Johdanto

Akillesjänteen tendinopatian diagnoosi on perinteisesti perustunut patoanatomisiin löydöksiin, mukaan lukien kuvantaminen ja histologia, sekä validoituihin fyysiseen tutkimukseen ja kliinisiin testeihin. Jänteiden rakenteelliset poikkeavuudet eivät kuitenkaan aina korreloi kivun kanssa, mikä herättää kysymyksiä puhtaasti kudospohjaisen diagnostisen lähestymistavan pätevyydestä. Huolimatta siitä, että tämä malli on edelleen suosittu kliinisten lääkäreiden ja tutkijoiden keskuudessa, nilkan takaosan kipujen arviointikriteerejä on edelleen tarpeen standardoida - erityisesti, jotta tendinopatia voitaisiin erottaa muista tiloista ja tunnistaa tapaukset, jotka vaativat lääketieteellistä toimenpidettä.

Tässä Delphi-konsensustutkimuksessa pyrittiin saamaan asiantuntijoiden yksimielisyys kolmesta akillesjänteen tendinopatian diagnosointiin liittyvästä kriittisestä näkökohdasta:

• Tärkeimmät diagnostiset kriteerit - Olennaisten kliinisten piirteiden määrittely,
• Erotusdiagnoosit - Tendinopatian erottaminen muista nilkan takaosan kivun syistä,
• "Punaiset liput" - sellaisten merkkien tunnistaminen, jotka edellyttävät lääketieteellistä lisäarviointia.

Menetelmät

Määritellään ensin, mitä Delphi-konsensustutkimus on. Delphi-tutkimus on jäsennelty menetelmä, jota käytetään asiantuntijalausuntojen keräämiseen ja yksimielisyyden saavuttamiseen aiheesta, kun lopullista näyttöä ei ole. Se on erityisen hyödyllinen terveydenhuollossa, kun kehitetään ohjeita, hoitoprotokollia tai määritellään parhaita käytäntöjä.

Tutkijat toteuttivat verkossa Delphi-tutkimuksen, johon sisältyi neljä keskustelukierrosta, joissa keskityttiin diagnostisiin osa-alueisiin, erotusdiagnooseihin ja akillesjänteen tendinopatiaan liittyviin lääkärin hoitoa vaativiin tiloihin. Terveydenhuollon ammattilaisia, joilla oli kliinistä tai tutkimuksellista asiantuntemusta akillesjänteen tendinopatiasta, rekrytoitiin useiden eri kanavien kautta: Kansainväliset olympiakomiteat, Expertscapen tietokanta ja lumipallo-otanta. Tavoitteena oli saada 50-60 osallistujaa, mutta ensisijaisena tavoitteena oli, että osallistujat edustaisivat monipuolisesti eri sukupuolta, ammattialoja ja maantieteellisiä alueita. Koska tässä tutkimuksessa keskityttiin kliinistä asiantuntemusta edellyttäviin diagnostisiin kriteereihin, tutkimukseen osallistui yksinomaan terveydenhuollon ammattilaisia ja tutkijoita ilman potilaiden osallistumista.

Vaihe 1: diagnoosialueiden ja -kriteerien, erotusdiagnostisten tilojen ja lääketieteellistä jatkohoitoa vaativien tilojen tunnistaminen.

Diagnostiset alueet olivat laajoja luokkia (esim. kiputiedot tai kliiniset testit), kun taas diagnostiset kriteerit olivat näiden alueiden erityisiä yksityiskohtia (esim. kivun asteittainen alkaminen tai jänteen puolivälin arkuus).

Tutkijat tunnistivat diagnostiset kategoriat (esim. kipumallit) ja erityiset tutkimuskriteerit (esim. arat kohdat) julkaistuista Achilles-arvosteluista ja kokosivat samalla erotusdiagnoosit ja punaiset liput ohjeista. Asiantuntijat voivat ehdottaa lisäkohteita ensimmäisten kierrosten aikana.

Vaihe 2: tutkimuskysymysten laatiminen

Osallistujat arvioivat kunkin diagnostisen osa-alueen merkityksen keskikohdan, sisäkohdan tai molempien jänteiden alatyyppien osalta. Heille esitettiin diagnostiset osa-alueet, ja heitä pyydettiin arvioimaan akillesjänteen tendinopatian merkitystä käyttäen viittä vastausvaihtoehtoa: merkitys keskikohdan tendinopatian, insertionaalisen tendinopatian, molempien, ei kummankaan tai epävarman kannalta (viimeisellä kierroksella "epävarma" -vaihtoehto poistettiin Delphi-menetelmän mukaisesti). Viiden tutkimuskierroksen aikana kriteerit tarkentuivat asteittain strukturoidun äänestyksen ja avoimen palautteen avulla, ja erityisesti keskusteltiin kuvantamisen käytöstä (esim. "Sulkeeko normaali kuvantaminen pois tendinopatian?").

