Johdanto

Yksilöllistä hoitoa puolletaan, mutta miten interventio räätälöidään henkilön erityistarpeiden mukaan? Tässä tutkimuksessa haluttiin selvittää, ketkä voisivat hyötyä kognitiivisesta toiminnallisesta terapiasta (CFT). Kent et al. (2023), jossa tutkittiin CFT:tä, on analysoitu yhdessä aiemmista tutkimuskatsauksistamme. CFT oli tavanomaista hoitoa tehokkaampi toimintarajoitteiden osalta 13 viikon kuluttua. Tämän kroonisen selkäkivun hoidon vaikutusten koot säilyivät vuoden kuluttua hoidosta. Interventio oli kuitenkin valtava menestys kahdelle kolmasosalle osallistujista, mutta lähes kolmasosa ei saanut aikaan mitään tai vain vähäisiä parannuksia. Tämän vuoksi tässä tutkimuksessa haluttiin selvittää, mitkä lähtötilanteen tekijät voivat lieventää CFT-hoidon vaikutuksia. Jos ymmärrämme, ketkä todennäköisesti hyötyvät CFT:stä, voimme räätälöidä toimenpiteet paremmin.

Menetelmät

Alkuperäisen tutkimuksen tiedot Kent et al. (2023) käytettiin tässä toissijaisessa analyysissä. Yksityiskohdat tästä tutkimuksesta löytyvät tiivistettynä aiemmasta tutkimuskatsauksestamme.

Lyhyesti: 492 CLBP-potilasta satunnaistettiin kolmeen ryhmään: tavanomaiseen hoitoon, CFT:hen ja CFT:hen sekä biofeedbackiin. Nykyisissä toissijaisissa analyyseissä nämä kaksi CFT-ryhmää yhdistettiin. Aikuiset, joilla on krooninen (> 3 kuukautta) alaselkäkipu ja vähintään kohtalaisia kipuun liittyviä toimintarajoitteita 36-kohtaisen lyhyen terveyskyselyn kohdan 8 mukaan.

Alkuperäisen tutkimuksen ensisijainen tulos oli kipuun liittyvä fyysisen aktiivisuuden rajoittuminen mitattuna 0-24 Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) -lomakkeella 13 viikon kuluttua. Korkeammat pistemäärät edustavat suurempaa kipuun liittyvää työkyvyttömyyttä. Kliinisesti merkittävän pienimmän eron on ilmoitettu olevan 30 %:n vähennys lähtötilanteen pistemäärästä.

Kirjoittajat valitsivat 5 mahdollista moderaattorimuuttujaa:

• Lähtötilanteen toimintarajoitteet mitattiin Roland Morrisin työkyvyttömyyskyselylomakkeella (RMDQ). Korkeat pistemäärät edustavat enemmän vammaisuutta
• Kognitiivista joustavuutta arvioitiin kognitiivisen joustavuuden asteikolla. Korkeammat pisteet osoittavat, että osallistuja on joustavampi.
• Kivun voimakkuus kirjattiin käyttäen 0-10 numeerista arviointiasteikkoa, jossa korkeampi pistemäärä osoitti kivun voimakkuutta.
• Itsetehokkuus määritettiin kipua koskevan itsetehokkuuskyselylomakkeen (PSEQ) pistemäärän perusteella, ja korkeammat pistemäärät merkitsivät parempaa itsetehokkuutta.
• Katastrofisointi rekisteröitiin pisteyttämällä kipukatastrofisointiasteikko. Korkeammat pistemäärät viittaavat useampaan katastrofiin.

Taulukossa luetellaan kirjoittajien perustelut näiden viiden mahdollisen muuttujan valinnalle. Nämä muuttujat valittiin joko siksi, että nämä muuttujat ovat CFT:n erityisiä hoitokohteita (itsetehokkuus ja katastrofaalisuus), tai siksi, että kirjoittajat olettivat, että CFT:lle ja käyttäytymisen muutokselle avoimilla ihmisillä olisi paremmat mahdollisuudet saada parannusta interventiosta (korkea kognitiivinen joustavuus) tai että ihmiset, joilla on korkea kipu- ja invaliditeettitaso, tarvitsisivat ehkä eniten CFT:n kaltaista monimutkaista interventiota.

