Johdanto

Nielemisvaikeuksia tai nielemisvaikeuksia voi esiintyä monissa erilaisissa neurologisissa sairauksissa (kuten ALS ja Parkinsonin tauti), joihin törmää usein fysioterapian harjoittelussa. Useimmiten näitä nielemisongelmia hoitaa joku puheterapiaan erikoistunut henkilö, mutta koska nämä potilaat käyvät myös fysioterapian vastaanotolla niihin liittyvien liitännäissairauksien vuoksi, olisi mielenkiintoista tietää, voisiko ammatistamme olla hyötyä nielemisen kuntoutuksen tukemisessa. Tämän artikkelin tarkoituksena oli tutkia kraniocervikaalisten fleksioharjoitusten vaikutusta suprahyoidalihasten aktivoitumiseen nielemisen aikana.

Menetelmät

Tähän satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen osallistui 80 tervettä 17-29-vuotiasta henkilöä. He saivat alle 3 pistettä Eating Assessment Tool 10 -mittarista, joka on itse annosteltava, oirekohtainen nielemishäiriön arviointiväline. Yli 3 pisteen pistemäärä viittaa nielemistoiminnan häiriöön. Alle 3 pistettä vahvisti, että näiden osallistujien nielemistoiminta oli normaalia.

Interventio koostui 4 viikon mittaisesta kallon ja kaulan taivutusharjoittelusta. Tätä harjoittelua tehtiin 5 päivänä viikossa 20-30 minuutin ajan. Kontrolliryhmä ei saanut mitään toimenpiteitä. Harjoittelussa osallistujaa vaadittiin nyökkäämään, jotta hän pystyisi tekemään yläkaularangan fleksioliikkeen ja pitämään sen 10 sekunnin ajan. Tämä toistettiin 10 kertaa 3-5 sekunnin tauon ollessa jokaisen toiston välissä. Jos osallistuja pystyi pitämään supistuksen oikein 10 10 sekunnin toistoa, siirryttiin seuraavalle tasolle. Stabilisaattorin painetta nostettiin asteittain 20-30 mmHg:n välillä 2 mmHg:n välein. Näin ollen voidaan edetä 20 mmHg:stä 22 mmHg:iin, 24 mmHg:iin, ... jne., kunnes saavutetaan 30 mmHg:n taso.

Tulosmittareihin kuuluivat:

• Craniocervical Flexion -testi (CCFT): CCFT suoritetaan syvien kaularangan lihasten (M. longus capitis ja M. longus colli) hallinnan ja kestävyyden arvioimiseksi. Paineanturi (Stabiliser) asetettiin osallistujan kaulan alle korvalehden ja leuan väliin, kun osallistuja oli selinmakuulla. Paineanturi asetettiin paikalleen ja puhallettiin 20 mmHg:n alkupaineeseen. Osallistujaa pyydettiin suorittamaan nyökkäysliike, ja tutkija kontrolloi liikettä varmistaakseen oikean suorituksen ilman pinnallisten lihasten aktivoitumista.
• Traguksen ja seinämän välinen etäisyys: Tällä testillä mitataan, missä määrin osallistujalla on eteenpäin suuntautunut pään asento. Koehenkilö asetetaan selkä, lapaluut ja pakarat seinää vasten siten, että kantapäät ovat 10 senttimetrin päässä seinästä. Tästä asennosta leuka vedetään mahdollisimman paljon sisään. Traguksen ja seinämän välinen etäisyys mitataan.
• Kaularangan liikelaajuus mitattiin goniometrillä fleksiossa, ekstensiossa, lateraalifleksiossa ja rotaatiossa.
• Kaularangan lihasvoimaa arvioitiin Kendallin manuaalisen lihasvoiman arvioinnin avulla. Vahvuus arvioitiin asteikolla 0-5 käyttäen Kendallin menetelmää, joka on verrattavissa Medical Research Counsilin (MRC) menetelmään.

