Johdanto

Eturistisiteen (ACL) vammat ovat merkittävä huolenaihe urheilijoilla, ja liikuntapohjaisilla vammojen ennaltaehkäisyohjelmilla pyritään vähentämään tätä riskiä muuttamalla polven liikemalleja, kuten lisäämällä polven taivutusta ja vähentämällä polven valgusta. Näihin ohjelmiin sisältyy usein yhdistelmä neuromuskulaarista harjoittelua, kuten plyometriaa ja ydinvakautta. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet ristiriitaista näyttöä monikomponenttisten IPP:iden tehokkuudesta polven liikemallien muuttamisessa ja ACL-vammariskin vähentämisessä. Perinteisissä meta-analyyseissä on ollut vaikeuksia arvioida yhdennetyn tuotepolitiikan eri osien vertailukelpoisuutta, koska useiden interventioiden samanaikaiseen analysointiin liittyy rajoituksia. Tätä varten kirjoittajat käyttävät Bayesin verkostometa-analyysiä (NMA) arvioidakseen ja järjestääkseen eri IPP:iden vaikutusta polven liikemalleihin pystysuuntaisten hyppyjen ja leikkausliikkeiden aikana, jotka ovat molemmat yleisiä testejä ACL-vammojen riskin määrittämiseksi. Tässä tutkimuksessa pyritään selvittämään, mitkä IPP:n osatekijät ovat tehokkaimpia polven liikkeen muokkaamisessa, mikä tarjoaa uusia tietoja ACL-vammojen ennaltaehkäisystrategioiden optimoimiseksi.

Menetelmät

Tässä tutkimuksessa noudatettiin PRISMA 2020 -ohjeita järjestelmällisiä katsauksia ja meta-analyysejä varten. Tutkimuksessa pyrittiin arvioimaan harjoituksiin perustuvia interventioita, joiden tarkoituksena oli vähentää ACL-vammariskiä muuttamalla polven liikemalleja, keskittyen polven valgusliikkeeseen ja polven taivutukseen urheiluliikkeiden aikana. Tutkimukset valittiin PICOS-kehyksen perusteella, ja niihin sisältyivät fyysisesti aktiiviset urheilijat, joilla ei ollut alaraajavammoja ja jotka osallistuivat säännölliseen urheiluharjoitteluun. Interventiot olivat ACL-vammojen ennaltaehkäisyyn tähtääviä harjoitusohjelmia, kun taas kontrolliryhmässä urheilijat noudattivat tavanomaisia harjoittelurutiinejaan.

Tukikelpoisuuskriteerit

Tutkimukset ACL-vammojen ehkäisyyn tähtäävistä liikuntapohjaisista interventioista. Tutkimukseen osallistuivat urheilijat, joiden polven fleksiota ja valgusta koskevat biomekaaniset mittaukset arvioitiin liikeanalyysijärjestelmillä, kuten pudotuspystyhyppy- (DVJ), yhden pudotuksen pystyhyppy- (SDVJ) ja sivuttaisaskeleen leikkaustesteillä (SSC).

Tutkimuksen valinta ja tiedonkeruu

Kun kaksoiskappaleet oli seulottu ja kokotekstiartikkelit arvioitu, tiedot poimittiin ennalta suunnitellulla lomakkeella, joka sisälsi yksityiskohtia, kuten otoksen koon, intervention yksityiskohdat ja biomekaaniset tulokset. Puuttuvia tietoja seurattiin kirjoittajien kanssa. Tutkimukset, joissa oli suuri harhan riski, tiedot olivat riittämättömät tai joissa ei ollut kontrolliryhmää, jätettiin pois.

Puolueellisuuden riski ja todisteiden varmuus

Harhaisuuden riski (ROB) arvioitiin Cochrane-työkalun avulla, ja näytön varmuus arvioitiin GRADE-menetelmällä verkostometa-analyysin (NMA) osalta. Kirjoittajat arvioivat raportoinnin laatua TIDieR- ja CERT-tarkistuslistojen avulla.

