Viime aikoina eräs tunnettu fysioterapeutti syytti meitä (virheellisesti) sosiaalisessa mediassa siitä, että me "selvästi edistämme ortopedisiä erikoistestejä". Ja kyllä, ulkopuolisen katsojan mielestä se saattaa vaikuttaa siltä, sillä YouTube-kanavallamme on periaatteessa kaikki ortopediset testit, joita on olemassa. Tässä blogissa kerromme kantamme ortopedisiin erikoistesteihin, järkeen ja järjettömyyteen sekä siihen, miten niitä todella käytetään käytännössä!
Jos katsot mieluummin kuin luet, voit myös katsoa videon, johon tämä blogikirjoitus perustuu ja jonka julkaisimme jo vuonna 2019:
Miten kaikki alkoi
Andreas ja minä perustimme YouTube-kanavamme vuonna 2013, kun olimme toisen vuoden opiskelijoita. Alkuperäisenä tavoitteena oli auttaa ensimmäisen vuoden opiskelijoita harjoittelemaan ortopedistä arviointia tarjoamalla heille korkealaatuisia videoita, jotka kattavat sisällön, jota harjoittelimme heidän kanssaan ohjaustunneilla. Meillä ei tietenkään ollut juurikaan kokemusta, mutta koska lähes kaikki ortopediset testit on kuvattu huolellisesti tieteellisissä julkaisuissa, pystyimme perustamaan videon sisällön kirjallisuuteen.
Silloin emme tienneet, että kanavamme räjähtäisi käsiin niin nopeasti ja meistä tulisi laajalti tunnettuja "testityyppeinä". Kokemuksen ja tietämyksen lisääntyessä tiedostimme yhä paremmin "mahtavien" erityistestien rajoitukset. Samaan aikaan otimme tavoitteeksemme luoda laajan arkiston, joka sisältää periaatteessa kaikki ortopediset testit seuraavista syistä:
- Fysioterapiaopiskelijat (ja muut ammatit) ympäri maailmaa joutuvat oppimaan ja harjoittelemaan niitä, ja me haluamme tarjota heille luotettavan lähteen.
- Kattaessamme kaikki ortopediset testit voimme antaa tietoja kunkin testin diagnostisista ominaisuuksista (videoiden alussa) ja selittää kunkin testin arvon kliinisessä käytännössä. Näin voimme lisätä tietoisuutta kunkin testin hyödyllisyydestä ja rajoituksista.
Kuinka hyviä erityiskokeet todella ovat?
Olemme julkaisseet e-kirjassamme yli 300 erilaista ortopedistä fyysistä testiä tai "erityistestiä". Useimmat näistä testeistä eivät kuitenkaan ole kovin erikoisia, ja on hyvä puhua myös niiden rajoituksista. Saattaa tulla sinulle yllätyksenä, mutta Andreas ja minä itse emme käytä käytännössä juurikaan fyysisiä testejä, mutta palaamme siihen kohta.
Jos tarkastelemme näiden testien kliinistä arvoa, lähes kaksi kolmasosaa testeistä on luokiteltu joko heikoiksi tai tuntemattomiksi. Vain 7 prosenttia kaikista testeistä on saanut itsenäisenä testinä vahvan arvon. Kollegamme Chad Cook ja Eric Hegedus päätyivät hieman tiukempaan johtopäätökseen ja totesivat, että vain 4 prosentilla heidän arvioimistaan testeistä on suuri kliininen hyöty.
Koska monet seuraajat pyysivät sitä, olemme luoneet YouTube-soittolistan, joka sisältää kliinisesti arvokkaita testejä.
Vain 7 prosenttia kaikista testeistä on saanut hyvän arvion erillisenä testinä.
Miksi useimmat testit ovat niin heikkoja? Useimmissa tapauksissa erityistestit eivät vain ole tarpeeksi tarkkoja, jotta ne voisivat aiheuttaa vain yhden rakenteen. Esimerkiksi tyhjän tölkin testissä 8 muuta lihasta on yhtä aktiivisia kuin supraspinatus(Boettcher ym.). 2009). Kun kipua aiheutetaan, testi ei siis välttämättä kerro, mistä kipu johtuu, koska se voi olla mikä tahansa aktivoituneista lihaksista. Sen lisäksi, että monien testien luotettavuutta tai tarkkuutta ei ole arvioitu lainkaan, monissa tarkkuutta koskevissa tutkimuksissa on suuri harhan riski. Useimmissa tapauksissa ongelmana on se, että kultainen standardi oli riittämätön tai tutkimukset oli tehty takautuvasti, kuten seuraavassa todetaan Cook et al. (2017).
