Johdanto

Traumaattisia olkapään sijoiltaanmenoja esiintyy usein eri urheilulajeissa, ja joskus konservatiivinen hoito epäonnistuu. Epävakaus voi jatkua ja haitata päivittäisiä toimintoja, jolloin tarvitaan operatiivista hoitoa. Yleisesti käytetään kahta toimenpidettä: Bankartin tähystysleikkausta ja Latarjetin avoleikkausta. Useimmiten käytetään Bankartin toimenpidettä, jossa repeytynyt labrum ja alempi glenohumeraaliligamentti kiinnitetään uudelleen glenoidivanteeseen. Latarjet-menetelmässä korakoideus-suikale sekä hauislihaksen lyhyen pään ja coracobrachialis-säärilihaksen jänteet siirretään glenoidin etuosaan. Tutkimuksissa on raportoitu Bankartin toimenpiteen jälkeisestä suuresta sijoiltaanmenon määrästä, mutta satunnaistetuissa tutkimuksissa tätä ei ole toistaiseksi vahvistettu. Tämän vuoksi tässä tutkimuksessa pyrittiin vertailemaan Bankartin ja Latarjetin menetelmiä toistuvan instabiliteetin hoidossa.

Menetelmät

Tähän monikeskuksiseen satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen osallistui 16-25-vuotiaita miehiä, joilla oli olkapään anteroinferiorinen instabiliteetti traumaattisen sijoiltaanmenon jälkeen. Heille jaettiin satunnaisesti Bankart- tai Latarjet-menetelmät. Ennen leikkausta potilaat arvioitiin kliinisesti Joben uudelleensijoitustestillä, joka tunnetaan myös nimellä pelko- ja uudelleensijoitustesti.

Hyperlaxiteetti määriteltiin yli 90°:n ulkorotaatioksi ja/tai yli 100°:n Gageyn hyperabduktiotestillä.

Kirurgisten toimenpiteiden jälkeen molempien ryhmien potilaat joutuivat käyttämään rintarengasta 3 viikon ajan. Tämän jälkeen he aloittivat fysioterapian, joka koostui liikelaajuutta lisäävistä harjoituksista, ja etenivät aktiivisiin harjoituksiin ensimmäisen kuuden viikon aikana. Maksimivoimaa vaativia toimintoja rajoitettiin 3 kuukauden ajan, eivätkä potilaat voineet harrastaa kontaktilajeja 6 kuukauteen.

Tutkimuksen ensisijainen tulos oli olkapään sijoiltaanmenon uusiutuminen 2 vuoden kuluttua. Toissijaiset tulokset arvioitiin 3 ja 6 kuukauden sekä 1 ja 2 vuoden kuluttua leikkauksesta.

Tulokset

Bankart- ja Latarjet-menetelmiä toistuvan instabiliteetin hoitoon verrattiin 2 vuoden kuluttua 91 potilaalla. Tuloksista käy ilmi, että Bankart-ryhmässä 10 potilaan olkapää siirtyi uudelleen, kun taas Latarjet-ryhmässä vain yhden potilaan olkapää siirtyi uudelleen. Tämä ero uudelleensijoituksissa oli tilastollisesti merkitsevä. Kolme alun perin Bankart-menetelmällä hoidettua potilasta leikattiin uudelleen Latarjet-leikkauksella ja siirrettiin toiseen tutkimushaaraan.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Kun tarkastellaan Bankartin ryhmän varhaisen sijoiltaanmenon vaarasuhteita, voidaan havaita, että sijoiltaanmenoon eivät vaikuttaneet sekoittavat tekijät, kuten hyperlaksiteetti, kontaktilajeihin osallistuminen ja/tai merkittävät humeraali- ja glenoidiviat.

