Johdanto

Nilkka- ja jalkavammoja tulee fysioterapiakäytännössä vastaan usein. Ottawan nilkkasäännöt tarjoavat hyödyllisen kliinisen päätöksentekotyökalun tunnistamaan potilaat, jotka saattavat tarvita kuvantamisarviointia akuutin nilkka- tai jalkavamman jälkeen. Osa jalkaterän keskihihnan (midfoot) vammoista voi kuitenkin olla vaikeita tunnistaa vielä alkuarviossa. Aiemmassa Physiotutors-artikkelissamme käsittelimme Lisfrancin vammoja, jotka voivat jäädä huomaamatta sekä ensihoidon yhteydessä että tavallisissa röntgenkuvissa, mikä voi mahdollisesti johtaa pitkittyviin oireisiin ja toiminnallisiin haittoihin.

Tämä artikkeli keskittyy Chopartin vammoihin, toiseen mahdollisesti vakavaan keskijalan vammaan. Ne ovat selvästi harvinaisempia, mutta niillä voi olla merkittäviä vaikutuksia niin diagnoosiin, lääketieteelliseen hoitoon kuin kuntoutukseen. Koska nämä vammat voivat jäädä helposti huomaamatta ja näyttöä on saatavilla rajallisesti, kliinisen kuvan tunnistaminen ja nykyisten hoitolinjojen ymmärtäminen on erityisen tärkeää fysioterapeuteille.

Tämä kirjallisuuskatsaus tarjoaa näyttöön perustuvan yleiskuvan Chopart-vammojen diagnostiikasta ja hoidosta, ja siinä keskitytään erityisesti sellaisiin näkökulmiin, jotka ovat tärkeitä fysioterapiakäytännössä.

Menetelmät

Tämän kirjallisuuskatsauksen tekemiseksi lääketieteelliset tietokannat käytiin järjestelmällisesti läpi Chopartin vammojen osalta PRISMA-ohjeistusta mukaillen. Saatavilla olevan näytön vähäisyyden vuoksi alustavassa kirjallisuushaussa ei sovellettu ennalta määritettyjä kelpoisuusehtoja. Alustavan tunnistamisvaiheen jälkeen haettu kirjallisuus seulottiin, ja mukaanotto- sekä poissulkukriteerit otettiin myöhemmin käyttöön taulukossa 2 kuvatulla tavalla. Tämän prosessin seurauksena mukaan hyväksyttiin 58 tutkimusta.

Tulokset

58 mukaan otetusta tutkimuksesta 36 oli tapausselostuksia, 4 kohorttitutkimuksia ja 4 tapaussarjoja. Loput 14 tutkimusta käsittelivät Chopartin sijoiltaanmenojen ja murtumasijoiltaanmenojen epidemiologiaa, diagnostiikkaa, hoitoa ja hoitotuloksia.

Anatomia

Koska alkuperäisessä tutkimuksessa sen johdanto-osassa on vain rajallisesti anatomista tietoa, käymme ensin läpi Chopart-nivelen kannalta olennaisen anatomian.

Keskitarsaalinen nivel, joka tunnetaan myös Chopartin nivelenä, on nimetty ranskalaisen kirurgin François Chopartin mukaan. Hän kuvasi amputointitekniikan, joka toteutettiin hallitsevan jalkaterän (takajalan) ja keskijalan välisen niveltason kautta. Chopartin nivel koostuu kahdesta nivelpinnasta: talonavikulaarisesta nivelestä (TNJ) ja kalkaneokuboidinivelestä (CCJ). Nämä nivelpinnat muodostavat yhdessä tyypillisen, S-kirjaimen muotoisen “zyma-viivan” (cyma line), joka määrittää Chopartin nivelen, kuten kuvassa 1 on esitetty.

TNJ:tä tukevat ylhäältäpäin dorsaalinen talonavikulaarinen ligamentti sekä bifurkaattiligamentin mediaalinen osa, kun taas spring-ligamentti tarjoaa alasuunnan tuen.

Samoin CCJ:tä tukee yläpuolelta jalkapöydän selkäpuoleinen kantaluu–kuutioluu (dorsaalinen calcaneocuboid) -ligamentti sekä bifurkaattiligamentin lateraalinen osa. Alapuolelta lyhyt jalkapohjaligamentti osallistuu nivelen plantaariseen stabiliteettiin.

TNJ vaikuttaa tarsuksen pronaatioon ja supinaatioon, koska se on osa talokalkaneonavikulaarista niveltä. Toisaalta CCJ mahdollistaa noin 25°:n kiertymän, joka liittyy takajalan inversioon ja eversioon. Yhdessä nämä kaksi niveltä mahdollistavat sen, että etujalka pysyy inversoituneena tai eversoituneena suhteessa takajalkaan. Tämä käytännössä lukitsee TNJ:n ja CCJ:n ja tarjoaa keskijalan stabiliteetin kävelyn ponnistusvaiheessa.

