Johdanto

Pakara- ja gluteus medius- sekä minimus-lihakset ovat tärkeitä lonkan loitontajatoiminnalle ja kävelyn tehokkuudelle. Näiden lihasten jänteiden repeämiä pidetään yhä useammin tekijöinä lateraalisen lonkkakivun ja toiminnallisten rajoitteiden taustalla, kuten Trendelenburgin kävelyssä. Vaikka toiminta voi heikentyä vakavasti ja edellyttää leikkausta vaurioituneiden jänteiden korjaamiseksi, kirjallisuudesta puuttuu objektiivista ja luotettavaa tietoa lonkan loitontajalihasten voimasta ennen ja jälkeen kirurgisten toimenpiteiden. Suurin osa raporteista tukeutui subjektiivisiin luokittelujärjestelmiin, kuten MRC-asteikkoon, mikä rajoittaa toistettavuutta. Lisäksi vaikka leikkauksen korjaus pyrkii palauttamaan jänteen rakenteen, ei ole selvää, heijastuuko se merkitykselliseksi lihastoiminnan toipumiseksi, ja vaikuttaako repeämän vaikeusaste lopputuloksiin. Tässä tutkimuksessa nämä puutteet huomioidaan tuottamalla objektiivista, dynamometrimittausta hyödyntävää voimadataa ennen kirurgista rekonstruktiota ja 1 vuosi leikkauksen jälkeen. Toissijaisena tavoitteena tarkastellaan toiminnallisia lopputuloksia sekä ennustetekijöitä.

Menetelmät

2018–2023 välillä tehtiin prospektiivinen kohorttitutkimus STROBE-ohjeiden mukaisesti. MRI:llä varmistetulla pakaralihaksen (gluteaalisten) jännevammoilla olleita naisosallistujia seurattiin leikkausta edeltävästä ajankohdasta (lähtötilanne) 12 kuukauteen leikkauksen jälkeen. Tutkimukseen soveltuivat gluteus medius -jänteen repeämät joko yksin tai yhdessä gluteus minimus -jänteen repeämän kanssa. Tutkimuksesta suljettiin pois naiset, joilla oli erillinen gluteus minimus -jänteen repeämä. Mukana oli vain osallistujia, joille tehtiin jänteen avoin kirurginen korjaus. Siten jännekorjauksen lisäksi ei tehty muita leikkauksia. Kontrolliryhmään otettiin mukaan 24 iän mukaan sovitettua tervettä naista.

Kirurginen toimenpide

Leikkaus tehtiin avoimella korjauksella suoraan lateraalisen lähestymistavan kautta. Jännekyyneleet reiatattiin anatomisesti uudelleen luukonkkien avulla. Kirurgit luokittelivat kyynelkohtien tyypin leikkauksen aikana Horsens-luokituksella täysipaksuisiin ja osapaksuisiin kyynelkohtiin.

Leikkauksen jälkeinen kuntoutus

Vaihe 1 (0–6 viikkoa):

Potilas kotiutettiin sairaalasta tavallisesti leikkauspäivänä. Potilaille sallittiin keppien avulla kävely ja osittainen 20 kg:n kuormitusvaraus ensimmäisten 6 viikon ajan. Aktiivinen abduktio tai adduktio kiellettiin. Näiden ensimmäisten 6 viikon aikana potilas teki kotiharjoitteita ilman kuormitusta turvotuksen hallintaan ja kevyeseen aktivoimiseen. 

Vaihe 2 (6–12 viikkoa):

Tässä toisessa vaiheessa täysi kuormitusaste saavutettiin vähitellen, kun kävelymalli normalisoitui. Potilaan paikallinen fysioterapiaklinikka toteutti kuntoutuksen ulkoistettuna. Kuntoutusta varten oli laadittu protokolla, jonka määräsi ja jota valvoi leikkauskeskuksen erikoistunut fysioterapeutti. Tässä vaiheessa edistymisvaiheet olivat yksilöllisempiä, ja paikallinen fysioterapeutti seurasi niitä.