Tietojen analysointi

Pareittaiset meta-analyysit tehtiin satunnaisvaikutusmallien avulla polven fleksio- ja valguskulmien keskiarvoerojen (MD) laskemiseksi. Bayesin verkostometa-analyysi suoritettiin eri integroitujen lääkehoitopolitiikkojen vertailemiseksi sekä suoran että epäsuoran näytön perusteella. Harjoitusintervention mahdollinen tehokkuus arvioitiin käyttämällä kumulatiivisen ranking-käyrän alapuolella olevaa pintaa (SUCRA), joka määrittää todennäköisyyden, jolla interventio luokitellaan tehokkaimmaksi. Korkeammat SUCRA-arvot osoittavat suurempaa tehokkuutta, kun taas matalammat arvot viittaavat siihen, että interventio on vähemmän tehokas. Verkon sisäistä johdonmukaisuutta arvioitiin käyttämällä solmujen jakotekniikkaa, ja P-arvon kynnysarvo 0,05 osoitti, voitiinko havaittu johdonmukaisuus katsoa johtuvan sattumasta tai satunnaisvaihtelusta.

Hyppy- ja leikkaustesteistä tehtiin erilliset analyysit, joissa otettiin huomioon liikekohtaiset erot. Herkkyysanalyysejä tehtiin muun muassa sulkemalla pois pienet otokset ja keskittymällä tutkimuksiin, joissa oli 3D-liikeanalyysijärjestelmiä. Julkaisun harhaisuuden arvioimiseksi käytettiin Funnel-plotteja.

Tulokset

Alun perin tunnistetuista 891 aineistosta 22 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (RCT) täytti sisäänottokriteerit. Näissä tutkimuksissa tutkittiin 878 osallistujaa ja arvioitiin 12 erilaista liikuntapohjaista ennaltaehkäisyohjelmaa (IPP). Osallistujat olivat urheilijoita, jotka harrastivat eri urheilulajeja, kuten jalkapalloa, koripalloa, lentopalloa ja voimistelua. Interventiot kestivät 1-10 viikkoa, ja harjoittelutiheys oli 2-5 kertaa viikossa.

Toimenpiteet

IPP:t sisälsivät neuromuskulaarista harjoittelua, ydinvakausharjoitteita, plyometristä harjoittelua, itse- ja asiantuntijanäkemyspalautetta, ulkoista ja sisäistä tarkkaavaisuutta, ketteryysharjoittelua ja muita urheilukohtaisia vammojen ennaltaehkäisyohjelmia.

Puolueriski ja raportoinnin laatu

Kaikissa 22 tutkimuksessa annettiin riittävät satunnaistamistiedot, mutta useimmissa tutkimuksissa osallistujia tai henkilökuntaa ei ollut sokeutettu. Raportoinnin laatu oli korkea (TIDieR-tarkistuslista: ≥9/12 kohtaa raportoitu 20 tutkimuksessa). CERT-pisteet vaihtelivat 9:stä 14:ään/16:een, vaikka muita kuin harjoitusjärjestelyjä ja valvontastrategioita ilmoitettiin liian vähän.

Keskeiset havainnot

Hyppytestit

Ulkoisen keskittymisen ohjeet (MD=26, CrI=7,5-44) ja sisäisen keskittymisen ohjeet (MD=19, CrI=0,19-37) paransivat merkittävästi polven taivutusta kontrolliryhmiin verrattuna. Ydinstabiliteettiharjoittelu vähensi merkittävästi polven valgusta (MD=-4,40, CrI=-7,7 -1,1). Muilla yhdennetyillä tuotevalmistajilla ei ollut tilastollisesti merkittäviä vaikutuksia.

Leikkaustestit

Mikään interventioista ei vaikuttanut merkittävästi polven fleksioon tai polven valgukseen leikkausliikkeiden aikana.

Toimenpiteiden järjestys (SUCRA)

• Polven taivutus (hyppääminen): Ulkoisen keskittymisen ohjeet sijoittuivat korkeimmalle (SUCRA=0,94), ja seuraavaksi korkeimmalle sijoittui sisäinen keskittyminen (SUCRA=0,81).
• Polven valgus (hyppääminen): Ydinstabiliteetin harjoittelu oli tehokkainta (SUCRA=0,96).
• Leikkauskokeet: Sisäinen keskittyminen (SUCRA=0,66) paransi polven fleksiota, kun taas ydinvakausharjoittelu (SUCRA=0,88) vähensi eniten polven valgusta.

Heterogeenisuus ja harha

Merkittävää heterogeenisuutta tai julkaisuvirhettä ei havaittu. Näytön varmuus oli kohtalainen hyppytesteissä parhaimmaksi luokiteltujen interventioiden osalta, mutta sitä alennettiin puolueellisuus- ja epäsuoruusriskien vuoksi.

Herkkyysanalyysi

Tulokset olivat johdonmukaisia hyppytesteissä, mutta eivät merkittäviä leikkaustesteissä.