Tulokset

Alkuperäiseen RCT-tutkimukseen rekrytoitiin ja satunnaistettiin 492 osallistujaa, joista 165 sai tavanomaista hoitoa, 164 pelkkää CFT:tä ja 163 CFT:tä ja biofeedbackia. Tässä tutkimuksessa molemmat CFT-ryhmät yhdistettiin. Lähtötilanteessa kivun keston mediaani oli 260 viikkoa (5 vuotta), ja keskimääräinen RMDQ-arvo oli 13,5.

Kuka voisi hyötyä kognitiivisesta toiminnallisesta terapiasta?

Moderaattoreiden analyysissä havaittiin, että potilaat, joiden lähtötilanteen vammaisuusaste oli suurempi, hyötyivät CFT:stä enemmän 13 viikon ja 52 viikon kohdalla. Myös potilaat, joiden toimintakyky oli lähtötilanteessa heikompi, paranivat, mutta vähemmässä määrin.

Jokaista RMDQ:n pistettä kohti lähtötilanteessa (enemmän pisteitä = enemmän vammaisuutta) CFT:n hoitovaikutus kasvoi 0,18 pistettä 13 viikon kohdalla (95 % CI: 0,01-0,34). 52 viikon kohdalla jokainen RMDQ-piste lisäsi CFT-vaikutusta 0,23:lla (95 % CI: 0,04-0,42).

Kirjoittajat ovat yrittäneet selittää tätä seuraavalla esimerkillä, jossa otetaan huomioon, että RMDQ-asteikko on asteikko 0-24 ja miten osallistujat saivat pisteitä.

• Kymmenennessä persentiilissä olevat henkilöt, joilla oli alhainen RMDQ-arvojen vammaisuus lähtötilanteessa, saivat 3,6 pistettä paremmat tulokset, kun he saivat CFT:tä verrattuna tavanomaiseen hoitoon (95 % CI: 2,6-4,6).
• Jos 90. persentiiliin kuuluva henkilö, jonka RMDQ-pisteet olivat korkeat lähtötilanteessa, sai CFT:tä, hänen tilanteensa parani 6,1 pistettä enemmän kuin tavanomaista hoitoa saaneiden (95 % CI: 4,8-7,4).

Kognitiivisen joustavuuden, kivun voimakkuuden, itsetehokkuuden tai katastrofaalisen suhtautumisen lähtötilanteen pistemäärillä ei havaittu olevan maltillista vaikutusta.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Mikä on CFT? Kognitiivisella toiminnallisella terapialla (CFT) pyritään auttamaan potilaita hallitsemaan itse jatkuvaa alaselkäkipuaan puuttumalla tiettyihin psykologisiin kipuun liittyviin kognitioihin, tunteisiin ja käyttäytymiseen, jotka vaikuttavat kipuun ja työkyvyttömyyteen. Näitä ovat muun muassa pelon välttäminen, kivun näkeminen uhkana, suojaava lihasvartiointi jne.

Mitä on kognitiivinen joustavuus? Kognitiivisella joustavuudella tarkoitetaan avoimuutta uusille ajattelutavoille. Sitä kuvattiin henkilön tietoisuutena siitä, että käytettävissä on muita vaihtoehtoja ja vaihtoehtoja, halukkuutena olla joustava ja sopeutua tilanteeseen sekä itsetehokkuutena joustavuuden suhteen. (Martin et al. 1995) Se tarkoittaa sellaisten dynaamisten strategioiden käyttöä, joiden avulla voimme mukauttaa ajatteluamme ja käyttäytymistämme muuttuviin kontekstuaalisiin vaatimuksiin. (Hohl et al. 2024)

Puhu minulle nörttimäisesti

Jos potilas, jolla on suuria toimintarajoitteita, saa CFT:tä, voimme odottaa suurempia hyötyjä kuin potilaan, jolla on pieniä toimintarajoitteita. Kuitenkin myös henkilöt, joiden toimintakyky on hyvä, voivat odottaa CFT:n hoitohyötyjä, koska kliinisesti merkittäviä hyötyjä on edelleen osoitettu. Tämä on vastakohta Hayden et al. (2020), jossa lähtötilanteen toimintarajoitteet eivät hillinneet liikuntainterventioiden vaikutusta. Tämän vuoksi nykyiset kirjoittajat olettavat, että CFT:n suuremmat hyödyt niillä, joilla oli lähtötilanteessa voimakkaampia toimintarajoitteita, johtuvat nimenomaan CFT-interventiosta itsestään. Regressio keskiarvoon olisi kuitenkin voinut johtaa näihin suurempiin vaikutuksiin niiden henkilöiden kohdalla, joilla oli suuri lähtötilanteen aktiivisuusrajoitus.

