulokset: 1) käsikävelyn merkki reiden ylöspäin palatakseni pystyasentoon, 2) lumbopelvisen rytmin kääntäminen, 3) posteriorinen leikkaustesti, 4) passiiviset nikamien väliset liiketestit, 5) aktiivinen suoran jalan nostotesti ja 6) Beightonin asteikko.

Tulokset

Kokonaisuudessaan tarkin testiryhmä oli 3/4 positiivisista testeistä koostuva ryhmä, jolla oli korkein LR+ (5,8) ja toiseksi korkein spesifisyys (91,7 %) mutta toiseksi alhaisin sensitiivisyys (47,8 %) ja LR- (0,6). Neljästä kliinisestä testistä kahden testin klusteri osoitti toiseksi suurinta herkkyyttä (89,1 %), LR+ (2,4) ja LR- (0,2).

Puhu minulle nörttimäisesti

Vaikka kirjoittajat ovatkin ponnistelleet huomattavasti CLI:n diagnoosin tutkimiseksi, tässä tutkimuksessa on useita puutteita. Ensinnäkin osallistujat rekrytoitiin sairaalan ortopediselta osastolta, mikä voi aiheuttaa sen, että tutkimukseen osallistui potilaita, joilla oli vaikeampi LBP, mikä rajoittaa yleistettävyyttä. Tutkimuksessa käytettiin ns. mukavuusotantaan perustuvaa otantamenetelmää, jossa potilaat rekrytoitiin ryhmästä, joka oli helposti saatavilla tai erittäin kiinnostunut osallistumaan tutkimukseen. Näin ollen otos ei välttämättä kuvasta täysin kaikkia LBP-potilaita. Lisäksi tutkimuksesta jätettiin pois potilaat, jotka eivät pystyneet aktiivisesti liikuttamaan lannerankaa voimakkaan kivun tai lihaskouristusten vuoksi, mikä voi mielestämme olla merkki CLI:stä. Ei myöskään ilmoitettu, määritettiinkö vaadittu otoskoko etukäteen vai jälkikäteen, eikä vuokaaviosta käynyt ilmi, kuinka monta potilasta yhteensä arvioitiin kelpoisuuden kannalta.

Niin sanottuun "kultaiseen standardiin" perustuvaan vertailutestiin liittyy muita ongelmia. Koska se koostuu useista epätäydellisistä testeistä, emme voi varmistua siitä, että vertailutesti on todellinen kultainen standardi, mikä saattaa aiheuttaa epätäydellisen vertailustandardin harhaa, joten ehdotetun klusterin diagnostisen tarkkuuden tulkinnassa on syytä olla varovainen. Tämä yhdistetty vertailustandardi oli kuitenkin hyvä vaihtoehto, koska sen avulla vältettiin CLI:n diagnosointi lääketieteellisessä kuvantamisessa arvioitujen rakenteellisten löydösten perusteella. Ortopedi arvioi, oliko tulos positiivinen tai negatiivinen vertailustandardin osalta. Tämä voi olla ongelma, koska ortopediset kirurgit saattavat tarkastella LBP:tä eri tavalla kuin fysioterapeutit. Lisäksi on epävarmaa, onko valinta, jonka mukaan 7 anamnestista löydöstä ja 3 fyysisen tutkimuksen löydöstä on oltava olemassa, jotta vertailustandardi olisi positiivinen, tehty mielivaltaisesti vai perustuuko se kirjallisuudesta saatuun näyttöön. Viimeisenä mutta ei vähäisimpänä on sisällyttämisharhan vaara, koska osa indeksitesteistä on osa vertailutestiä.

Vie viestit kotiin

• Kliinisen lannerangan epävakauden diagnosoinnissa todettiin hyödylliseksi vähintään 3 positiivisen kliinisen testin 4:stä testistä, mutta todellisen kliinisen kultaisen standardin puuttuessa tähän johtopäätökseen on suhtauduttava varauksella.
• Jos anamneesi otetaan perusteellisesti, ehdotettu klusteri voi auttaa arvioimaan tarkemmin kliinisen lannerangan epävakauden mahdollisuutta.

Viite

Areeudomwong P, Jirarattanaphochai K, et al. Testiryhmän kliininen hyöty kliinisen lannerangan epävakauden diagnostisena tukivälineenä. Musculoskelet Sci Pract. 2020 Dec;50:102224. doi: 10.1016/j.msksp.2020.102224.