Chopartin vammat voidaan luokitella laajasti neljään ryhmään mukana olevien rakenteiden perusteella: nivelsidevammat joko dislokaation kanssa tai ilman sekä murtumat joko dislokaation kanssa tai ilman, ja ne vaikuttavat joko toiseen tai molempiin niveliin CCJ ja TNJ. Pelkkä dislokaatio tarkoittaa naviculare- ja/tai cuboid -luun dislokaatiota ilman siihen liittyvää murtumaa. Murtuma-dislokaatio tarkoittaa naviculare- ja/tai cuboid -luun murtumaa, johon liittyy murtumia yhdessä tai useammassa seuraavista: talus, calcaneus, naviculare tai cuboid.

Murtumien tulee sijaita yhdessä tai useammassa seuraavista kohdista: taluksessa, calcaneuksessa, kuutioluussa (cuboidissa) tai navikulaarisessa luussa (navicularisluussa), mukaan lukien irto-/avulsiomurtumat, kuten kuvassa 2 on esitetty.

Chopardin vammat voidaan luokitella sen mukaan, mihin suuntaan ja kuinka voimakkaasti vääntävää voimaa kohdistuu. Seuraava taulukko kuvaa vammojen tyypit ja kuvaukset. Huomaa, että swivel-nivelen sijoiltaanmeno tarkoittaa TNJ:n ja/tai CCJ:n sijoiltaanmenoa, joka johtuu mediaalisesta tai lateraalisesta muotoa muuttavasta voimasta. Swivel-tyyppisessä Chopardin sijoiltaanmenossa talokalkaaninen ligamentti (talocalcaneal) pysyy ehjänä ja toimii kääntökohtana, jonka ympäri kantaluu ja jalkaterän distaaliosa kiertyvät suhteessa talukseen.

Chopart-vamman etiologia

Chopartin vammoja esiintyy harvoin: yhden epidemiologisen tutkimuksen mukaan ilmaantuvuus on 2,2 tapausta 100 000 henkilöä kohti vuodessa. Ensisijaisena etiologiana raportoidaan tieliikenneonnettomuudet. Chopartin vammoja koskevassa 110 potilaan tutkimuksessa 25 %:lla todettiin pelkkä luksaatio, 55 %:lla murtuma-lukaatio ja 20 %:lla yhdistelmä Lisfrancin ja Chopartin murtumalukaatio. Näitä löydöksiä on kuitenkin tulkittava varoen, sillä toisessa 128 potilaan tutkimuksessa havaittiin selvästi pienempi osuus pelkkiä luksaatioita (3,7 %).

Diagnoosi

Vain muutamassa mukana olleessa tutkimuksessa raportoitiin diagnostiset menetelmät. Niissä kahdessa tutkimuksessa, joissa näin tehtiin, sekä röntgenkuvia että TT-kuvia otettiin. Mielenkiintoista on, että Chopartin vammojen diagnoosi usein viivästyy, ja alkuvaiheen röntgenkuvattulkinta voi aliarvioida vamman laajuuden ja vakavuuden, kun taas TT tarjoaa kattavamman arvion.

Hallinto

Saatavilla olevassa kirjallisuudessa hoitostrategiat vaihtelivat vamman tyypin mukaan.

Murtumaluksaatiot: 83 %:ssa 60 ilmoitetusta vammasta hoito toteutettiin leikkauksella. Toteutettiin avopiirto ja sisäinen fiksaatio (ORIF), joko ulkoisen fiksation kanssa tai ilman sitä.

Puhdas luksaatio: 28 raportoidusta tapauksesta 19 hoidettiin suljetulla repositiolla, kun taas 6 potilasta tarvitsi lisätoimenpiteitä, mukaan lukien sisäinen ja/tai ulkoinen fiksaatio.

Komplikaatioiden osalta jalkaterän keski- ja Chopart-vammojen yhteydessä, sekä Chopart-nivelen sijoiltaanmenojen jälkeen, raportoitiin toisinaan osasto-oireyhtymää. Jos sitä esiintyi, tarvittiin faskiotomia.

Mielenkiintoista on, että primaarinen raajan amputaatio raportoitiin noin 5 %:ssa murtumaluksaatioista ja 25 %:ssa yhdistetyistä Lisfrancin ja Chopartin murtumaluksaatioista. 128 potilaan kohortissa 7 tarvitsi Chopartin nivelen artrodeesia, kun taas noin 5 %:lla tehtiin Chopartin nivelen viivästynyt luudutus.

