Johdanto

Lannerangan alueen kipu nuorilla henkilöillä on harvinaista, ja se olisi tunnistettava sen mukaisesti. Aktiivinen lannerangan spondylolyysi on tila, jossa yhden lannerangan nikaman pars interarticulariksessa tapahtuu rasitusmurtuma, ja se luokitellaan erityiseksi alaselkäkivun muodoksi. Kyseessä on tila, joka vaikuttaa pelkästään nuoriin ja aktiivisiin nuoriin. Lepoa ja aktiivisuuden lopettamista on tyypillisesti määrätty aiemmin. Kuntoutuksen ja toiminnan välttämisen kielteisten seurausten vuoksi on pyritty tutkimaan entistä enemmän vaihtoehtoisia tapoja auttaa tästä tilasta kärsiviä nuoria. Vuonna 2021 teimme videon yksihaaraisesta prospektiivisesta tutkimuksesta, jonka toteutti Selhorst et al., jossa tutkittiin aktiivisen lannerangan spondylolyysihäiriön välittömän toiminnallisen edistymisohjelman toteutettavuutta ja turvallisuutta nuorilla. Tuolloin näyttö oli vielä alustavaa mutta lupaavaa ja vaati täysimittaista satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (RCT). Nyt kun täysimittainen RCT on saatavilla, selvitämme sen vaihe vaiheelta tässä tutkimuskatsauksessa.

Menetelmät

Tähän tutkimukseen osallistui 10-19-vuotiaita nuoria, joilla oli magneettikuvauksella todettu aktiivinen lannerangan spondylolyysi, joka oli määritelty havaittavaksi turvotukseksi lannerangan nikamien takaosissa pars interarticularis -alueella, murtuman kanssa tai ilman. Heidän oli harrastettava järjestettyä urheilua vähintään kaksi kertaa viikossa diagnoosin tai alaselkäkivun alkamisen aikaan. Kaikki osallistujat rekrytoitiin kahden yhdysvaltalaisen lastensairaalan urheilulääketieteen osastolta. Poissulkukriteerit olivat yli 4 viikkoa kestänyt toimintakyvyttömyys alaselkäkivun, tunnottomuuden tai pistelyn vuoksi missä tahansa lannerangan dermatomissa, aiempi lannerangan leikkaus tai aiempi vamma tai tila, joka tekisi fysioterapiasuunnitelmasta sopimattoman (esimerkiksi samanaikainen polvivamma).

Tukikelpoiset hakijat satunnaistettiin jompaankumpaan kahdesta ryhmästä: "varhainen fysioterapia" tai "lepo ennen fysioterapiaa" -ryhmiin. 

Kukaan osallistujista ei saanut tukivarsia. Kaikkien osallistujien oli pidettävä taukoa kaikista urheiluharrastuksista tutkimukseen osallistumisensa aikana. Jokainen osallistuja sai ryhmästä riippumatta kaksi yksilöllistä 1 tunnin fysioterapiaistuntoa viikossa, kunnes hän täytti urheiluun palaamisen kriteerit.

Välitön fysioterapia

Nuoret, joilla oli aktiivinen lannerangan spondylolyysi ja jotka satunnaistettiin välittömän fysioterapian ryhmään, aloittivat kuntoutuksen seitsemän päivän kuluessa diagnoosin saamisesta. Tässä ohjelmassa noudatettiin strukturoitua lähestymistapaa, jonka eteneminen perustui toimintakykyä ja kipua koskeviin kriteereihin.

Lepo ennen fysioterapiaa

Tämän ryhmän osallistujat lepäsivät, kunnes heidän alaselkäkipunsa lievittyi vähintään kahden peräkkäisen päivän ajan, ja kun näin oli tapahtunut, he aloittivat fysioterapian seitsemän päivän kuluessa kivun lievittymisestä. He noudattivat samaa fysioterapiaohjelmaa, lukuun ottamatta etenemisperusteita. Tässä ryhmässä eteneminen tapahtui aikaperusteisesti, koska heidän kipunsa oli pysynyt ennallaan ennen kuin he saattoivat aloittaa fysioterapian. 

Paluu urheiluun - kriteerit

Urheilijat, riippumatta siitä, mihin ryhmään heidät satunnaistettiin, saivat luvan palata urheiluun ja kotiutettiin hoidosta sen jälkeen, kun he olivat suorittaneet PT-protokollan ja täyttivät kaikki kolme seuraavista kriteereistä:

1. Kivuton toistuva liike loppuun asti kaikissa kardinaalisissa lannerangan suunnissa.
2. Kahden viikon paluu urheilutoimintaan PT:ssä ilman kipua.
3. Ei raportoitua kipua tai haittaa (0 % pistemäärä Michelin toiminnallisella asteikolla (MFS)).

Ensisijainen lopputulos oli Michelin toiminnallinen asteikko (MFS), joka on 0-100 kyselylomake, jolla arvioidaan nuorten kipua ja toimintakykyä. Kirjoittajat asettivat kliinisesti tärkeän eron (MCID) 20 pisteeseen, mutta heillä ei ollut viitettä. 

