Johdanto

Koska synnyttävät äidit kohtaavat synnytyksen aikana monenlaisia esteitä, synnytyssupistuksiin liittyvä epämukavuus on varmasti yksi vaikeimmista. Epämukavuuden voimakkuudella on taipumus lisääntyä synnytyksen edetessä, mikä aiheuttaa äidin väsymystä ja ahdistusta, ja tämä voi heikentää kohdun supistusten laatua. WHO suosittelee, että synnytyskivun hallitsemiseksi käytetään lääkkeettömiä menetelmiä. Yksi näistä vaihtoehdoista on sveitsiläisen pallon käyttö lantion avaamiseksi. Lantion aktiiviset liikkeet sveitsiläisellä pallolla voivat auttaa synnyttäviä naisia nopeuttamalla synnytyksen etenemistä. Lantio mukautuu jatkuvasti synnytyksen aikana sikiön aseman ja laskeutumisen seurauksena. Lantion aktiiviset liikkeet, kuten anteversio, retroversio, nutaatio ja vastanutaatio, voivat auttaa laajentamaan lantion ylä- ja alahalkaisijaa ja avaamaan lantiota synnytyksen alkaessa, kunnes sikiö saavuttaa välilihan. Nämä harjoitukset ja biomekaaniset muutokset ovat ratkaisevan tärkeitä nopean ja miellyttävän synnytyksen kannalta. Näin ollen lantion dynaamiset liikkeet sveitsiläisellä pallolla voivat tukea synnytystä ja parantaa äidin ja vastasyntyneen terveyttä. Tämän vuoksi tässä tutkimuksessa haluttiin tutkia lantion aktiivisia liikkeitä synnytyksen aikana sveitsiläisen pallon avulla ja sen hyödyllisyyttä äidin ja vastasyntyneen synnytystulosten kannalta.

Menetelmät

Tähän pragmaattiseen RCT-tutkimukseen osallistui raskaana olevia naisia, jotka olivat ensimmäisen vaiheen synnytyksen aktiivisessa vaiheessa, mikä tarkoitti, että he olivat aloittaneet synnytyksen. Naisilla oli myös oltava matalan riskin täysiaikainen raskaus, mikä tarkoitti, ettei heillä ollut merkittäviä lääketieteellisiä ongelmia tai ennenaikaista synnytystä. Lisäksi tutkimukseen osallistui vain naisia, jotka synnyttivät yhden sikiön pääsuinmakuulla, mikä tarkoittaa, että vauvan pää tulee ulos ensimmäisenä synnytyksen aikana.

Mukaan otetut naiset jaettiin satunnaisesti interventio- tai kontrolliryhmään. Interventioryhmä käytti sveitsiläistä palloa, ja sitä kannustettiin käyttämään sitä mahdollisimman paljon protokollan mukaisesti. Kontrolliryhmän osallistujat saivat tavanomaista hoitoa. He saivat myös käyttää sveitsiläistä palloa, mutta heitä ei ohjeistettu tai kannustettu tekemään erityisiä harjoituksia.

Lantion aktiiviset liikkeet synnytyksen aikana tehtiin sveitsiläisen pallon avulla. Tässä tutkimuksessa käytetään palloa lantion biomekaanisten harjoitusten tekemiseen. Koeryhmään kuuluvia raskaana olevia naisia kannustettiin tekemään näitä harjoituksia sveitsiläisellä pallolla, joka oli sovitettu kunkin naisen synnytyksen etenemisen tutkimiseen ja perustui siihen, riippumatta kohdunkaulan laajentumisesta.

Harjoitukset mukautettiin vauvan asentoon synnytyskanavan tasoissa.

Vauvan pää saavuttaa lantion suuaukon.

Sikiöasema

Kun vauvan pää oli lantion suulla, tehtiin seuraavat harjoitukset:

• Naiset istuivat pallon päällä istuinluunsa päällä ja kallistuivat eteenpäin lantio taivutettuna yli 90°. Tässä asennossa heitä kehotettiin tekemään seuraavat harjoitukset, joissa lonkat olivat abduktiossa ja ulkokiertoasennossa:
• retroversio,
• aktiivinen lantion kallistus,
• ja lonkkien pyöreät kiertoliikkeet (aloitetaan neutraalista lantiosta ja suoritetaan lantion taaksepäin kääntyminen).