Tulokset

AOFAS-asteikkoa käytettiin tulosten arviointiin. AOFAS arvioi kipua, toimintakykyä ja jalkaterän linjausta. Kokonaispistemäärä arvioidaan 100 pisteen asteikolla, ja arvo 100/100 tarkoittaa täydellisen tervettä nilkkaa ja jalkaa.

Vamman tyyppeihin liittyen tässä ovat AOFAS:n raportoimat tulokset:

• Eristetyt Chopart’n murtumat: 81/100 (1 tutkimus, n=28)
• Chopartin murtuma-luksaatio: 70,3/100 (3 tutkimusta, n=54)
• Chopartin puhtaat sijoiltaanmenot: 79/100 (1 tutkimus, n=14)
• Yhdistetty Chopart–Lisfrancin murtuma–mediaanikonluutuma: 58/100 (2 tutkimusta, n= 54)

Kaikissa ryhmissä parempia hoitotuloksia nähtiin potilailla, joille tehtiin ORIF. 9 vuoden seurannassa Chopartin murtuma-nivelvammat liittyivät yksittäisiin Chopartin murtumiin verrattuna useammin radiologisiin poikkeavuuksiin sekä posttraumaattisiin, nivelrikkomuutoksiin. Rakenteelliset poikkeavuudet, erityisesti virheelliset mediaali- ja lateraalipylvään pituudet, olivat voimakkaasti yhteydessä heikompaan kävelyn laatuun, kun taas posttraumaattinen niveltulehdus vaikutti kävelyyn vain vähän.

Useita huonon ennusteen tekijöitä tunnistettiin, kuten moottoriajoneuvo-onnettomuudet, työhön liittyvät tapaturmat, avohaavat, monivammat, niihin liittyvät murtumat sekä viivästynyt leikkaus (yli 1 päivä vamman jälkeen). ORIF:tä alkuhoitona saaneilla potilailla tulokset olivat paremmat kuin niillä, joille tehtiin sisäinen fiksaatio suljetun reposition jälkeen.

Mitä tulee tapausselostuksiin, löydökset viittaavat siihen, että TT-kuvaukset ovat usein tarpeen Chopartin vammojen asianmukaiseen arviointiin, kun taas suljetulla pienennyksellä epäonnistumisprosentti on huomattava. Pitkäaikaiset komplikaatiot, erityisesti kipu ja virheasentoituminen luutumisen yhteydessä, ovat myös yleisiä huolimatta kirurgisesta hoidosta.

Kysymys ja ajatuksia

Kliinisen tutkimuksen tarkoituksena on tunnistaa plantaarinen mustelma (plantaarinen ekkymoosi), jota on kuvattu kirjallisuudessa merkkinä, joka viittaa lähes yksinomaan merkittävään keskijalan (midfoot) vammaan. Plantaarisen nivelsiteen vaurioituminen voi johtaa hematooman muodostumiseen ja sitä seuraavaan plantaariseen ekkymoosiin. Toisaalta yksinomaan tautikohtainen merkki ei välttämättä ole herkkä; siksi plantaarisen ekkymoosin puuttuminen ei poissulje merkittävää keskijalan vammaa.

Kuvantaminen on myös tärkeää, sillä Chopartin vammoja jää usein huomaamatta ensikäynnillä. Tavalliset röntgenkuvat voivat aliarvioida vamman laajuuden ja vakavuuden tai eivät välttämättä tunnista vammaa lainkaan. Siksi tietokonetomografia (TT) suositellaan, kun Chopartin vammaa epäillään, jotta saadaan kattavampi arvio luu- ja nivelrakenteiden osallisuudesta.

Hoitoon liittyen, kuten tulososiossa on käsitelty, saatavilla oleva näyttö tukee ORIF-toimenpidettä ensisijaisena lähestymistapana silloin, kun leikkaushoito on indikoitu. Pelkkään suljettuun reduktioon vaikuttaa liittyvän heikommat pitkän aikavälin toiminnalliset tulokset, joten siihen kannattaa suhtautua varovaisesti. Fysioterapeuttisen hoidon osalta näyttö on edelleen rajallista. Sopivan mediaali- ja lateraalipylvään linjauksen palauttaminen ja ylläpitäminen vaikuttaa olevan erityisen tärkeää pitkän aikavälin kävelytoiminnan optimoinnissa.

Puhu minulle nörttimäisesti

Kuten kirjoittajat nostavat esiin, Chopart’n vammoista kertova kirjallisuus on edelleen erityisen vähäistä ja hyvin heterogeenistä. Kirurgisten hoitotulosten tueksi esitetty näyttö perustuu pitkälti rajalliseen määrään kohorttitutkimuksia, ja osa keskeisistä tutkimuksista on peräisin useiden vuosikymmenten takaa.