Toissijaisissa tuloksissa ei havaittu eroja Bankart- tai Latarjet-leikkauksen välillä, vaikka molemmissa ryhmissä havaittiin merkittävä ero uudelleensijoituksissa. Syynä voi siis olla se, että nämä kyselylomakkeet eivät ole riittävän herkkiä, jotta ne pystyisivät kuvaamaan vaikeuksia, jotka liittyvät vaativien toimintojen suorittamiseen. Kun tarkasteltiin urheiluun paluuta, Latarjet-ryhmässä suurempi prosenttiosuus potilaista palasi kilpaurheilun pariin, mikä vahvisti tämän väitteen. Se, että tulokset analysoitiin intention-to-treat-menetelmällä, aiheutti sen, että kolme alun perin Bankart-ryhmään kuulunutta potilasta analysoitiin Latarjet-ryhmässä, mikä saattoi aiheuttaa pienen kompensaation Bankart-ryhmässä odotettavissa olleeseen muuten mahdollisesti huonompaan lopputulokseen.

Tämän tutkimuksen kannalta olennainen kysymys olisi, jatkoivatko potilaat fysioterapian kuntoutusta sen jälkeen, kun tutkimustoimenpiteet oli saatu päätökseen. Ero leikkauksen jälkeisen kuntoutuksen välillä, jota ei ole tässä mitattu/määritelty, on voinut vaikuttaa tuloksiin. Menetelmiä koskevassa osiossa täsmennetään, että molemmat ryhmät saivat kutsun fysioterapian hoitoon, mutta ei täsmennetä, osallistuivatko molempien ryhmien osallistujat istuntoihin yhtä paljon. Ensimmäisten kuuden viikon aikana harjoitusten oli tarkoitus kohdistua liikkuvuuteen vähitellen ja edetä yksilöllisesti aktiivisiin harjoituksiin. Fysioterapiaistuntojen tiheyttä ja intensiteettiä ei kuitenkaan täsmennetty. Voisin kuvitella, että näiden kuuden viikon jälkeen jotkut potilaat ainakin jatkoivat fysioterapiaa tutkimustoimenpiteistä riippumatta. Joten olemme nyt hieman pimennossa.

Puhu minulle nörttimäisesti

Kirurgit pitivät konsensuskokouksen, jossa keskusteltiin menettelyistä ennen tutkimuksen aloittamista. Tällä pyrittiin varmistamaan menettelyjen johdonmukaisuus. Otoskoko laskettiin, ja se edellytti 122 potilaan rekrytointia, jotta kussakin ryhmässä saatiin 43 analysoitua koehenkilöä. Vuokaaviosta kävi ilmi, että rekrytointi oli onnistunut, sillä Bankart- ja Latarjet-ryhmissä analysoitiin 48 ja 43 koehenkilöä.

Potilaat saivat vaihtaa hoitoa, jos havaittiin toistuvaa epävakautta. Kaikissa analyyseissä käytettiin kuitenkin intention-to-treat-menetelmää. Toinen myönteinen havainto oli, että kummassakaan ryhmässä ei esiintynyt komplikaatioita, joten kirurgiset lähestymistavat olivat turvallisia.

Arvioijien sokkouttamisesta ei raportoitu, mutta ensisijainen tulos on kuitenkin kova (objektiivinen uudelleensijoitus), joten todellista harhaa ei ole odotettavissa.

Vie viestit kotiin

Tässä tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin Bankartin ja Latarjetin leikkauksia toistuvan instabiliteetin vuoksi, todettiin, että Bankartin leikkauksen saaneet potilaat olivat alttiimpia uudelleensijoittelulle ensimmäisten kahden vuoden aikana. Tähän tutkimukseen osallistui kuitenkin vain nuoria aktiivisia 16-25-vuotiaita miehiä, joten se ei ehkä ole laajasti yleistettävissä. Leikkauksen jälkeisestä fysioterapian kuntoutuksesta ei annettu konkreettisia tietoja. Nämä tulokset huomioon ottaen olisi tarpeen seurata potilaita Bankartin jälkeen tarkemmin ja antaa heille intensiivisempää kuntoutusta, jotta tämä ero uudelleensijoituksissa 2 vuoden kuluttua voitaisiin korjata.

Viite

Kukkonen, J., Elamo, S., Flinkkilä, T., Paloneva, J., Mäntysaari, M., Joukainen, A., ... & Aarimaa, V. (2022). Bankartin artroskopinen ja Latarjetin avohoito nuorten miesten traumaattisen anteroinferiorisen instabiliteetin ensisijaisena operatiivisena hoitona: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa seurantaa on 2 vuotta. British Journal of Sports Medicine, 56(6), 327-333.