Kysymykset erotusdiagnoosista ja lääketieteellistä jatkohoitoa vaativista tiloista.

Osallistujat arvioivat, olisiko kunkin ehdotetun ehdon oltava: (1) akillesjänteen tendinopatian erotusdiagnoosi tai (2) lääkärin lähete. He määrittelivät jänteen alatyyppien merkityksellisyyden keskiosaan, sisäkkäisiin jänteisiin tai molempiin jänteiden alatyyppeihin käyttäen strukturoituja vastauksia ("kyllä/ei/epävarma"), ja "epävarma" poistettiin viimeisellä kierroksella. Myöhemmillä kierroksilla (3-5) asiantuntijat antoivat avoimen tekstin muodossa yksityiskohtaisia tietoja a) kliinisistä tilanteista, jotka antavat aihetta harkita näitä tiloja, ja b) erityisistä diagnostisista menetelmistä (anamneesi, tutkimukset, kuvantaminen) niiden tunnistamiseksi.

Vaihe 3: viisi tutkimuskierrosta

Kohdat, joista päästiin 70 prosentin yhteisymmärrykseen, kirjattiin jo varhaisessa vaiheessa, kun taas jäljellä olevista kohdista käytiin lisäkeskusteluja. Loppukierroksilla käsiteltiin jäljellä olevia ratkaisemattomia kysymyksiä ja keskityttiin käytännön soveltamiseen - siihen, milloin ja miten komplisoivia tekijöitä voidaan tunnistaa anamneesin, tutkimusten tai kuvantamisen avulla.

Tietojen analysointi

Osallistujien ominaisuudet ja vastaukset analysoitiin kuvailevasti käyttämällä frekvenssejä ja prosenttiosuuksia IBM SPSS Statistics -ohjelmalla (v29). Avoimen tekstin vastauksista saadun laadullisen aineiston osalta tutkijat tekivät induktiivisen sisällönanalyysin. Erotusdiagnoosit ja lähete-ehdotukset analysoitiin lisäksi deduktiivisella koodauksella neljään ennalta määriteltyyn luokkaan: anamneesi, fyysinen tutkimus, kuvantaminen ja muu.

Koodausprosessi oli kolmivaiheinen:

1. Valmistelu: Vastausten kokoaminen Exceliin
2. Organisaatio: Kahden tutkijan (PM/VK/JB) suorittama riippumaton koodaus ja ristiinkoodaus.
3. Raportointi: Luokiteltujen tulosten esittäminen edustavien sitaattien avulla

Tulokset

Osallistujat

Kutsutuista 59 asiantuntijasta 52 (88 %) osallistui vähintään yhteen äänestyskierrokseen, ja kaikki osallistuivat kierroksiin 1, 4 ja 5. Kohortissa oli tasapuolisesti edustettuna sukupuolia, pääasiassa fysioterapeutteja (48 %), urheilulääketieteen erikoislääkäreitä (17 %) ja ortopedikirurgeja (13 %), ja heillä oli keskimäärin 21 vuoden kokemus akillesjänteen tendinopatian hoidosta. Kierrosten 2 (n=51) ja 3 (n=48) vähäinen poistuma johtui aikatauluristiriidoista.

Diagnostiset alueet ja kriteerit

Seitsemän diagnostista osa-aluetta todettiin yksimielisesti (> 70 % yksimielisyys) olennaisiksi akillesjänteen tendinopatian diagnosoinnissa: kivun sijainti, kipu toiminnan aikana, kipua aiheuttavat kliiniset testit ja arkuus tunnusteltaessa. Sitä vastoin itse raportoitu toimintakyky, aamukipu tai -jäykkyys ja kivun alkamismallit jätettiin pois epäolennaisina kriteereinä. Lisäksi neljää osa-aluetta - jäykkyyden sijaintia, kivun käyttäytymistä, kipua levossa tai inaktiivisuuden jälkeen ja erityisiä testejä - ei nimenomaisesti suositeltu diagnostiseen käyttöön.