Nämä harjoitukset kannustavat ristiluunivelten avautumista, lisäävät lantion sisäänmenoaukon avautumista, helpottavat ristiluun vastakkaisnutaatioliikettä ja kannustavat sikiötä etenemään alaspäin.

Sikiön asento

Jos sikiö oli oikean tai vasemman takaraivon takaosassa tai oikean tai vasemman takaraivon poikittaisasennossa (ks. kuva jäljempänä), painovoiman kumoamiseksi pidettiin seuraavat asennot:

• Nelinkontin, nojataan tai nojataan sveitsiläispalloa vasten jalat epäsymmetrisesti auki.
• Lonkat abduktiossa ja ulkokierrossa

Nämä harjoitukset auttavat sikiön kiertymistä, edistävät ristiluunivelten avautumista ja lisäävät lantion sisäänmenoaukon avautumista, mikä helpottaa ristiluun vastakkaisnutaatioliikettä.

Kohdunkaulan tyhjennys/laajennus

Kohdunkaulan tyhjentymisen edistämiseksi tehtiin muun muassa seuraavia harjoituksia (ks. kuva alla):

• Retroversiot
• Lonkan pyöreät kiertoliikkeet, joissa käytetään aktiivisia 180° liikkeitä lantion taaksepäin kääntymisen suuntaan.
• Oikean ja vasemman kohdunkaulan laajentumisen edistämiseksi kannustettiin lonkkien sivuttaisliikkeitä lonkkien ollessa abduktiossa ja ulkokierrossa.

Varhainen työntämisen tarve

Jos synnyttäjällä oli varhainen ponnistamisen tarve - eli halu ponnistaa alaspäin vauvan ollessa vielä korkeammalla ja ennen kuin se oli saavuttanut 8-10 senttimetrin laajenemispisteen - häntä kehotettiin tekemään seuraavat harjoitukset painovoiman kumoamiseksi:

• nelinkontin, nojataan palloon, lonkat abduktiossa ja ulkokiertoasennossa.

Tämä asento vähentää sikiön painon aiheuttamaa painetta, mikä vähentää tarvetta työntää varhain.

Vauvan pää saavuttaa lantion ulostulon.

Sikiöasema

Naiset istuivat pallon päällä istuinluunsa päällä eteenpäin nojautuen ja lonkan ja polven välinen kulma oli > 90°.

Heitä kannustettiin esiintymään:

• Anteversioharjoitukset,
• Kallistus ja
• Lonkan pyöreät kiertoliikkeet (aloitetaan neutraalista lantiosta ja suoritetaan lantion anteversio) lonkan ollessa abduktiossa ja sisärotaatiossa.

Nämä harjoitukset kannustavat sikiötä laskeutumaan ja istuinluuta avautumaan ristiluun nutraatioliikkeessä.

On syytä huomata, että pallon varovainen pomppiminen ei sisältynyt interventioon. Tutkijat olettivat, että tämän harjoituksen suorittaminen rasittaisi enemmän lantion alueen pehmytkudoksia, mikä mahdollisesti lisäisi turvotusta. Tämä johtuu siitä, että vauvan pää kulkee jo lantionpohjan lihasten kautta.

Sikiön asento

Jos sikiö oli oikean tai vasemman takaraivon takaosassa tai oikean tai vasemman takaraivon poikittaisasennossa (ks. kuva jäljempänä), painovoiman kumoamiseksi pidettiin seuraavat asennot:

• Nelinkontin, palloon nojautuen ja/tai pallon päällä seisten, vartalosta eteenpäin nojautuen, alaraajat epäsymmetrisesti erillään.
• Lonkat abduktiossa ja ulkokiertoasennossa. Nämä harjoitukset auttavat sikiötä kiertymään ja istuinluun niveliä avautumaan, mikä helpottaa ristiselän nutraatioliikettä ja lisää lantion halkaisijaa.