Vaihe 3 (+12 viikkoa):

12 viikon jälkeen kuntoutus oli pitkälti itseohjautuvaa, eikä raportoitu jäsenneltyä fysioterapian ohjausta ennen 1 vuoden seurantaa.

Tulosmittarit

1. Maksimaalinen isometrinen lonkan loitonnusvoima mitattiin käsidynamometrillä standardoidun protokollan mukaan (Kemp ym. 2013). Tehtiin kolme koetta, joista kirjattiin paras tulos. Standardoidut merkinnät varmistivat dynamometrin sijoituksen ja momenttivarren mittaamisen yhdenmukaisuuden. Momenttivarren pituus mitattiin kunkin testin nivelen kiertoliikkeen akselista voimasignaalin anturin voiman vaikutuspisteeseen. Lonkan loitonnusvoimaa varten voima-anturi asetettiin distaalisesti lateraaliseen alaraajaan, 5 cm lateraalisen malleolin yläpuolelle, ja momenttivarsi mitattiin ison sarvennoisen ja tämän pisteen väliltä. Kussakin testissä vääntömomentti laskettiin kertomalla voima (mitattu newtoneina (N)) momenttivarren pituudella (mitattu metreinä (m)); tämän jälkeen tiedot normalisoitiin kehon painon mukaan (mitattuna kilogrammoina (kg)), jotta arvo saatiin muotoon Nm/kg. Kaikki testit tehtiin molemmin puolin (bilateraalisesti). Minimaalisesti kliinisesti merkittävää eroa ei mainittu erikseen. 
2. Raajojen symmetriaindeksi (LSI) laskettiin isometrisen testauksen aikana tehdyistä absoluuttisista voimamittauksista. Oireisen raajan voimakkuus jaettiin vastakkaisen puolen alaraajan voimakkuudella ja kerrottiin 100:lla.
3. Trendelenburgin merkki tehtiin lonkan loitontajalihasten toiminnan arvioimiseksi. Potilas seisoi yhden jalan varassa 30 sekuntia, ja arvioija seisoi potilaan takana. Arvioija asetti kätensä suoliluun harjanteille (iliac crest) ja seurasi lantion laskeumaa kummallakin puolella. Positiivinen testi oli lantion laskeuma vastakkaispuolella (contralateral), vaakatason alapuolella, joka kulkee molempien suoliluun harjanteiden (iliac crest) välissä.
4. Potilaan raportoimat tulokset sisältyivät
   • Keskimääräinen lateraalinen lonkkakipu (NRS) viimeisten 14 päivän aikana levossa, päivittäisissä toiminnoissa ja pahimmillaan.
   • Lonkan toimintakyky, mitattuna Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS) -mittarilla

Tulokset

Tutkimukseen sisällytettiin 36 potilasta ja 24 tervettä verrokkia. 

Vahvuustestauksen tulokset osoittivat, että potilaat lisäsivät leikatun lonkan maksimaalista abduktorilihasvoimaa (lonkan loitonnusvoimaa) 1 vuoden kuluttua pakarajänteen rekonstruktiosta.

Kirjoittajat totesivat, että vuosi leikkauksen jälkeen 61 % saavutti maksimiaukaisuvoiman (abduktion) 95 %:n viitevälin. 

Lisäksi he totesivat, että 69 %:lla potilaista abduktion voiman symmetria saavutti terveydellisen viitetason 1 vuoden seurannassa.

Kun tarkastellaan potilaita, joilla on osittainen vs. koko paksuuden gluteaalisen jänteen repeämä, kirjoittajat raportoivat “taipumusta siihen, että koko paksuuden repeämää sairastavilla on heikompi voima kuin osittaista repeämää sairastavilla”. Silti tämä on ei-tilastollisesti merkitsevä löydös. Kirjoittajat raportoivat myös, että 73 %:lla osittaisen repeämän saaneista lonkan loitonnusvoima ylsi terveelle vertailutasolle, kun taas koko paksuuden repeämän saaneista näin teki vain 46 %.

