Getting to Grips with Pubic-related Groin Pain - Osteitis Pubis in Runners

Tapaustutkimus

Kevin on 48-vuotias juoksija, joka on suorittanut useita maratoneja viime vuosikymmenen aikana. Kahdeksan kuukauden ajan hänellä on ollut epämääräistä alavatsakipua ja nivuskipua sekä kipua lantion etuosassa, joka alkoi ultramaratonille harjoittelun aikana. Kuvantamistulokset ovat vahvistaneet diagnoosin osteitis pubis, eikä hänen tilansa ole parantunut huolimatta laajasta kuntoutuksesta, pehmytkudoshoidosta, liitännäishoidoista, kuten kompressiohoidosta jne.

Miten hoidat Kevinin kaltaista potilasta?

Mikä on Osteitis Pubis?

Osteitis pubis tarkoittaa ei-infektiivistä, tulehduksellista ylirasitusoireyhtymää, joka vaikuttaa häpyliitokseen ja sitä ympäröiviin pehmytkudoksiin, kuten lihaksistoon ja faskioihin, pääasiassa henkilöillä, jotka osallistuvat rasittavaan urheilutoimintaan. Sitä voi esiintyä myös synnytyksen jälkeisillä naisilla tai tiettyjen alavatsaleikkausten jälkeen. Urologi Beer kuvasi sen ensimmäisen kerran vuonna 1924 suprapubisten leikkausten komplikaationa.

Urheilijat, joille kehittyy osteitis pubis, harrastavat tyypillisesti urheilulajeja, jotka aiheuttavat lantioon kohdistuvia vääntäviä tai leikkaavia voimia, kuten jalkapalloa, rugbya, jääkiekkoa ja amerikkalaista jalkapalloa. Usein tähän tilaan liittyy samanaikaista patologiaa, kuten ristiluunivelen toimintahäiriöitä, urheilijan pubalgiaa (urheilijatyrä), femoro-acetabulaarista impingementiä (FAI), adduktorijänteen tendinopatiaa sekä ydinalueen ja lantion stabiloivien lihasten heikkoutta(Beatty 2012).

Osteiittikivun häviäminen kestää usein yli 12 kuukautta, ja se on merkittävä työkyvyttömyyden syy urheilijoilla(Morelli & Weaver 2005). Jos tätä tilaa ei hoideta asianmukaisesti, se voi johtaa urheilu-uran ennenaikaiseen päättymiseen.  

Patofysiologia

Osteitis pubis on luultavasti peri-symphyseaalisen häpyluun rasitusvamma, joka johtuu lantion etuosan lisääntyneestä rasituksesta(Hiti ym.). 2011). Potilaiden ylemmän häpyluun ramusosan luubiopsioissa on havaittu uuden kudotun luun, osteoblastien ja neovaskularisaation muodostumista, eikä tulehdussoluja eikä merkkejä osteonekroosista, mikä vastaa luun rasitusvammaa(Verall ym.). 2008). On kuitenkin raportoitu myös infektioperäisestä etiologiasta ja häpyluun osteomyeliitistä, jotka voivat esiintyä samalla tavalla(Pham & Scot, 2007).

Kroonisissa häpylaskimotapauksissa (> 6 kuukautta) lantion AP-röntgenkuvissa voi esiintyä kystisiä muutoksia, skleroosia tai symphyysin levenemistä. Lantion AP-röntgenkuvaa (Flamingo-näkymä) voidaan käyttää arvioimaan, liittyykö siihen häpyluun epävakautta. Laajeneminen (>7 mm) tai pystysuora siirtymä (>2 mm) viittaa häpyluun symphyysin epävakauteen(Garras ym.). 2008).

Kliiniset oireet

Tavallisin häpyluun tulehduksen oire on kipu lantion etuosassa. Kipu on usein keskeistä, vaikka se voi olla pahempaa toisella puolella kuin toisella. Se voi myös säteillä alas toiseen reiteen tai nivusiin. Yleisiä valituksia ovat muun muassa seuraavat:

• Kipu on paikallistettu symphyysin alueelle ja säteilee ulospäin.
• Alavatsakipu tai alavatsakipu, joka sitten paikallistuu häpyluun alueelle.
• Kipua pahentaa toiminta, kuten juokseminen, yhden jalan varassa kääntyminen, potkiminen tai suunnan vaihtaminen, sekä kyljellään makaaminen.
• Kipu, joka ilmenee kävellessä, portaita noustessa, yskiessä tai aivastellessa.
• Naksahduksen tai poksahduksen tunne, kun noustaan istuma-asennosta tai käännytään sängyssä.
• Potilailla on pistemäinen arkuus suoraan häpylihaksen yläpuolella.

