Nivelrikon konservatiivinen hoito: Täyden potentiaalin vapauttaminen

Johdanto

Vaikka koulutuksen ja liikuntaterapian hyödyt tunnetaan ja niitä tuetaan kliinisissä hoitosuosituksissa, monet polven tai lonkan nivelrikkoa sairastavat ihmiset päätyvät leikkaukseen ennen kuin he ovat kokeilleet suositeltuja konservatiivisia hoitovaihtoehtoja. Nivelen tekonivelleikkausta suositellaan vasta sitten, kun ensimmäisen linjan hoidot, kuten koulutus, liikunta ja painonhallinta, eivät ole muuttuneet riittävästi. Svegen ym. (2015) sekä Skou ym. (2015) ja (2018) ovat osoittaneet, että osallistuminen ohjeiden suosittelemiin ja oikein annosteltuihin liikuntaohjelmiin voi viivästyttää tai välttää tekonivelleikkauksen. Tähän mennessä tutkimuksissa on arvioitu vain sitä, mitkä potilastekijät ja perusominaisuudet ovat yhteydessä tekonivelleikkaukseen etenemiseen. Nyt tarkasteltavana olevassa tutkimuksessa on uraauurtavaa arvioida, miten muutokset potilaan raportoimissa tuloksissa tai toiminnallisissa tuloksissa liikuntaterapian jälkeen voivat vaikuttaa tekonivelleikkaukseen siirtymiseen. Tämänhetkinen kysymys kuuluu: voiko nivelrikon konservatiivinen hoito auttaa välttämään tekonivelleikkauksen?

Menetelmät

Tässä kohorttitutkimuksessa tutkittiin nivelrikon konservatiivisen hoidon kykyä ja tekonivelleikkauksen riskiä, ja siinä käytettiin tietoja Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D) -rekisteristä. Saadut tiedot yhdistettiin muihin kansallisiin terveysrekistereihin, kuten kansalliseen potilasrekisteriin, joka sisältää tietoja diagnooseista, ja kansalliseen lääkemääräysrekisteriin, joka sisältää tietoja määrätyistä lääkkeistä.

nivelrikon konservatiivinen hoito — From: Ackerman et al., Arthr Care Res. (2024)

Koska tämä tutkimus on kohorttitutkimus, siinä ei käytetty hoitoa kuten satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa. Kohorttitutkimuksessa pyritään seuraamaan tiettyä ihmisjoukkoa ajan kuluessa. Tässä tapauksessa kirjoittajat käyttivät GLA:D-rekisterin potilastietoja. GLA:D-rekisteri on laajalti käytössä oleva nivelrikon konservatiivinen hoito-ohjelma. Se on suunniteltu minimaaliseksi interventioksi, joka tarjoaa 2 koulutustilaisuutta ja 12 ohjattua tai kotiharjoittelutilaisuutta, jotka on suunniteltu erityisesti polven tai lonkan nivelrikkoa varten ja mukautettu kullekin yksilölle. Tanskassa ihmiset voivat itse hakeutua tähän ohjelmaan tai yleislääkäri tai erikoislääkäri voi lähettää heidät tähän ohjelmaan. Hoitavat fysioterapeutit on koulutettu toteuttamaan tätä GLA:D-protokollaa.

GLA:D-ohjelmaan osallistumisen kriteerinä on nivelrikon kliininen diagnoosi. Kliininen diagnoosi perustuu seuraaviin kriteereihin:

Ikä 45 vuotta tai vanhempi
Liikkumiseen liittyvä nivelkipu
Ei aamujäykkyyttä tai aamujäykkyyttä, joka kestää alle 30 minuuttia.

Kun osallistujat otettiin mukaan GLA:D-ohjelmaan, joka tarjoaa nivelrikon konservatiivista hoitoa, heidät tutkittiin ja heidän kliiniset ominaisuutensa kerättiin. Näihin kuuluivat