Kun arvioitiin voiman palautumisen ja toiminnan välistä yhteyttä Trendelenburgin merkin avulla, havaittiin, että niillä, joilla Trendelenburgin merkki oli positiivinen 1 vuoden seurannassa, oli merkitsevästi heikompi maksimaalinen lonkan loitonnusvoima kuin niillä, joilla testi oli negatiivinen (0.51 [0.42, 0.95] Nm/kg vs 0.80 [0.64, 1.06] Nm/kg, P = .021).

Kysymyksiä ja ajatuksia

Tässä prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa saatava aineisto voi auttaa tarkentamaan ennustetta leikkauksen jälkeen, ja se sisältää olennaista tietoa siitä, mitkä voimakkuusarvot voidaan katsoa normaaliksi tai poikkeavaksi. Voimme myös päätellä tällaisten tutkimusten perusteella odotettuja voimakkuuden palautumisen aikajänteitä, erityisesti silloin, kun potilaallamme on samankaltaisia ominaisuuksia kuin tässä kohortissa. Vaikka voimakkuuden palautumisessa ei ollut merkitsevää eroa osallistujien välillä, joilla oli osittaisia verrattuna täydellisiin pakaralihaksen jännevammoihin rekonstruktion jälkeen, joillakin lonkan loitonnusfunktion palautuminen voi olla hieman hitaampaa. Kirjoittajat kuvaavat “tendenssiä”, jonka mukaan täydelliset pakaralihaksen jännevammat palautuvat kirurgisen rekonstruktion jälkeen hitaammin voiman tuoton osalta. Kuva 3:n tarkastelu näyttääkin, että niillä, joilla on osittainen vaurio, eteneminen kohti kirjoittajien määrittämää 95 prosentin viitealuetta – eli “normaalin voimakkuuden” arvoja – tapahtuu nopeammin, kun taas niillä, joilla on täydellinen pakaralihaksen jännevamma, tähän viitealueeseen vaikuttaa lähestyttävän vasta noin vuoden postoperatiivisen vaiheen jälkeen. Näin tämä tieto auttaa ohjaamaan potilaiden odotuksia, tukemaan ennusteen arviointia ja asettamaan realistiset pitkän aikavälin tavoitteet.

Tekijät ilmaisivat isometrisen voiman yksiköissä Nm/kg standardoidakseen tulokset osallistujan momenttivarren pituuden ja kehon painon mukaan. On tietysti hyvä standardoida tuloksia, jotta yksilöiden väliset erot voidaan vertailla tarkasti, mutta kaikki voimamittausta tekevät laitteet eivät ilmaise voimaa samalla tavalla. Mistä tiedämme, että potilaamme ovat verrattavissa näihin viitearvoihin? 

Koska tutkimuksessa voima ilmaistiin vääntömomenttina, joka normalisoitiin suhteessa kehon massaan, muiden dynamometrien voima-arvot on ensin muunnettava newtoneiksi, kerrottava potilaan momenttivarrella ja lopuksi jaettava kehon massalla. Siksi raakaa voimaa, joka on esitetty kilogrammoina, ei voi vertailla suoraan keskenään, ellei käytetä samaa testiasentoa, dynamometrin sijoitusta ja momenttivarren laskentatapaa.

Tässä on tapa muuntaa voimakkuuden mittaustulokset muihin yksiköihin.

Puhu minulle nörttimäisesti

Terveiden kontrolliosallistujien voimadataa käytettiin määrittämään viiteyläraja maksimiselle lonkan loitonnusvoimalle. Tutkijat määrittelivät terveen viitevälin alarajan terveiden kontrollihenkilöiden jakauman 5. persentiilinä. Tämä tarkoittaa arvoa, jonka alapuolelle vain 5 % kontrollinäytteen terveistä henkilöistä sijoittui. Lonkan loitonnusvoiman osalta tämä raja-arvo oli 0,624 Nm/kg. Siksi potilaat, jotka saavuttivat vähintään 0,624 Nm/kg, luokiteltiin kuuluviksi terveeseen viiteväliin, kun taas tätä arvoa pienemmät eivät ylittäneet terveiden viitearvojen alarajaa. Tätä raja-arvoa ei kuitenkaan pidä tulkita täydelliseksi toipumiseksi tai keskimääräiseksi normaaliksi voimatasoksi; se kuvaa ainoastaan terveiden viitearvojen alinta rajaa.