Erityisiä fyysisiä tutkimustestejä, jotka voivat aiheuttaa klassista kipua, ovat "häpyjousi"-testi ja "lateraalinen puristus"-testi, kuten taulukossa 1 esitetään. Positiivinen löydös on kipu, joka toistuu häpyliitoksen kohdalla provokaatioharjoituksessa.

Taulukko 1 (Osteitis pubis -taudin fyysiset tutkimukset)

Erotusdiagnoosi

Juoksijoiden nivuskivun syitä on useita, kuten niveltyrä, häpyluun rasitusmurtuma, nivelensisäinen lonkkasairaus, virtsa- ja sukupuolielinten sairaus ja osteomyeliitti. Tärkein nivuskivun erotusdiagnoosi on urheilutyrätyrä (jota kutsutaan myös Gilmoren nivusiksi, Athletic Pubalgiaksi tai nivusvammaksi). Termi "urheilijatyrä" on saanut laajan hyväksynnän väestössä, koska sitä käytetään usein tiedotusvälineissä kuvaamaan urheilijoiden kroonista nivuskipua. "Urheilutyrätyyrä" on kuitenkin harhaanjohtava termi, sillä kyseessä ei ole todellinen tyrä vaan ydinlihasten vamma, ja se viittaa vatsan takaseinän pehmytkudosvikaan ja siihen liittyvään kipuun. Tyypillisesti vinojen lihasten jänteet, nivelsidejänne tai poikittaislihaksen lihaskalvo ovat osallisina. Urheilutyrän kivun toistamiseksi potilaan on suoritettava vastustettu istumaannousu kyykyssä makaavassa asennossa, kun tutkija tunnustelee rectus abdominis -lihaksen kiinnityskohdan.

JUOKSEVA KUNTOUTUS 2.0: KIVUSTA SUORITUSKYKYYN

PERIMMÄINEN VOIMAVARA JOKAISELLE JUOKSIJOIDEN KANSSA TYÖSKENTELEVÄLLE TERAPEUTILLE

Ilmoittaudu nyt

Kuvantaminen

Osteitis pubis -potilaiden röntgenkuvissa näkyy tyypillisesti epäsäännöllinen häpyluun symphysis, jossa on skleroottisia (paksuja) luun reunoja ja merkkejä kroonisesta tulehduksesta. Magneettikuvausta ei yleensä tarvita diagnoosin tekemiseen, mutta se osoittaa nivelen ja sitä ympäröivän luun tulehduksen.

Hallintostrategiat

Varhainen diagnosointi ja hoito ovat tärkeitä, sillä tämä vamma voi johtaa huomattavaan työkyvyttömyyteen ja urheilun keskeyttämiseen. Alkuvaiheen hoito on konservatiivista, ja siihen kuuluu suhteellinen lepo, toiminnan muuttaminen, progressiivinen kuormitusohjelma ja systeeminen ei-steroidinen tulehduskipulääkehoito kivun lievittämiseksi.

Kuntoutusohjelma (progressiivinen kuormitus)

Kuntoutusohjelman keskeisiä osatekijöitä ovat ydin- ja lannerangan harjoitukset sekä progressiivinen adduktoreiden vahvistaminen. Jos lantionpohjan toimintahäiriöihin liittyy samanaikainen lantionpohjan toimintahäiriö, voidaan harkita myös lantionpohjan hoitoa. Joillakin potilailla kompressioshortsien käyttö voi olla hyödyllistä kivunhallinnan kannalta.

Focus Shockwave luun uudistamiseen

Focus-iskuaalto on vakiintunut hoitomuoto luun rasitusvammojen hoitoon(Moretti ym.). 2009). Tuoreessa RCT-tutkimuksessa osoitettiin, että fokusoidut shokkiaallot vähensivät merkittävästi kipua urheilijoilla, joilla oli osteitis pubis, ja mahdollistivat paluun pelaamiseen 3 kuukauden kuluessa vammasta(Schoberl ym.). 2017).