Kuvantamisen käyttö akillesjänteen diagnosoinnissa

Vaikka kuvantaminen saavutti yli 70 prosentin yksimielisyyden akillesjänteen tendinopatian diagnoosin osalta, sitä ei pidetty välttämättömänä. Keskeisiä erimielisyyksiä ilmeni siitä, voidaanko jännetuppitulehdus sulkea luotettavasti pois normaalilla kuvantamisella. Kannattajat väittivät, että oireiset tapaukset, joissa kuvantaminen on normaalia, ovat "poikkeuksellisen harvinaisia", mikä viittaa vahvaan kliinisen ja kuvantamisen väliseen korrelaatioon. Vastustajat väittivät, että väärät negatiiviset tulokset voivat johtua: (1) menetelmän herkkyysrajoitukset, (2) taudin varhaiset vaiheet tai (3) "normaalin" jänteen kuvantamisen epäjohdonmukaiset määritelmät.

Erotusdiagnoosi

Asiantuntijat pääsivät yli 70 prosentin yksimielisyyteen 15 erotusdiagnoosista, jotka luokiteltiin patoanatomisen sijainnin mukaan. Erotusdiagnoosit esitetään taulukossa 4.

Lääketieteellistä jatkohoitoa vaativat olosuhteet

Asiantuntijat olivat yksimielisiä (≥70 % yksimielisyys) siitä, että seuraavat kuusi sairautta on suljettava pois kaikkien akillesjänteen tendinopatiaa koskevien tapausten arvioinnin yhteydessä. Taulukossa 5 esitetään diagnoosit, jotka edellyttävät lääketieteellisiä lisätutkimuksia.

Asiantuntijat käyttivät lääketieteellistä jatkohoitoa vaativien sairauksien seulontaan useimmiten sairaushistoriaa (perhe, lääkitys, lihavuus) ja verikokeita. Kuvantaminen oli varattu epäiltyihin akillesrepeämiin (US/MRI).

Milloin on harkittava erilaistavia sairauksia ja lisäselvityksiä vaativia sairauksia.

Asiantuntijat suosittelivat erotusdiagnoosien laajentamista epäselvien tapausten tai huonon hoitovasteen yhteydessä ja korostivat perusteellista anamneesin ottamista (lääkitys, sukuhistoria) ja riskikohtaisia arviointeja (esim. vajaatoimintamurtumat postmenopausaalisilla naisilla, Severin tauti lapsilla). Taulukossa 6 esitetään lisäarviointikriteerit lääkärinhoitoa vaativia erotusdiagnooseja varten.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Vaikka tässä Delphi-konsensuksessa lannerangan radikulopatiaa ei määritetty akillesjänteen tendinopatian viralliseksi erotusdiagnoosiksi (taulukko 4), lääkäreiden on syytä olla tarkkana sen mahdollisen vaikutuksen suhteen akillesjänteen alueen oireisiin. Uusi näyttö osoittaa, että lannerangan toimintahäiriöt aiheuttavat usein kipua alaraajoihin. Kun otetaan huomioon erilaiset hoitopolut ja tyypillisesti nopeampi eteneminen lannerankaan liittyvässä kivussa verrattuna paikalliseen tendinopatiaan, neurologinen seulonta - mukaan lukien selkärangan arviointi, neurodynaamiset testit ja toistuvien liikkeiden testaaminen - voi olla kliinisesti perusteltua refraktorisissa tapauksissa.

Tässä tutkimuksessa keskityttiin ensisijaisesti patoanatomisiin diagnostisiin kriteereihin, joissa korostetaan luonnostaan nociceptivisia kipumekanismeja. Keskushermoston osuutta koskevan keskustelun puuttuminen on kuitenkin kriittinen puute erityisesti kroonisten tendinopatioiden osalta. Keskusherkistyminen - hermosignaalien epäsopiva vahvistuminen - saattaa olla joidenkin potilaiden jatkuvan kivun taustalla, jopa kudoksen parantumisen jälkeen.

Puhu minulle nörttimäisesti

Kvantitatiiviset tiedot, mukaan lukien osallistujien ominaisuudet ja kyselyvastaukset, analysoitiin kuvailevasti IBM SPSS Statistics -ohjelmalla (v29), ja tulokset raportoitiin frekvensseinä ja prosenttiosuuksina. Avoimen tekstin vastauksista saatujen laadullisten tietojen osalta tutkijat käyttivät kahta toisiaan täydentävää analyysimenetelmää.