Kohdunkaulan tyhjennys/laajennus

Kohdunkaulan etu- ja takapuolen poistumisen tehostamiseksi suositellaan seuraavia liikkeitä:

• Anteversio
• Lonkan pyöreä kierto (lantio neutraalissa asennossa).

Oikean ja vasemman kohdunkaulan tyhjenemisen tehostamiseksi suositellaan seuraavia liikkeitä:

• Lonkan sivulta toiselle suuntautuvat liikkeet, joissa lonkat ovat abduktiossa ja sisärotaatiossa.

Kontrolliryhmä sai vain rutiinihoitoa, johon kuului synnytyksen etenemisen merkkien ja oireiden seuranta ja lääkkeetön kivunhoito. Nämä naiset saivat käyttää sveitsiläistä palloa, mutta he eivät saaneet erityisohjeita. Lisäksi he pystyivät myös nousemaan seisomaan, kävelemään ja käymään kuumassa suihkussa.

Molemmissa ryhmissä ympäristö pyrittiin pitämään mahdollisimman luonnollisena, minkä vuoksi päädyttiin käytännönläheiseen kokeeseen. Interventioryhmään kuuluvaa ei missään tapauksessa velvoitettu tekemään tiettyä harjoitusta, eikä kontrolliryhmään kuuluvaa kielletty tekemästä joitakin liikkeitä sveitsiläisellä pallolla.

Tulosmittarit olivat:

• Synnytyksen ensimmäisen vaiheen kesto, joka alkoi sairaalaan saapumisesta ja vähintään 5 senttimetrin laajentumasta, kunnes 10 senttimetrin laajentuma saavutettiin. Tämä oli ensisijainen tulos
• Kivun voimakkuus (VAS 0-10) mitattiin ennen toimenpidettä sekä 30, 60 ja 90 minuutin kuluttua.
• Äidin tyytyväisyys, 0-10, jossa 0 vastaa huonointa tyytyväisyyttä.
• 15-kohtainen Maternal Perception of Childbirth Fatigue Questionnaire -kyselylomake, jossa pistemäärät 15-50 luokiteltiin vähäiseksi väsymykseksi ja 51-75 pistettä suureksi väsymykseksi. MCID on 7 pistettä.
• Äidin ahdistuneisuutta mitattiin 18-kohtaisella State-Trait Anxiety Inventory -mittarilla, jonka pistemäärät vaihtelivat välillä 18-72 ja korkeammat pisteet merkitsivät suurempaa ahdistuneisuutta. MCID on 5 pistettä.
• Vastasyntyneen tilaa kuvaava 5. minuutin Apgar-pistemäärä rekisteröitiin.

Tulokset

Tutkimukseen osallistui kaksisataa naista, jotka jaettiin satunnaisesti interventio- tai kontrolliryhmiin. Lähtötilanteessa naisilla oli samanlaiset ominaisuudet.

Ensisijaisen lopputuloksen mukaan synnytyksen ensimmäinen vaihe kesti interventioryhmässä 392 minuuttia ja kontrolliryhmässä 571 minuuttia. Tämä tarkoittaa, että interventioryhmän kesto lyheni 179 minuutilla.

Ottaen huomioon toissijaiset tulokset:

• Kokeellinen toimenpide lyhensi synnytyksen toista vaihetta 19 minuutilla (95 % CI 13-25).
• Kokeellinen interventio vähensi kivun voimakkuutta 2,7 pistettä (95 % CI 2,3-3,0) 30 minuutin kuluttua, 2,1 pistettä (95 % CI 1,8-2,4) 60 minuutin kuluttua ja 2,0 pistettä (95 % CI 1,6-2,3) 90 minuutin kuluttua.