Kirjoittajat ehdottivat myös kognitiivisen joustavuuden mahdollisia maltillisia vaikutuksia 13 viikossa, mutta ei 52 viikossa. Luottamusväli oli kuitenkin nolla 13 viikon kohdalla, joten en tiedä, miksi he ehdottivat tätä. Valtio: "Kognitiivisen joustavuuden lieventävät vaikutukset olivat pienempiä eivätkä tilastollisesti merkitseviä, mutta niillä voi olla merkitystä lyhyen aikavälin vaikutusten kannalta." Ymmärrän heidän syynsä nostaa kognitiivinen joustavuus kognitiivisen toimintaterapian onnistumisen välttämättömäksi edellytykseksi. "CFT:n tavoitteena on muuttaa selkäkipua koskevia epäedullisia uskomuksia ja kumota yleisiä myyttejä, joten joustavan ajattelun pitäisi helpottaa tätä." Ennen kuin kognitiivisen joustavuuden lieventävälle vaikutukselle saadaan vahvistusta, pitäydyn kuitenkin toiminnan rajoittamisen lieventävässä tekijässä (RMDQ), koska se saavutti merkitsevyyden kynnyksen luottamusvälissä.

Tämän tutkimuksen myönteisiä seikkoja ovat muun muassa jatkuvien muuttujien käyttö dikotomisoitujen muuttujien sijasta. Tällaisissa tutkimuksissa käytetään hyvin usein dikotomisia muuttujia. Ne luokittelevat esimerkiksi korkean ja matalan aktiivisuusrajoitusten välillä käyttämällä mielivaltaista kynnysarvoa, joka on yli tai alle ... pistettä. Tässä käytettiin tietyn muuttujan koko pistemäärän kirjoa. Vaikka tämä vaikeuttaa vaikutusten tulkintaa huomattavasti, kirjoittajat löysivät keinon osoittaa vaikutukset selkeästi käyttämällä taulukossa 4 esitettyjä prosenttiosuuksia (ks. edellä).

Vie viestit kotiin

CFT:llä voidaan odottaa olevan enemmän vaikutuksia henkilöillä, joilla on enemmän toimintarajoitteita. Tämä tarkoittaa, että nämä ihmiset hyötyvät kognitiivisesta toimintaterapiasta enemmän kuin ihmiset, joiden toimintakyvyn rajoitukset ovat vähäisempiä. Sen vuoksi CFT:tä olisi harkittava vahvasti kroonisesta alaselkäkivusta kärsiville potilaille, joilla on merkittäviä toimintarajoitteita. Kivun voimakkuutta, katastrofaalisuutta ja itsetehokkuutta lievittävien vaikutusten puuttuminen osoittaa, että CFT voi edelleen olla hyödyllinen monenlaisissa psykologisissa profiileissa vastoin alkuperäisiä ennusteita (että se olisi hyödyllisempi henkilöille, joilla on paljon negatiivisia psykologisia tekijöitä).

Viite

Hancock M, Smith A, O'Sullivan P, Schütze R, Caneiro JP, Hartvigsen J, O'Sullivan K, McGregor A, Haines T, Vickery A, Campbell A, Kent P. Potilaat, joilla on huonompi työkyvyttömyys, reagoivat parhaiten kognitiiviseen toiminnalliseen terapiaan kroonisen alaselkäkivun hoidossa: satunnaistetun tutkimuksen ennalta suunniteltu sekundaarianalyysi. J Physiother. 2024 Sep 25:S1836-9553(24)00081-X. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.005. Epub ahead of print. PMID: 39327170.