Induktiivista sisällönanalyysia käytettiin jäsentymättömien tekstivastausten synteesiin. Tässä eksploratiivisessa menetelmässä osallistujien kommentteja tarkasteltiin järjestelmällisesti luonnollisesti esiin nousevien teemojen tunnistamiseksi, jotka sitten ryhmiteltiin alaluokkiin ja laajempiin luokkiin. Induktiivinen lähestymistapa mahdollisti sen, että teemat nousivat aineistosta luontevasti ilman ennalta määrättyjä rajoitteita, ja antoi näin tietoa asiantuntijoiden rajoittamattomista näkökulmista.

Erotusdiagnoosien ja lääkärinhoitoa vaativien tilojen analysointiin tutkijat käyttivät deduktiivista koodausta käyttäen ennalta määriteltyä kliinistä kehystä. Vastaukset luokiteltiin seuraavasti: (1) anamneesi, (2) lääkärintarkastus, (3) kuvantaminen ja (4) muu. Tämä jäsennelty lähestymistapa varmisti kliinisesti merkityksellisten seulontakäytäntöjen johdonmukaisen luokittelun. Koodausprosessissa noudatettiin kolmea tiukkaa vaihetta: valmistelu (tietojen kokoaminen Exceliin), organisointi (tutkijoiden suorittama kaksoiskoodaus ja sen tarkistaminen) ja raportointi (kategorisoitujen tulosten esittäminen edustavien sitaattien avulla).

Menetelmällisen tarkkuuden varmistamiseksi koodaajat syventyivät aineistoon toistuvan tarkastelun ja pohdiskelevan keskustelun avulla. Delphi-äänestykseen osallistui vain yksi analyytikko, jotta säilytettiin analyyttinen riippumattomuus ja minimoitiin mahdolliset vääristymät laadullisessa tulkinnassa. Tämä induktiivisten ja deduktiivisten menetelmien yhdistelmä tuotti sekä tutkivia oivalluksia että standardoituja kliinisiä luokituksia.

Vie viestit kotiin

1. Turvallisuus etusijalla: Seulonta ja punaiset liput

• Arvioi aina punaisia lippuja (esim. systeemiset tilat, infektiot, repeämät) käyttämällä huolenaiheiden jatkumoa.
• Seulotaan lannerangan välitettyä kipua ja arvioidaan oireiden modulaatiomalleja (esim. mekaaninen vs. jatkuva kipu).

2. Keskeiset diagnostiset kriteerit (asiantuntijoiden konsensus) Neljä keskeistä löydöstä tukevat akillesjänteen tendinopatian diagnoosia:

• Kivun sijainti (keskiosassa tai sisäkkäin)
• Kipu toiminnan aikana/jälkeen
• Positiiviset provokaatiotestit (esim. jänteen kuormitus tuottaa kipua).
• Paikallinen arkuus tunnusteltaessa

3. Kuvantamisen kohdennettu käyttö

Varaa kliininen kuvantaminen (US/MRI):

• Epätyypilliset esiintymismuodot (huono hoitovaste)
• Rakenteellisten muutosten seuranta (esim. repeämän eteneminen, paraneminen).

4. Vastaamattomien hoitaminen

Jos edistyminen pysähtyy, laajenna arviointia:

• Arvioi uudelleen punaiset liput (unohdetut diagnoosit).
• Arvioidaan keskushermoston herkistymistä (esim. allodynia, laaja-alainen herkkyys).
• käsitellään biopsykososiaalisia tekijöitä (esim. kuormituksen hallinta, pelon välttäminen, aineenvaihdunnan terveys).

Akillesjänteen tendinopatian hoidossa käytetään akillesjänteen kuormitusstrategioita ensisijaisena lähestymistapana.

• Tässä blogiartikkelissa perehdytään perusteellisesti akillesjänteen kuntoutukseen.
• Tämä katsausartikkeli tarjoaa näyttöön perustuvia näkemyksiä akillesjänteen harjoittelun etenemisestä.

Viite

Malliaras P, Gravare Silbernagel K, de Vos R, et alDiagnostiset osa-alueet, erotusdiagnostiikka ja lääketieteellistä jatkohoitoa vaativat tilat, joita pidetään tärkeinä akillesjänteen tendinopatian arvioinnissa: Delphi-konsensustutkimusBritish Journal of Sports Medicine Published Online First: 16. huhtikuuta 2025.