• Kokeellinen interventio vähensi äitien väsymystä 18 pistettä (95 % CI: 16-21) asteikolla 15-75. Tämä keskimääräinen tulos ja sen 95 prosentin luottamusväli ylittivät pienimmän arvokkaan 7 pisteen vaikutuksen. Kokeellinen interventio vähensi äidin ahdistusta 9 pistettä (95 % CI: 8-11) asteikolla 18-72 (taulukko 4). Tämä keskiarvotulos ja sen 95 prosentin luottamusväli ylittivät pienimmän 5 pisteen arvokkaan vaikutuksen.
• Kokeellinen toimenpide vähensi keisarinleikkauksen mahdollisuutta 14 % (ARR 0,14, 95 %:n luottamusväli 0,03-0,25; NNT 7, 95 %:n luottamusväli 4-32).

• Instrumentaalisen synnytyksen, episiotomian, epiduraalisen kipulääkityksen ja kohdunkaulan turvotuksen tarpeen suhteen nämä kaksi ryhmää olivat identtisiä. Kussakin ryhmässä käytettyjen ompeleiden määrä oli vertailukelpoinen. Oksitosiinin käytön ennustettu vaikutus oli epävarma.
• Kokeellisessa ryhmässä välilihan repeämien ja ompeleiden tarve oli yhtä suuri tai pienempi kuin kontrolliryhmässä. Tutkimusryhmässä vulvojen turvotuksen esiintyvyys kuitenkin väheni 11 % (ARR 0,11, 95 % CI 0,03-0,19; NNT 99, 95 % CI 5-31).
• Naisten ja tukihenkilöiden tyytyväisyyden osalta molemmat ryhmät saivat melko samanlaiset pisteet. Interventioryhmän tyytyväisyys oli 9,7 kymmenestä (SD 0,6).
• Molemmat ryhmät olivat samankaltaisia vastasyntyneiden päätetapahtumien osalta.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Kahdessa Cochrane-katsauksessa ( Lawrence ym., 2013 ja Gupta ym., 2017 ) todettiin, että äidin valitsemien asentojen käyttö voi nopeuttaa synnytyksen kestoa yli tunnilla. Tämä vahvistettiin tässä tutkimuksessa, ja keston lyheneminen tässä tutkimuksessa jopa ylitti tämän. Cochrane-tutkimuksessa liikkumisen vapaus sallittiin ja kävelyyn kannustettiin. Tässä tutkimuksessa ensimmäinen oli totta, mutta naisia kannustettiin myös tekemään erityisiä harjoituksia, jotka mukautettiin synnytyksen vaiheeseen ja vauvan asentoon.

Mukaan ei otettu naisia, joille oli suunniteltu keisarinleikkaus tai jotka saivat epiduraalista kipulääkitystä tai oksitosiinia. Jos naisilla oli vaikeuksia pysyä pystyssä tai jos sikiö oli kuollut, naiset suljettiin myös tämän RCT:n ulkopuolelle.

Ehdotettu toimintamekanismi nopeamman synnytyksen taustalla on kirjoittajien mukaan liikkeissä, jotka auttavat ristiluuta nutatoitumaan ja vastakkaisliikkeeseen avaamaan lantiota ja laajentamaan lantion halkaisijaa, jotta vauva voi laskeutua ja pyöriä helpommin. Kun lonkat ovat ulkokierrossa, ristisuoliluunivelten neurofilamentit löystyvät, mikä johtaa kivun lievittymiseen. Viitattu lähde oli kuitenkin RCT-tutkimus, jossa tutkittiin ristiluun ja välilihan lämpöhoidon vaikutusta kipuun, eikä tässä tutkimuksessa mainittu mitään ehdotetusta vaikutusmekanismista.

Koska kyseessä oli käytännönläheinen kokeilu, naisia kannustettiin tekemään harjoitukset sveitsiläisellä pallolla, mutta heitä ei pakotettu tekemään niitä. Valitettavasti meillä ei ole tietoa siitä, kuinka moni nainen omaksui muita strategioita/käyttäytymistapoja kuin interventioryhmässä määritellyt strategiat/käyttäytymistavat ja mitä ne sisälsivät.

Puhu minulle nörttimäisesti

Muutokset toissijaisissa tuloksissa (väsymys ja ahdistuneisuus) ylittivät MCID-arvon ja ovat siten kliinisesti merkityksellisiä. Sama päti kiputuloksiin, jotka olivat 2,7-2 pistettä pienemmät kuin kontrolliryhmässä samaan aikaan. Se, että joku kokenut henkilö oli naisten mukana stressaavina ja tuskallisina hetkinä, on todennäköisesti vaikuttanut myönteisesti näihin kahteen lopputulokseen.