Ovatko erityistestit hyödyttömiä?
Jos olet aktiivinen sosiaalisessa mediassa, olet luultavasti nähnyt, että ortopedisiä testejä demonisoidaan ja leimataan hyödyttömiksi. Kuten manuaalisen terapian kohdalla, heiluri on heilahtanut täysin päinvastaiseen suuntaan. Ongelma, jonka näemme erikoistesteissä (samoin kuin manuaalisessa terapiassa), on se, että terveydenhuollon opiskelijoiden ja palveluntarjoajien ortopedisiin testeihin kohdistamat odotukset ovat epärealistisia. Nämä odotukset saattavat johtua siitä, miten meille opetettiin näitä kokeita koulussa: "McMurray-testi tehdään, ja jos se on positiivinen, potilaalla on meniskirepeämä". Koulun alkuvaiheessa keskitytään oppimaan, miten nämä testit suoritetaan oikein, eikä niinkään testitulosten tulkintaan diagnostisten tutkimusten valossa, mukaan lukien herkkyys, spesifisyys, todennäköisyyssuhteet ja niin edelleen. Näitä asioita käsitellään usein myöhemmin fysioterapeutin koulutusuralla (meidän tapauksessamme maisterin tutkinnossa), ja olkaamme rehellisiä: useimmat terapeutit vihaavat tilastoja! (Jos sinulla on, mutta haluat oppia lisää tilastoista, tutustu tähän blogikirjoitukseen!)
Diagnoosin tekeminen on niin monimutkainen prosessi, joten miksi odotamme, että yksi erityinen testi antaa meille kaikki vastaukset? Siinä ei ole mitään järkeä, mutta kuitenkin tämä on standardi, johon me vertasimme erityistestejä. Jos näin olisi, potilaat voisivat vain mennä nettiin, katsoa YouTube-videoitamme ja tehdä diagnoosin itse (mitä valitettavasti tapahtuu).
Pohjimmiltaan erityistestit eivät eroa kysymyksistä, joita kysytään potilaskertomuksen ottamisen yhteydessä. Se on yksi palapelin palanen, joka ohjaa sinua kohti tiettyä hypoteesia tai pois siitä. Kuten tietyillä kysymyksillä, joillakin testeillä voi olla suurempi vaikutus kuin toisilla.
Erikoiskokeet ovat vain yksi palapelin palanen, joka ohjaa sinua kohti tiettyä hypoteesia tai pois siitä.
Diagnoosiprosessi
Miten erityistestejä pitäisi siis käyttää käytännössä ja mitä me itse teemme?
Ensinnäkin on todettava, että lääketieteellisessä diagnoosissa on ja tulee aina olemaan tiettyä epävarmuutta, jota sinun on opittava käsittelemään kliinikon urasi aikana. Simpkin et al. (2016) ovat kirjoittaneet hienon artikkelin tästä dilemmasta. Vaikka potilaat siis aina toivovat varmaa diagnoosia, se ei useinkaan ole mahdollista eikä joskus myöskään sinänsä tarpeellista rakenteellisesti.
Jos aloitat diagnostiikkaprosessin, epidemiologisista tiedoista voi olla erittäin paljon apua, kun haluat ohjata sinua tiettyyn suuntaan. Esimerkiksi patellajänteen tendinopatiaa esiintyy lähes yksinomaan nuorilla hyppäävillä miehillä, kun taas pakaralihaksen tendinopatiaa esiintyy lähes yksinomaan iäkkäillä istumatyötä tekevillä naisilla. Epidemiologian tuntemus voi siis olla erittäin hyödyllistä, minkä vuoksi olemme sisällyttäneet epidemiologisia tutkimuksia jokaiseen verkkokurssillamme käsiteltävään patologiaan.