Todisteiden varmuus

Harjoituspohjaiset ennaltaehkäisyohjelmat, erityisesti ne, jotka sisältävät ulkoisen keskittymisen ohjeita, sisäisen huomion keskittämistä ja ydinvakauden harjoittelua, parantavat tehokkaasti polven mekaniikkaa (polven fleksio ja valgus) hyppytesteissä. Nämä toimenpiteet eivät kuitenkaan ole yhtä tehokkaita testien leikkaamisessa. Raportoinnin laatu oli korkea, mutta sokkouttamista ja valvontastrategiaa koskevat yksityiskohdat puuttuivat usein. Näyttöön perustuva varmuus oli kohtalainen hyppykokeiden huipputoimenpiteiden osalta.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Yhden jalan hyppytestiä, kahdenvälistä hyppytestiä ja leikkausliikkeitä käytetään yleisesti ACL-vammariskin arvioinnissa. Tässä tutkimuksessa käytetään mekanistista lähestymistapaa, jossa keskitytään siihen, miten tiettyihin rakenteisiin kohdistuva liiallinen voima johtaa vammoihin, mutta tämä saattaa yksinkertaistaa liikaa urheilusuoritukseen liittyviä monimutkaisia vuorovaikutussuhteita. Vammoihin vaikuttavat monet tekijät, ja kiinnostus biopsykososiaalisia ja ympäristöön liittyviä tekijöitä kohtaan on lisääntynyt. On tärkeää kysyä, mitkä muut tekijät voivat vaikuttaa vammoihin, mikä voisi auttaa selittämään epäjohdonmukaisia havaintoja ACL:n ennaltaehkäisyohjelmien tehokkuudesta. Epäjohdonmukaisuuksia lisäävät myös harjoittelun tiheyden ja määrän vaihtelu.

Näistä toimista keskusteltaessa nousee esiin useita mielenkiintoisia havaintoja. Ulkoista ja sisäistä tarkkaavaisuutta korostavien ohjeiden on osoitettu lisäävän merkittävästi polven taivutusta hyppytesteissä. Ulkoinen keskittyminen on kuitenkin usein riippuvainen palautteesta, mikä herättää kysymyksen siitä, johtavatko tällaiset parannukset kontrolloiduissa ympäristöissä todelliseen urheilusuoritukseen. Vaikka ulkoisen keskittymisen uskotaan parantavan motorista kontrollia, on haastavaa määrittää, siirtyvätkö nämä hyödyt todellisiin urheilutehtäviin.

Mikään tässä tutkimuksessa tehdyistä toimenpiteistä ei pystynyt muuttamaan polven fleksiota tai valgusta sivuaskeleen leikkaustestien aikana. Tutkijat olettivat, että tämä johtuu siitä, että sivuttaisliikkeisiin ja leikkausliikkeisiin liittyy monisuuntaisia voimia ja nopeita suunnanmuutoksia, mikä tekee näistä tehtävistä monimutkaisempia ja tekee niistä vähemmän tavanomaisista interventioista vaikuttavia. Tämä viittaa siihen, että tarvitaan palautteella tehostettuja motorisen kontrollin harjoituksia, jotka ovat hyvin spesifisiä ja joissa keskitytään itse liikkeen laatuun. Toinen mahdollinen selitys tulosten puuttumiselle leikkaustestissä on se, että osallistujat asettivat suorituskyvyn nivelturvallisuuden edelle näissä tehtävissä, mikä todennäköisesti lisäsi polven mekaanista rasitusta.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tutustutaan tarkemmin tässä tutkimuksessa käytettyyn NMA:han, Bayesin kehykseen ja SUCRA:han.

Verkostometa-analyysi (NMA) on tehokas työkalu, jota käytettiin tässä tutkimuksessa useiden ACL:n ennaltaehkäisyohjelmien vertailemiseen, vaikka kaikkien interventioiden välillä ei olekaan vertailuja. Toisin kuin perinteisissä meta-analyyseissä, NMA:ssa yhdistetään sekä suoraa näyttöä (esim. ohjelma A vs. ohjelma A) että suoraa näyttöä (esim. Ohjelma B) ja epäsuoraa näyttöä (esim. Ohjelma A vs. Ohjelma C, sitten Ohjelma C vs. Ohjelma B) interventioiden "verkoston" luomiseksi. Näin kirjoittajat pystyivät arvioimaan, miten eri ohjelmat, kuten ydinvakausharjoitteet ja keskittymiseen perustuva motorisen kontrollin harjoittelu, sijoittuivat toisiinsa nähden eri tehtävissä.