Painoindeksi
Keskimääräinen kivun voimakkuus viimeisen kuukauden aikana kerättiin visuaalisella analogisella asteikolla.
Niveliin liittyvää elämänlaatua arvioitiin käyttämällä lonkkavamman ja nivelrikon tulosmittaria (HOOS) ja polvivamman ja nivelrikon tulosmittaria (KOOS). Pistemäärät vaihtelevat välillä 0-100, ja korkeampi pistemäärä merkitsee parempaa niveliin liittyvää elämänlaatua.
Itsetehokkuutta arvioitiin ASES-asteikolla (Arthritis Self-Efficacy Scale), ja ASES-asteikolla arvioitiin myös muita oireita. Pisteet vaihtelevat 0:sta "erittäin epävarma" ja 100:aan "erittäin varma".
Kysymyksellä "Pelkäätkö, että liikunta ja urheilu vahingoittavat niveliäsi?" tiedusteltiin liikkumisen pelkoa.
Osana toiminnallista tutkimusta osallistujat suorittivat 30 sekunnin ajoitetun tuolilla seisomisen testin ja 40 metrin nopean kävelyn testin.

GLA:D-tutkimuksen osallistujia seurattiin ajan mittaan. Ensisijainen tulos oli lonkan tai polven primaaristen tekonivelleikkausten osuus kahden vuoden kuluessa ohjelman jälkeen. Lonkan ja polven primaaristen tekonivelleikkausten määrä havainnollistettiin Kaplan-Meierin eloonjäämiskäyrän avulla.

Ennustemuuttujiin kuuluivat kivun voimakkuuden muutokset kolmen kuukauden ohjelman aikana, KOOS- ja HOOS-kyselylomakkeista johdettu elämänlaatu, ASES-kyselylomakkeesta johdettu itsetehokkuus, toiminnallisten testien tulokset ja liikkumisen pelko lähtötilanteesta kolmeen kuukauteen. Lonkan ja polven kivun voimakkuusasteikot vaihdettiin, jotta tuloksia voitaisiin tulkita johdonmukaisemmin. Lonkan ja polven kivun voimakkuuden osalta positiivinen muutos merkitsi parempaa lopputulosta.

Tuloksia tulkittiin käyttämällä riskisuhteita jokaiselle 10 yksikön muutokselle ennustemuuttujassa asteikolla 0-100.

Tulokset

Tutkimukseen sisällytettiin laaja aineisto. Lonkkakohorttiin kuului 2304 potilasta ja polvikohorttiin 7035 potilasta. Lähtötilanteessa he ilmoittivat kohtalaisesta kivusta ja elämänlaadun heikkenemisestä sekä kohtalaisesta itsetehokkuudesta. Kohorttien perusominaisuudet olivat samanlaiset.

Nivelrikon konservatiivisen hoidon 12 istunnon ja kahden koulutustilaisuuden jälkeen tutkittavia seurattiin kahden vuoden ajan. Kahden vuoden tutkimusjakson aikana 10 prosenttia polven kohortista ja 30 prosenttia lonkan kohortista päätyi primaariseen tekonivelleikkaukseen. Ne, jotka joutuivat tekonivelleikkaukseen, leikattiin keskimäärin noin vuoden kuluttua GLA:D-harjoitusohjelman lopettamisesta.

Lonkan tekonivelleikkaukseen siirtymisen ominaisuudet

Lonkan tekonivelleikkaukseen siirtyneet potilaat olivat 2 vuotta vanhempia, heillä oli enemmän kipua ja niveliin liittyvää elämänlaatua sekä heikompi itsetehokkuus lähtötilanteessa ja nivelrikon konservatiivisen hoidon ohjelmaan osallistumisen jälkeen. Tutkimuksessa kävi ilmi, että kipu ja lonkkaan liittyvä elämänlaatu paranivat vähemmän kuin potilailla, jotka eivät päätyneet lonkan tekonivelleikkaukseen. Lisäksi heidän itsetehokkuuspisteensä heikkenivät, kun taas niiden henkilöiden itsetehokkuus, jotka eivät edenneet leikkaukseen, parani. Lonkan tekonivelleikkaukseen etenevien ja niiden, jotka eivät edenneet leikkaukseen, osallistuminen valvottuihin istuntoihin oli samanlaista.

Eteneminen polven tekonivelleikkaukseen

Niillä osallistujilla, joille tehtiin polven tekonivelleikkaus, oli samanlaiset ominaisuudet. He olivat myös keskimäärin 2 vuotta vanhempia. Heidän kipupisteensä, itsetuntemuksensa ja elämänlaatunsa olivat lähtötilanteessa huomattavasti huonommat kuin niillä, jotka eivät päätyneet tekonivelleikkaukseen, ja tämä ero säilyi myös seurannassa. Samoin kuin lonkkakohortissa, myös polven tekonivelleikkaukseen siirtyneillä osallistujilla kipu ja polveen liittyvä elämänlaatu paranivat vähemmän, ja heidän itsetehokkuuspisteensä heikkenivät pikemminkin kuin paranivat.