Toisena askeleena, merkit ja oireet, joita erityisesti kysyt historian ottamisen aikana, tekevät tietystä diagnoosista todennäköisemmän tai epätodennäköisemmän. Jos potilas esimerkiksi ilmoittaa, että jalkapallo- tai koripallo-ottelussa suoritetun pyörähdysliikkeen jälkeen polvi kuulosti poksahtavan ja polvi turposi välittömästi yhden tunnin kuluessa ja että siinä oli hemarthroosi, on paljon todennäköisempää, että hän on kärsinyt tekonivelleikkausrepeämästä.
Miten ortopedisiä erityistestejä todella käytetään
Vasta viimeisenä vaiheena yrität joko sulkea pois tai vahvistaa diagnoosin yhdellä tai useammalla vähintään kohtalaisen arvokkaalla erikoiskokeella. Jos noudatamme Sackettin ym. suosituksia. (2000) mukaan erikoiskokeet eivät yleensä tuo paljon lisäarvoa, jos diagnoosista ollaan lähes varmoja - sanotaan, että se on noin 80 prosenttia tai enemmän - tai jos diagnoosin puuttumisesta ollaan varmoja - sanotaan, että se on enintään 20 prosenttia. Näissä tapauksissa meidän ei useinkaan tarvitse enää testata lainkaan. Tämä riippuu tietenkin suuresti epäillystä patologiasta ja on paljon alhaisempi vakavissa patologioissa, jotka halutaan ehdottomasti sulkea pois seulontatestillä.
Koko prosessi, joka alkaa epidemiologisista tiedoista, potilashistoriasta ja erityisistä testeistä, voidaan siis nähdä suodattimena, joka eliminoi eri hypoteeseja jokaisen vaiheen aikana, kunnes jäljelle jää yksi päähypoteesi ICD:stä ja mahdollisesti toinen vähemmän todennäköinen kilpaileva hypoteesi. Jos joudut tekemään erityistestejä viiden eri patologian vuoksi, sinun on parannettava tietämystäsi epidemiologiasta tai eri sairauksien oireista, jotta voit suodattaa aiemmin prosessissa.
Kaikki näiden erityistestien tarkoitus ja se, mihin niitä pitäisi käyttää diagnostiikkaprosessin lopussa, on siis tehdä ICD-hypoteesista todennäköisempi tai epätodennäköisempi. Paraskaan testi on luultavasti hyödytön ilman sitä edeltävää perusteellista kliinistä päättelyprosessia, minkä vuoksi parin testin perusteella tehtävä itsediagnoosi ei ole hyödyllinen, ja tämän videon katsovien potilaiden tulisi käydä paikallisella fysioterapeutilla tai ottaa yhteyttä yhteistyökumppaniin Arjan Elshofiin yourphysio.online-sivustolta.
Mitä tarkempi testi on, sitä suurempi vaikutus sillä on todennäköisyyteen tai toisin sanoen sitä parempi se on sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi. Tästä syystä on tärkeää tuntea käyttämiesi testien sens ja speksit sekä vielä paremmin niiden todennäköisyyssuhteet. Kuten olemme maininneet, vain muutamilla testeillä on korkea tarkkuus, joten on suositeltavaa käyttää testiryhmiä yksittäisten testien sijasta.
Vielä yksi asia: Älä keskity vain ICD- tai patologiatason hypoteeseihin, vaan luo myös hypoteeseja, joiden avulla voit arvioida muutettavissa olevia tekijöitä toiminnallisella, psykososiaalisella tai ympäristötasolla, kuten ICF-mallissa on esitetty... ajattele RPS-lomaketta. Esimerkiksi ICD-diagnoosi lonkan OA ei suoraan ohjaa hoitopäätöstäsi, vaan pikemminkin esimerkiksi liikkumisen pelon, lonkan abduktiovoiman vähenemisen, lonkan passiivisen ojennuksen ja tasapainon heikkenemisen arviointia.
Ylä- ja alaraajojen ortopedinen fysioterapia
Paranna tietojasi ja taitojasi 23 yleisimmästä ortopedisestä ylä- ja alaraajojen ortopediasta.
Päätelmä
Yhteenvetona: Ortopedisiin testeihin kohdistuvat odotukset ovat epärealistisia. Useimmat erityistestit eivät ole lainkaan erityisiä, vaan ne ovat melko heikkoja provokaatiotestejä. Niillä on paikkansa, mutta epidemiologian tuntemus ja hyvä potilaskertomus ovat useimmissa tapauksissa paljon tärkeämpiä.
Kiitos paljon lukemisesta!
Kai