Tyytyväisyyttä arvioitiin 24 tunnin kuluttua synnytyksestä. On hyvin todennäköistä, että onnellisuus vaikuttaa tähän, ja siihen vaikuttavat todennäköisesti syntymän jälkeiset äärimmäiset onnellisuuden tunteet, ja näin ollen se aiheuttaa vääristymän positiivisessa mielessä.

Kliinisen tutkimuksen arvioinnissa yksi kriteeri on tarkistaa, kohdeltiinko interventioryhmää ja kontrolliryhmää tasavertaisesti lukuun ottamatta interventioryhmän menettelyjä. Olisi esimerkiksi välttämätöntä, että samat mittaukset tehtäisiin samaan aikaan. Tässä tutkimuksessa kontrolliryhmä oli epäedullisessa asemassa, koska heillä ei ollut ammattitaitoista fysioterapeuttia mukana koko synnytyksen ajan. Vaikka heille ei olisi annettu mitään interventiota, heidän läsnäolollaan interventioryhmässä verrattuna heidän poissaoloonsa kontrolliryhmässä olisi voinut olla merkitystä. Kirjoittajat kuitenkin varmistivat, että kontrolliryhmän hoito annettiin Maailman terveysjärjestön suositusten mukaisesti.

Vaatimustenmukaisuuden ilmoitettiin olevan 100 %, mikä on erittäin hyvä, mutta ei hämmästyttävä, koska näitä naisia seurattiin synnytyksen aikana vain yhden kerran. Heiltä ei vaadittu paljon muuta kuin suositusten mukaisten harjoitusten tekemistä. Tutkijat onnistuivat saavuttamaan tavoitellun otoskoon ja pitämään otoksen koko tutkimuksen ajan, sillä seurantakatkoksia ei esiintynyt.

Vie viestit kotiin

Tässä tutkimuksessa tutkittiin lantion aktiivisia liikkeitä synnytyksen aikana sveitsiläisen pallon avulla ja tarkasteltiin synnytyksen ensimmäisen vaiheen kestoa. Todettiin, että kontrolliryhmään verrattuna synnytyksen ensimmäisen vaiheen kesto lyheni 179 minuutilla. Tämä on suuri ero, ja se on yhdenmukainen vuonna 2013 julkaistun Cochrane-katsauksen kanssa. Luottamusväli on suhteellisen kapea, eikä alaraja ylitä nolla-arvoa, joten vaikutus on todennäköisesti todellinen ja merkittävä.

Viite

Delgado A, Amorim MM, Oliveira ADAP, Souza Amorim KC, Selva MW, Silva YE, Lemos A, Katz L. Aktiiviset lantion liikkeet sveitsiläisellä pallolla vähentävät synnytyksen kestoa, kipua, väsymystä ja ahdistusta synnyttäjillä: satunnaistettu tutkimus. J Physiother. 2023 Nov 29:S1836-9553(23)00121-2. doi: 10.1016/j.jphys.2023.11.001. Epub ahead of print. PMID: 38036399. 

Muita viitteitä

Lawrence, A., Lewis, L., Hofmeyr, G. J., & Styles, C. (2013). Äidin asennot ja liikkuvuus synnytyksen ensimmäisen vaiheen aikana. Cochrane Database of Systematic Reviews. 

Gupta, J., Sood, A., Hofmeyr, G. J., & Vogel, J. P. (2017). Synnytyksen toisen vaiheen asento naisilla ilman epiduraalipuudutusta. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017(5). 

Taavoni S, Abdolahian S, Haghani H. Ristiluun ja välilihan lämpöhoidon vaikutus aktiivisen vaiheen synnytyskipuun ja asiakastyytyväisyyteen: satunnaistettu, kontrolloitu koetutkimus. Pain Med. 2013 Sep;14(9):1301-6. doi: 10.1111/pme.12161. Epub 2013 Jun 7. PMID: 23746110.