Lonkan tekonivelleikkaukseen etenemiseen liittyvät tekijät

Analyysit oikaistiin sekoittavista muuttujista, ja ainoastaan niveliin liittyvän elämänlaadun ja itsetehokkuuden paraneminen oli yhteydessä lonkkaleikkauksen vaaraan.

HOOS-elämänlaatukyselylomakkeen 10 pisteen parannus oli yhteydessä 26 prosentin vähennykseen lonkan tekonivelleikkaukseen siirtymisen riskissä 2 vuotta nivelrikon konservatiivisen hoidon ohjelman jälkeen.
ASES-itsetehokkuuden parantuminen 10 pisteellä vähensi lonkan tekonivelleikkauksen riskiä 10 prosenttia.

Polven tekonivelleikkaukseen etenemiseen liittyvät tekijät

Polvikivun voimakkuuden paraneminen 10 pisteellä johti 19 prosentin vähenemiseen ensimmäisten 200 päivän aikana nivelrikon konservatiivisen hoidon lopettamisen jälkeen ja 10 prosentin vähenemiseen jäljellä olevan seurantajakson aikana.
Toiminnalliset parannukset 40 metrin kävelynopeudessa ja tuoliin nousujen määrässä olivat yhteydessä polven tekonivelleikkauksen vaaran vähenemiseen ensimmäisten 200 päivän aikana konservatiivisen ohjelman päättymisen jälkeen.

Lonkan tekonivelleikkaukseen siirtyminen, kun kliinisesti merkitykselliset parannukset on saavutettu.

Kliinisesti merkityksellinen 15 pisteen parannus HOOS-elämänlaadussa on yhteydessä 36 prosenttia pienempään lonkkaleikkauksen riskiin.
Kliinisesti merkityksellinen kivun voimakkuuden väheneminen ei ollut tilastollisesti merkitsevästi yhteydessä lonkan tekonivelleikkaukseen siirtymiseen.
Kliinisesti merkityksellinen 10 pisteen parannus itsetehokkuudessa on yhteydessä 10 % pienempään lonkan tekonivelleikkauksen riskiin.

Siirtyminen polven tekonivelleikkaukseen, kun kliinisesti merkitykselliset parannukset on saavutettu.

Kliinisesti merkityksellinen 15 pisteen parannus kivun voimakkuudessa vähentää polven tekonivelleikkaukseen etenemisen vaaraa 27 prosentilla ensimmäisten 200 päivän aikana ja 14 prosentilla polven tekonivelleikkaukseen etenemisen vaaraa 200 päivän jälkeen.
Kliinisesti merkitykselliset 15 pisteen parannukset KOOS-elämänlaatuasteikossa ovat yhteydessä 41 % pienempään riskisuhteeseen, että polven totaaliproteesiin joudutaan siirtymään ensimmäisten 200 päivän aikana, ja 30 % pienempään riskisuhteeseen seuraavalla jaksolla.
Kliinisesti merkityksellinen 10 pisteen parannus itsetuntemuksessa on yhteydessä 11 prosentin vähennykseen polven tekonivelleikkauksen riskissä.
Kun kliinisesti merkityksellinen 2,1 toiston lisäys tuolilla seisomisen testissä saavutetaan, polven tekonivelleikkauksen riski vähenee 10 % ensimmäisten 200 päivän aikana. Sivuhuomautus, vähintään 3 toistoa olisi suoritettava, koska emme tietenkään voi tehdä 2,1 toistoa.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Usein tällaiset tutkimukset tehdään odotuslistalla olevilla potilailla. Silloin ongelmaksi muodostuu se, että näillä ihmisillä ei useinkaan ole mitään tai heillä on huonoja odotuksia liikuntaterapiasta, mikä heikentää heidän motivaatiotaan. He olettavat alusta alkaen, että leikkaus on ainoa ratkaisu heidän vaivojensa korjaamiseksi. Päinvastoin, tässä tutkimuksessa vain 2 prosenttia molemmista kohorteista joutui odotuslistalle lonkan tai polven tekonivelleikkaukseen.