Jos haluat lisätietoja näyttöön perustuvasta shokkiaaltojen käytöstä kliinisessä väestössä, klikkaa TÄSTÄ.

Injektiohoito kivun lievittämiseksi

Kroonisissa tapauksissa, jotka eivät reagoi kuntoutukseen tai FOCUS-iskuaaltohoitoon, injektiohoito, kuten kortikosteroidi ja proloterapia, voi olla hyödyllistä kivun lievittämiseksi(Choi ym.). 2011).

Leikkaus viimeisenä keinona

Kirjallisuudessa on kuvattu useita kirurgisia toimenpiteitä, jotka vaihtelevat yksinkertaisesta poistosta symphyseaalinivelen fuusioon. Suurin osa kirurgisista toimenpiteistä katsotaan pelastusmenetelmiksi, joiden teho on rajallinen, ja ne on varattu vain kaikkein vaikeimmin käsiteltäviin tapauksiin.

Lisätietoja saat katsomalla tämän podcastin Matthew Boydin kanssa (Osteitis Pubis: Pubic Bone Pain in Runners):

Jos haluat lisätietoja vammojen aiheuttamien juoksijoiden hoidosta, mukaan lukien alkuvaiheen kuntoutus, kuormituksen hallinta, voimaharjoittelu ja juoksun uudelleenkuntoutus, tutustu kattavaan juoksun kuntoutuskurssiimme, jossa on pääsy kaikkeen juoksuvammojen kuntoutukseen liittyvään tietoon.

Käsittelen Osteitis Pubiksen ja muiden vaikeiden juoksuun liittyvien vammojen hoitoa yksityiskohtaisesti ONLINE-juoksukurssillani juoksijoiden kanssa sekä lonkka- ja nivusvammojen jälkeistä paluuta juoksuun.

Kiitos paljon lukemisesta! 

Kippis,

Benoy

Viitteet

Beatty, T. (2012). Osteitis pubis urheilijoilla. Current sports medicine reports, 11(2), 96-98.

Choi, H., McCartney, M., & Best, T. M. (2011). Häpyluun kovettuman ja osteomyeliitin hoito urheilijoilla: systemaattinen katsaus. British journal of sports medicine, 45(1), 57-64.

Garras, D. N., Carothers, J. T., & Olson, S. A. (2008). Lantion instabiliteetin arvioinnissa käytettävät yhden jalan röntgenkuvat: kuinka paljon liikettä on normaalia? JBJS, 90(10), 2114-2118.

Hiti, C. J., Stevens, K. J., Jamati, M. K., Garza, D., & Matheson, G. O. (2011). Urheilullinen häpylihaskipu. Urheilulääketiede, 41, 361-376.

Morelli, V., & Weaver, V. (2005). Urheilijoiden nivusvammat ja nivuskipu: osa 1. Primary care: clinics in office practice, 32(1), 163-183.

Moretti, B., Notarnicola, A., Garofalo, R., Moretti, L., Patella, S., Marlinghaus, E., & Patella, V. (2009). Iskuaallot rasitusmurtumien hoidossa. Ultrasound in medicine & biology, 35(6), 1042-1049.

Pham, D. V., & Scott, K. G. (2007). Osteiitin ja osteomyeliitin esiintyminen akuuttina vatsakipuna. Perm J, 11(2), 65-68.

Schöberl, M., Prantl, L., Loose, O., Zellner, J., Angele, P., Zeman, F., ... & Krutsch, W. (2017). Jalkapallon harrastelijapelaajien häpyluun ylikuormituksen ja nivuskivun ei-kirurginen hoito: prospektiivinen kaksoissokkoutettu satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Polvikirurgia, urheilutraumatologia, artroskopia, 25, 1958-1966.

Verrall, G. M., Henry, L., Fazzalari, N. L., Slavotinek, J. P., & Oakeshott, R. D. (2008). Kroonisesta nivusvammasta kärsivien urheilijoiden parasymphyseaalisen häpyluun alueen luubiopsia osoittaa uuden kudotun luun muodostumista, mikä vastaa diagnoosia häpyluun rasitusvammasta. The American Journal of Sports Medicine, 36(12), 2425-2431.