Suurin näyttö, jota useimmin siteerataan ORIF:n paremmuuden tueksi, julkaistiin vuonna 2004, ja se perustui retrospektiiviseen kohorttitutkimukseen. Tämän tutkimuksen potilaat hoidettiin siis kirurgisten käytäntöjen mukaisesti useiden vuosikymmenten takaisesta ajasta. Vaikka toinen merkittävä tutkimus julkaistiin vuonna 2023, kyseessä oli prospektiivinen kohortti, jonka keskimääräinen seuranta-aika oli 10,2 vuotta — joten huomattava osa sen havainnoista kuvaa myös hoitokäytäntöjä edeltäneeltä vuosikymmeneltä.

Muut tulososiota tukevat tutkimukset julkaistiin vuosina 1997–2014, ja ne olivat yleensä vähemmän vaikuttavia ORIF:n paremmuuden tukemisessa. Kokonaisuutena nykyisiä kirurgisia suosituksia tukeva näyttö perustuu siis suhteellisen pieneen ja heterogeeniseen kirjallisuusjoukkoon, ja suuri osa näytöstä on peräisin vanhemmista potilasryhmistä. Tästä syystä ORIF:stä raportoidun hyödyn suuruutta tulisi tulkita varoen, sillä nykyaikaiset kirurgiset tekniikat ja perioperatiivinen hoidon toteutus saattavat poiketa niistä, joita alkuperäisissä potilasryhmissä käytettiin.

Tapausselostusten tulkintaa rajoittaa myös se. Vaikka osa näistä raporteista onkin uudemmista, näyttö perustuu hyvin pieniin aineistoihin ja hyvin vaihtelevaan tulosten raportointiin. Murtuman ja sijoiltaanmenon tapausselostuksissa esimerkiksi vain 7/24 tapauksesta raportoi AOFAS-arvon, kun taas monet muut raportit perustuivat ensisijaisesti kuvaileviin kliinisiin lopputuloksiin, kuten kipuun, jäykkyyteen, toiminnallisiin rajoitteisiin tai paluuseen aktiivisuuteen. Tämä heikentää mahdollisuutta tehdä luotettavia vertailuja eri hoitostrategioiden välillä tai tehdä johtopäätöksiä pitkäaikaisista toiminnallisista lopputuloksista.

Kotiin vietävät viestit

• Ajattele nilkan yläpuolelle: Chopartin vammat ovat harvinaisia, mutta mahdollisesti vakavia jalkaterän keskiosan vammoja, jotka voivat jäädä huomaamatta alkuarviossa.
• Normaali röntgenkuva ei sulje sitä pois: Kliinisen epäilyn pitää pysyä korkeana, erityisesti suuren energian vamman jälkeen. CT voidaan tarvita vamman laajuuden täydelliseen arviointiin.
• Etsi plantaarista mustelmaa: Vaikka sitä kuvataan erittäin viitteelliseksi merkiksi merkittävästä keskijalan vammasta, sen puuttuminen ei sulje pois Chopartin vammaa.
• Kohdistus ratkaisee: Jalkaterän mediaali- ja lateraalisten jalkakaarien palauttaminen ja ylläpitäminen vaikuttaa olevan tärkeää jalkaterän toiminnan ja kävelyn laadun säilyttämiseksi.
• ORIF näyttää tuottavan parempia tuloksia: Saatavilla oleva näyttö suosii yleisesti avointa avoreduktiota ja sisäistä fiksaatioa verrattuna suljettuun avoreduktioon ja sen jälkeiseen fiksaatioon, vaikka näyttöaineisto on rajallinen ja perustuu pitkälti vanhempiin, keskenään vaihteleviin tutkimuksiin.

Fysioterapian näyttö on niukkaa: Siksi kuntoutuksen pitäisi perustua leikkausmenetelmään, kudosten paranemiseen, liikkeen ja lihasvoiman palautumiseen sekä asteittaiseen paluuseen kuormittamiseen ja toiminnallisiin aktiviteetteihin. Tulkitse näyttöä varovasti: Chopart-vammat ovat harvinaisia, ja nykyiset suositukset pohjautuvat pitkälti retrospektiivisiin kohorttitutkimuksiin ja tapausselostuksiin, eivätkä korkealaatuisiin vertailututkimuksiin.

Viite

Metcalfe TSN, Aamir J, Mason LW. Chopartin sijoiltaanmenot: katsaus diagnostiikkaan, hoitoon ja hoitotuloksiin. Arch Orthop Trauma Surg. 2024 tammi;144(1):131–147. doi: 10.1007/s00402-023-05040-4. Epub 15. syyskuuta 2023. PMID: 37715068; PMCID: PMC10774188.