Toissijaiset tulokset:

• Aika palata urheiluun
• Alaselkäkivun uusiutumisaste seuraavana vuonna, määriteltynä hoitoon hakeutumisena.
• Paraneminen MRI:ssä 3 kuukauden kuluttua.
• Potilaan ilmoittamat tulokset masennusoireista, liikkumisen pelosta ja elämänlaadusta.
• Lannerangan multifidus-lihasten surkastuminen, mitattuna mittaamalla poikkipinta-ala L4-L5:ssä.

Tulokset

Tutkimukseen osallistui 64 nuorta, jotka kärsivät aktiivisen lannerangan spondylolyysiin liittyvästä alaselkäkivusta. Kolmekymmentä satunnaistettiin välittömän fysioterapian ryhmään ja 34 "lepo ennen fysioterapiaa" -ryhmään. Ryhmät olivat lähtötilanteessa hyvin tasapainossa, ja ryhmät olivat ominaisuuksiltaan vertailukelpoisia. 

Lähtötilanteessa ryhmien välillä ei ollut merkittävää eroa ensisijaisessa lopputulosmittarissa. Välittömästi fysioterapiaa saaneiden ryhmässä fysioterapia aloitettiin 6 päivän mediaanissa (interkvarttiiliväli (IQR): 4-7 päivää). Lepo ennen fysioterapiaa -ryhmä aloitti hoidon vasta, kun oireet olivat lievittyneet, ja tämä tapahtui mediaanina 28 päivää (IQR: 21-39 päivää).

Kuukauteen mennessä välittömän fysioterapian ryhmän osallistujat olivat parantaneet kuntoa 32 pistettä verrattuna 15 pisteeseen "lepoa ennen" -ryhmässä. Tämä tuotti merkittävän -21 pisteen eron ryhmien välillä, mikä suosi välitöntä fysioterapiaa saanutta ryhmää. 95 prosentin luottamusväli vaihteli -30 ja -12 pisteen välillä.

Kolmanteen kuukauteen mennessä välittömän ryhmän ja "lepo ennen fysioterapiaa" -ryhmän osallistujat saavuttivat samankaltaiset tulokset ensisijaisessa lopputuloksessa. Ryhmien välinen ero oli -5 (95 % CI:-11-1) välittömän ryhmän hyväksi, mutta tämä ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Sama havaittiin ensisijaisen lopputuloksen osalta 12 kuukauden kohdalla. 

Kysymyksiä ja ajatuksia

Tämä tutkimus osoitti, että fysioterapian aloittamista varhaisessa vaiheessa nuorten aktiivisen lannerangan spondylolyysin yhteydessä ei pitäisi pelätä. Toissijaiset tulokset tukivat ensisijaisen analyysin tuloksia:

• Aika urheiluun paluuseen osoitti, että välittömän fysioterapian ryhmän osallistujat palasivat 38 päivää aikaisemmin kuin "lepoa ennen" -ryhmän osallistujat. Välittömän fysioterapian ryhmän osallistujat palasivat 74 päivän mediaanissa, kun taas "lepoa ennen" -ryhmässä mediaani oli 112 päivää. Kaplan-Meierin kuvaaja osoittaa eron välittömän fysioterapian ryhmän hyväksi.

• Alaselkäkivun uusiutumisprosentti seuraavana vuonna oli välittömän fysioterapian ryhmässä, jossa uusiutumisia oli vähemmän. Yksi osallistuja (3 %) tästä ryhmästä hakeutui jatkohoitoon alaselkäkivun vuoksi, kun taas "lepo ennen fysioterapiaa" -ryhmässä oli 10 nuorta (29 %). 
• Paranemista tutkittiin 53:lla 64:stä mukana olleesta nuoresta, joille tehtiin magneettikuvaus kolmen kuukauden kuluttua. Merkittävää paranemista havaittiin 41:llä (77 %) 53 osallistujasta. Välittömässä fysioterapiaryhmässä 84 % saavutti tämän merkittävän paranemisen verrattuna 71 %:iin ryhmässä "lepo ennen fysioterapiaa". Luun paranemisessa ei ollut eroa magneettikuvauksessa.
• Lannerangan multifidus-lihaksen surkastuminen, jota mitattiin mittaamalla poikkipinta-ala L4-L5:n kohdalla, osoitti, että se lisääntyi 7 prosenttia (1,5 cm2) välittömän fysioterapian ryhmässä, kun taas se väheni 1,4 prosenttia (0,20 cm2) ryhmässä "lepo ennen fysioterapiaa", mikä johti ryhmien väliseen 1,7 cm2 :n eroon (95 % CI: 0,2-3,2 cm2).
• Potilaiden ilmoittamat tulokset masennusoireista, liikkumisen pelosta ja elämänlaadusta osoittivat, että ryhmien välillä ei ollut merkittäviä eroja koko tutkimuksen aikana.

Vuonna 2022 julkaisimme toisen tutkimuskatsauksen, jossa arvioimme testipatteriston diagnostista kykyä aktiivisen lannerangan spondylolyysin tunnistamisessa. 