• Suprahyoidalihasten aktivointi (M. Digastricus, M. Mylohyoideus, M. Stylohyoideus, M. Geniohyoideus) arvioitiin pinta-EMG:llä.
  • Näiden lihasten maksimaalista tahdonalaista isometristä supistumista (MVIC) arvioitiin pyytämällä osallistujia avaamaan leukansa mahdollisimman voimakkaasti arvioijan asettamaa vakiovastusta vastaan 6 sekunnin ajan.
  • Seuraavaksi arvioitiin suprahyoidalihasten aktivoitumista nielemistehtävän aikana. Osallistujia pyydettiin nielemään 10 ml vettä yhdellä nielaisulla, kuten usein tehdään nielemishäiriöiden seulonnassa. EMG-signaalit tallennettiin tämän tehtävän aikana.

CCFT:stä laskettiin aktivointipisteet ja suorituskykyindeksi. Aktivointipistemäärä on oikein suoritettujen 10 sekunnin toistojen määrä. Suorituskykyindeksi lasketaan kertomalla paineen nousu oikein suoritettujen toistojen määrällä. Esimerkiksi kun osallistuja saavuttaa 24 mmHg:n tason ja pystyy pitämään sen oikein 10 sekunnin ajan 6 kertaa, suorituskykyindeksi on 4 × 6 = 24. Kun 30 mmHg:n painetaso saavutetaan 10 oikean 10-sekunnin toiston aikana, suorituskykyindeksi saavuttaa maksimiarvonsa 10×10=100.

Tulokset

Katsotaanpa tuloksia, voivatko kraniokaulan fleksioharjoitukset parantaa nielemistoimintaa? Tutkimukseen osallistui 80 tervettä henkilöä. Interventio- ja kontrolliryhmien osallistujat olivat lähtötilanteessa tasavertaisia.

Aktivointipisteet tutkimuksen alussa olivat 2,15 kontrolliryhmässä ja 2,54 interventioryhmässä. Ryhmien välinen ero aktivointipisteissä oli 3,41 neljän viikon jälkeen.

Lasketun suorituskykyindeksin tarkastelu osoitti, että ryhmien välinen ero suosi interventioryhmää, sillä se kasvoi 23,7 (95 % CI 18,93-28,47) lähtötilanteesta neljänteen viikkoon.

Pään asento eteenpäin väheni molemmissa ryhmissä, ja ryhmien välinen ero oli -0,89 (95 % CI -1,11 - -0,66).

Ryhmien välillä ei havaittu eroja niskan liikelaajuudessa, lukuun ottamatta vasenta kiertoa. Interventioryhmässä lihasvoima oli merkittävästi suurempi ojentajien osalta.

EMG-analyysien perusteella tutkimus osoitti, että suprahyoideuksen lihasten huippuamplitudi pieneni -8,54 (95 % CI -15,17 -1,91). Keskimääräinen suprahyoideaalinen amplitudi pieneni -6,09 (95 % CI -10,01-2,17), ja molemmat tulokset suosivat interventioryhmää.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Milloin kraniokaulan fleksioliikettä ei suoriteta oikein? Kirjoittajat kuvasivat sen selkeästi artikkelissaan. Kirjoittajat arvioivat testin suoritetun väärin, kun:

• Paine nousee aluksi yli 2 mmHg.
• Liike suoritetaan liian nopeasti
• Pinnalliset lihakset supistuvat
• Paine ei palaudu lähtöpisteeseen, kun osallistuja rentoutuu.
• Lordoosikulma on kadonnut tai henkilö nostaa päätään.

Voit kontrolloida näitä virheellisiä tapoja, kun annat potilaillesi kraniokaulan taivutusharjoituksia.

Tutkimuksessa havaittiin merkittäviä eroja interventioryhmän hyväksi parannuksissa kraniokaulan fleksioharjoitusten suorittamisessa (aktivointi- ja suorituspisteet), traguksen ja seinämän välisessä etäisyydessä, vasemman kiertymisessä ja ojentajien lihasvoimassa. EMG-analyysi osoitti, että nielemistehtävän aikana tarvittiin vähemmän suprahyoideuksen lihasten aktivointia. Näyttää siltä, että kraniokaulan fleksioharjoitukset parantavat nielemistoimintaa.

Kaularangan liikelaajuudessa ei havaittu parannuksia lukuun ottamatta vasenta kiertoa, mutta koska tämä oli ainoa tulos, joka parani, kyseessä oli mahdollisesti tyypin I virhe.