Tutkimuksen vahvuutena oli myös se, että harjoittelukertoihin osallistuttiin runsaasti, sillä yli 80 prosenttia lonkka- ja polvihoitoa saaneista kävi vähintään 10 harjoituskerralla 12:sta harjoituskerrasta.

Analyysi osoitti, että 10 % ja 30 % ihmisistä eteni polven ja lonkan tekonivelleikkaukseen nivelrikon konservatiivisen hoidon jälkeen riippumatta siitä, osallistuivatko he harjoitusohjelmaan.

Kun 10 %:n ja 30 %:n tulokset heikkenevät, se tarkoittaa, että myös 90 % ja 70 % osallistujista ei edennyt tekonivelleikkaukseen ja sai siten hyvät tulokset. Koska analyysi osoitti, että potilaiden taudin eteneminen oli riippumaton siitä, olivatko he noudattaneet harjoitusohjelmaa, vaikuttaa todennäköiseltä, että jotkut ihmiset hyötyvät harjoitushoidosta (niin sanotut vastaajaoireet) ja toiset eivät (ei-vastaajaoireet). Tässä tutkimuksessa esitetyt ominaisuudet voivat auttaa määrittämään, ketkä voivat hyötyä fysioterapiaohjelmasta ja ketkä kannattaa lähettää heti kirurgin lausunnolle. Tämän tutkimuksen tietoja voidaan näin ollen käyttää apuna hoitoprosessien osittamisessa ja niiden räätälöinnissä yksilöllisesti.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tämä tutkimus tarjoaa näyttöä nivelrikon konservatiivisen hoidon tukemiseksi GLA:D-tutkimuksessa toteutetun harjoitusohjelman avulla. Tässä tutkimuksessa ei vertailtu hoidon tehokkuutta, koska kyseessä ei ollut satunnaistettu tutkimus. Sen sijaan seuraamalla kohorttia ihmisiä, joilla oli sama ominaisuus (kliininen lonkan tai polven nivelrikkodiagnoosi), ajan myötä ja arvioimalla heidän etenemistään nivelen tekonivelleikkaukseen kaksi vuotta harjoitusohjelmaan osallistumisen jälkeen, kirjoittajat pystyivät tutkimaan nivelrikon luonnollista etenemistä ja tarkastelemaan vastaajien ja vastaamattomien ominaisuuksia.

Tutkimuksen rajoituksena voidaan pitää sitä, että tutkimuksessa edellytettiin kliinistä diagnoosia eikä lääketieteellisellä kuvantamisella vahvistettua diagnoosia. Osteoarthritis: care and management guidelines of the Osteoarthritis: care and management of the NICE-kriteerit osoittavat, että kliininen diagnoosi voidaan laatia luotettavasti eikä se vaadi rutiininomaista lääketieteellistä kuvantamista, jos mitään punaisia lippuja tai epätyypillisiä oireita ei ilmene. He toteavat, että "kliininen diagnoosi riittää OA:n diagnosoimiseksi, ja ylimääräiset kuvantamistoimenpiteet lisäisivät kustannuksia ilman merkittävää hyötyä". Lisäksi sekä Skou et al. (2020) ja Young et al. (2020) raportoivat, että NICE-kriteerit olivat EULAR- ja ACR-kriteerejä paremmat, ja lisäsivät, että NICE-kriteerit nivelrikkodiagnoosin määrittämiseksi ovat laajalti suositeltuja ja hyväksyttyjä.

Vie viestit kotiin

Monille polven tai lonkan nivelrikkoa sairastaville tehdään leikkaus ennen kuin suositellut konservatiiviset hoitovaihtoehdot on käytetty loppuun. Nivelen tekonivelleikkausta suositellaan vain silloin, kun ensilinjan hoito ei ole tehonnut. Tutkimukset ovat osoittaneet, että osallistuminen ohjeiden mukaisiin ja asianmukaisesti annosteltuihin liikuntaohjelmiin voi viivästyttää tai ehkäistä tekonivelleikkausta, ja tämä tutkimus vahvistaa tämän. Käyttämällä protokollaa, kuten tässä tutkimuksessa tehtiin, voit ehkä parantaa potilaan kuntoa tasolle, jolla hän voi lykätä lonkan tai polven vaihtamista (varhain) tai välttää sen.