Kysymysmerkki voisi hyvinkin olla siinä, miksi juuri 5. persentiili valittiin. Varsinkin, koska kirjoittajat laskivat sen jälkeen potilaiden prosenttiosuudet tämän kynnyksen yläpuolella sekä niiden, jotka saavuttivat normaalin raajan symmetrian. Ensinnäkin tämä viitekehys perustui vain 24 terveeseen naiseen, joten kyseessä on käytännössä hyvin pieni otos, kun yritetään määrittää populaatiopohjainen raja-arvo. Mutta ennen kaikkea: pitäisitkö itseäsi toipuneena, jos olet vain 5. persentiilissä? En kai, joten miksi asetamme potilaille näin matalan kynnyksen? 5. persentiili kuvaa terveiden viitearvojen alarajaa, ei tavanomaista tai täydellistä toipumista. Tällä tasolla olevat ovat edelleen terveitä, mutta selvästi keskiarvon alapuolella.

Tämä ei ole vain semantiikkaa – se muuttaa koko tulkinnan, koska matala kynnys “normiarvoihin” paisuttaa käsitystä toipumisen onnistumisesta. Kun sanotaan “61 % saavutti normaalit arvot”, se kuulostaa rauhoittavalta, mutta käytännössä monet näistä potilaista voivat olla silti heikompia verrattuna keskimääräisiin terveisiin yksilöihin. Siksi tarkempi tulkinta on, että 61 % potilaista saavutti terveeksi luokitellun lonkan loitonnusvoiman matalimman hyväksyttävän rajan – ei välttämättä keskiarvoisen, optimaalisen tai täyden toiminnallisen lonkan loitonnusvoiman. Tällä erolla on kliinistä merkitystä, erityisesti koska terveiden kontrollien lonkan loitonnusvoiman mediaani oli 0.92 Nm/kg, kun taas 5. persentiilin kynnys oli vain 0.624 Nm/kg.

Havainnot viittaavat siihen, että moni potilas parani sen verran, että hän ylitti vähimmäisen terveen viitearvon, mutta ei välttämättä niin paljon, että hän olisi saavuttanut tyypillisen terveen voimatason. Tämä on erityisen tärkeää, kun asetetaan kuntoutustavoitteita, koska kuntoutuksen lopettaminen, kun potilas ylittää 5. persentiilin, voi jättää käsittelemättä merkittäviä jäljellä olevia voimavajeita.

Kotiin vietävät viestit

Tämä prospektiivinen, pitkäkestoinen kohorttitutkimus antaa käsityksen lonkan loitontajalihaksen toiminnan palautumismalleista, kun gluteaalisen jänteen rekonstruktion jälkeen siirrytään lähtötilanteesta 1 vuoteen leikkauksen jälkeisenä aikana. Tiedot potilaista, joille oli suunniteltu repeytyneen gluteus medius -lihaksen osittainen- tai täysipaksuinen korjaus (joko ilman tai samanaikaista gluteus minimus -jänteen repeämää), verrattiin terveisiin ikävastaaviin verrokkeihin, jotta voitiin määrittää lihasvoiman palautumisen aikatauluja. Yksi keskeinen rajoitus on “normaalin” voiman saavuttamiselle asetettu alin kynnysarvo. Kirjoittajat määrittivät tämän kynnyksen terveiden verrokkien voimatietojen 5. persentiilin perusteella. Vaikka 5. persentiili on hyvä tapa asettaa tavoite, sitä ei voi pitää “normaalina”. Sen sijaan sitä tulisi tarkastella normaalin alhaisimpana hyväksyttävänä rajana, ja sen tulkitseminen täydeksi toipumiseksi voi johtaa potilaiden tulosten yliarviointiin.

Viite

Bohn, M. B., Lange, J., Lund, B., Spoorendonk, K., & Kierkegaard, S. (2025). Lonkan sieppaajalihaksen toiminta 1 vuosi sen jälkeen, kun pakarajänteen kiinnityskohdan avokirurginen rekonstruktio on tehty. JOSPT Open, 3(3), 302–309.