Interventioryhmässä havaittiin pientä parannusta eteenpäin suuntautuvassa pään asennossa. Tietojemme mukaan kliinisesti tärkeää vähimmäiseroa (MCID) traguksen ja seinämän väliselle mittaukselle ei ole määritetty terveiden väestöjen osalta. Suurin osa tutkimuksista keskittyy selkärankareumaa sairastaviin henkilöihin, ja tässä otoksessa 1-2 senttimetrin parannusta pidetään yleensä MCID-arvona.

Kaularangan ojentajien voiman havaittiin lisääntyneen, mutta koska tätä ei ollut arvioitu dynamometrisesti, tulkinta on hieman epävarma. Ylemmän kaularangan fleksion ja alemman kaularangan ekstensioiden välinen suhde on kuitenkin vakiintunut. Se, että ihmiset oppivat käyttämään ylemmän kaularangan syviä kaularangan fleksoreita, on voinut johtaa siihen, että alemman kaularangan ojentajia käytetään tehokkaammin, mikä edistää pidennystä. Toisaalta kyseessä voi olla havainto, joka osoittaa, että ihmiset eivät aina todella suorittaneet syvää kaulan yläosan taivutusta hyvin, vaan sen sijaan he suorittivat kaulan ojennusta ja paransivat näin ollen myös kaulan ojentajien voimaa. Ei mainittu, oliko interventio valvottu, joten se saattoi johtua siitä, että syvän kaularangan fleksioharjoitus suoritettiin väärin.

Suprahyoideaalisten lihasten aktivoitumisen väheneminen tarkoittaa, että saman nielemistehtävän suorittamiseen tarvitaan vähemmän motorisia yksiköitä. Tämä on tärkeä havainto ihmisille, joilla on neurologisia häiriöitä.

Puhu minulle nörttimäisesti

Kontrolliryhmä ei saanut mitään toimenpiteitä. Tunsivatko he tutkimuksen tarkoituksen ja menettelyt ennen satunnaistamista? Jos he tietäisivät, he eivät ehkä odottaisi hyötyvänsä, kun heidät satunnaistettaisiin ryhmään, joka ei tee mitään. Tässä tapauksessa olisi loogista, että interventioryhmä odottaisi kraniokaulan fleksioharjoitusten parantavan nielemistoimintaa.

Artikkelissa ei mainittu, oliko interventio valvottu vai suoritettiinko se kotona. Näin ollen emme voi varmuudella todeta, että tutkijat suorittivat harjoitukset oikein tai että ne olivat korjattuja.

Objektiivisia lujuusmittauksia ei tehty, mikä saattaa vääristää tuloksia. Sama tutkija suoritti hoidot ja arvioinnit, joten arvioijaa ei sidottu, mikä saattoi myös aiheuttaa harhaa tuloksiin. Satunnaistamismenettelystä ei anneta juuri lainkaan yksityiskohtia.

Vie viestit kotiin

Nielemistä helpottavien suprahyoideaalisten lihasten tehokkuutta voidaan lisätä harjoittamalla syvää kaularangan fleksiota. Tämä toimenpide voi auttaa henkilöitä, joilla on nielemisvaikeuksia, kuten neurologisten häiriöiden yhteydessä usein esiintyviä häiriöitä. Syvien kaulanseudun fleksorilihasten suorituskyky lisääntyi, mikä heijastaa ylemmän kaularangan parempaa stabilointia nielemistehtävän aikana, mikä vähentää suprahyoideaalisten lihasten tarvitsemaa aktivointia. Aikaisemmat tutkimukset osoittivat myös, että nieleminen leuka alaspäin on tehokkaampaa ja vähentää aspiraatioriskiä. Näin ollen kraniokaulan fleksioharjoitukset parantavat nielemistoimintaa tässä terveessä väestössä.

Viite

Toksal Uçar A, Yalçın AI, Cetin H, Bostan G, Bilgin S. Kraniocervical flexors -kestävyysharjoittelun vaikutus suprahyoidalihasten aktivoitumiseen terveillä aikuisilla: Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. J Oral Rehabil. 2024 Apr 25. doi: 10.1111/joor.13703. Epub ahead of print. PMID: 38661347.