Puhu minulle nörttimäisesti

Tutkimuksessa käytettiin kahta lopputulosta, joille ei annettu valittua MCID-arvoa. Toissijaisena lopputuloksena MCID:n puuttuminen poikkileikkauspinta-alasta ei ehkä oikeastaan rajoita tuloksia, mutta ensisijaisen lopputuloksen osalta tärkeiden erojen kliinisen tulkinnan puuttuminen on ongelmallisempaa. Kirjoittajat ehdottivat 20 pisteen eroa 0-100 MFS:ssä, mutta eivät antaneet mitään viitettä tämän tueksi. 

Toinen rajoitus, johon törmäsimme tutkimusta tarkastellessamme, oli ilmeinen alajako, jonka kirjoittajat tekivät MRI:ssä havaittujen luisen paranemisen tulosten ja merkittävän paranemisen välillä. Asiakirjassa todetaan kirjaimellisesti: "Kolmeen kuukauteen mennessä 41:llä (77 %) kaikista kuvatuista osallistujista oli osoitettu merkittävää paranemista MRI:ssä (välitön PT=84 %, lepo ennen PT=71 %), viidellä (9 %) ei tapahtunut muutosta (välitön PT=8 %, lepo ennen PT=10 %) ja seitsemän (13 %) oli huonontunut (välitön PT=8 %, lepo ennen PT=18 %). Luun paraneminen magneettikuvauksessa ei osoittanut merkittäviä eroja. ryhmien välillä (p=0,30)." 

Miksi siis jako paranemisen ja luisen paranemisen välillä? 

Tutkimuksen tekstissä käytetään termejä "merkittävä paraneminen" ja "luinen paraneminen magneettikuvauksessa". kuvaamaan samaa kokonaistulosta - spondylolyysin rasitusvamman paranemista kolmen kuukauden magneettikuvauksessa - mutta asiayhteydessä on pieni ero:

• "Merkittävä paraneminen": Tätä termiä käytetään esittämään havaitut luvut parantumisen määrää kussakin ryhmässä. Radiologi, joka oli sokea ryhmäjaolle, vertasi kolmen kuukauden magneettikuvausta lähtötilanteen magneettikuvaukseen leesion ja siihen liittyvän turvotuksen muutosten osalta. Tämän vertailun perusteella vauriot luokiteltiin joko parantuneiksi, muuttumattomiksi tai pahentuneiksi, jolloin saatiin kunkin ryhmän "merkittävän paranemisen" havaitut osuudet. Havaitut merkittävän paranemisen osuudet olivat 84 % välittömän fysioterapian ryhmässä ja 71 % muussa ennen fysioterapiaa -ryhmässä. 
• Luun paraneminen magneettikuvauksessa: Tämä termi viittaa tilastolliseen vertailuun paranemistuloksen vertailuun kahden ryhmän välillä. Vaikka havaitut merkittävän paranemisen prosentit olivat erilaisia (84 % vs. 71 %), tutkimustulos ei ollut kovinkaan hyvä. 71 %), tilastollinen testi osoitti, että tämä ero oli ei ollut merkitsevä (p=0.30).
• Sinänsä sanamuodon "merkittävä paraneminen" käyttäminen on harhaanjohtava väite tai ainakin kielellinen ansa. Pohjimmiltaan mitattavassa tuloksessa ei ole eroa; ero on siinä, miten tulokset raportoidaan:

• Raakakuvausprosentit on merkitty "merkittäväksi paranemiseksi".
• Ryhmien välisiä prosenttilukuja vertaileva inferenssitesti on merkitty nimellä "Bony healing on MRI", eikä se ollut merkitsevä. 
• Selvyyden vuoksi: molemmat ryhmät saavuttivat hyvän paranemisasteen 3 kuukauden kuluessa. Todennäköisesti, jos magneettikuvaus olisi otettu aikaisemmin, se olisi voinut paljastaa eroja, mutta se on pelkkää spekulaatiota. 

Kotiin vietävät viestit

MRI-tunnistetussa aktiivisessa lannerangan spondylolyysihäiriössä nuorilla suhteellinen lepo näyttää olevan vanhentunutta. Tämä RCT osoitti, että fysioterapian aloittaminen heti voi nopeuttaa toiminnallista toipumista ja paluuta urheiluun sekä lisätä multifiduslihasten poikkipinta-alaa. Samalla se ei vaikuttanut pars interarticularis -jännitysmurtuman paranemisnopeuteen, kun otetaan huomioon molempien ryhmien hyvät tulokset. 

Viite

Selhorst M, Sweeney E, Martin LC, Yang J, Benedict J, Brna M; Spondylolysis Physician Group; Fischer AN. Välittömästä fysioterapiasta on hyötyä nuorille urheilijoille, joilla on aktiivinen lannerangan spondylolyysi: monikeskuksinen satunnaistettu tutkimus. Br J Sports Med. 2026 Jan 19;60(2):125-132. doi: 10.1136/bjsports-2025-110606. PMID: 41402030.