Tutkimuksessa käytettiin NMA:ssa Bayesin kehystä, joka ylittää perinteiset frequentistiset lähestymistavat sisällyttämällä ennakkotietoa ja tuottamalla todennäköisyyksiä kunkin toimenpiteen tehokkuudelle. Bayesian analyysi tuottaa uskottavia välejä (luottamusvälien kaltaisia), joissa otetaan huomioon tulosten vaihtelu ja epävarmuus. Tämän ansiosta tuloksia voidaan soveltaa paremmin käytännön tilanteisiin, koska ne heijastavat todennäköisten tulosten vaihteluväliä eivätkä yhtä yksittäistä pistearviointia.

SUCRA-asteikolla (Surface Under the Cumulative Ranking) NMA-tulokset viedään askeleen pidemmälle määrittelemällä kunkin toimenpiteen tehokkuus asteikolla 0-100 %. Korkeampi SUCRA-pistemäärä osoittaa, että kyseessä on todennäköisimmin tehokkain toimenpide. Tässä tutkimuksessa interventiot, kuten ydinvakausharjoitteet, saivat korkeat pisteet polven valguksen vähentämisessä hyppytesteissä, kun taas sivuttaisaskeleen leikkuutehtävät saivat alhaisemmat pisteet, mikä kuvastaa niiden vastustuskykyä parantua nykyisillä ohjelmilla.

Kotiin vietävät viestit

Tämä tutkimus korostaa ACL-vammojen ennaltaehkäisyn monimutkaisuutta ja näyttöön perustuvan lähestymistavan tarvetta. Ennaltaehkäisyohjelmat, kuten ydinvakausharjoitteet ja keskittymiseen perustuvat tarkkaavaisuusstrategiat, voivat parantaa polven valgus- ja fleksiobiomekaniikkaa kontrolloiduissa tehtävissä, kuten yhden jalan ja kahdenvälisissä hyppytesteissä. Näillä toimenpiteillä on kuitenkin vain rajallinen tehokkuus liikemallien parantamisessa monimutkaisemmissa tehtävissä, kuten sivuttaisleikkauksessa, jossa suorituskykyvaatimukset saattavat olla tärkeämpiä kuin nivelten turvallisuuteen liittyvät näkökohdat.

Kliinisten lääkäreiden kannalta tämä korostaa, että on tärkeää räätälöidä toimenpiteet urheilijan urheilun erityisvaatimusten mukaan. Harjoitusten tulisi jäljitellä monisuuntaisia, vaativia liikkeitä, joita urheilijat kohtaavat kilpailussa, jotta varmistetaan siirtyminen. Lisäksi olisi kiinnitettävä huomiota ulkoisten keskittymisvihjeiden ja palautteen integroimiseen, sillä nämä strategiat ovat lupaavia motorisen kontrollin parantamisen kannalta. Ulkoisen keskittymisen integroiminen, eli urheilijan huomion suuntaaminen ulkoiseen vihjeeseen, voidaan saavuttaa käyttämällä kartioita, keppiä tai muita välineitä liikkeen ohjaamiseen. Esimerkiksi kun hyppäät yhdellä jalalla laatikosta, aseta kartio laskeutumisalueen lähelle ja ohjeista: "Kun laskeudut, polvesi tulee koskettaa kevyesti kartion alareunaa." Tämä ulkoinen fokus edistää polven oikeaa linjausta ja auttaa ehkäisemään polven valgusta.

Vaikka biomekaaniset parannukset ovat elintärkeitä, ACL-vammojen ehkäisy ei voi perustua pelkästään mekaniikkaan. Fysioterapeuttien olisi omaksuttava ekologisesti kokonaisvaltainen lähestymistapa, jossa tunnustetaan, että todellisen suorituskyvyn ja loukkaantumisriskin taustalla on biomekaanisten, psykologisten ja ympäristötekijöiden yhdistelmä.

Lue lisää

Viite

Wang, D., Valtonen, A. M., Thiel, T., Stenroth, L., Gao, Y., & Kulmala, J. (2024). Liikuntapohjaisten ACL-vammojen ehkäisyinterventioiden vaikutukset polven liikkeisiin urheilijoilla : Systemaattinen katsaus ja Bayes-verkon meta-analyysi. Journal Of Orthopaedic And Sports Physical Therapy, 1-45.