Alaselkäkipu on maailmanlaajuisesti johtava työkyvyttömyyden syy, ja se vaikuttaa miljooniin ihmisiin eri ikäryhmissä. Vuosikymmenten tutkimustyöstä huolimatta LBP:n monimutkaisuus on edelleen haasteena sekä sen mekanismien ymmärtämisessä että tehokkaan hoidon tarjoamisessa. Monista LBP:hen vaikuttavista tekijöistä välilevytyrä, mekaaninen kuormitus ja psykososiaaliset tekijät ovat merkittävässä asemassa. Tässä blogissa tarkastellaan tohtori Daniel Belavyn kanssa äskettäin pidetyn podcastin pohjalta uusimpia tutkimustuloksia, jotka koskevat välilevyjen terveyden biomekaniikkaa, epäspesifisen LBP:n diagnosoinnin haasteita, kontekstuaalisten tekijöiden vaikutusta hoitotuloksiin ja liikunnan merkitystä kroonisen LBP:n hallinnassa. Keskitymme näyttöön perustuviin näkemyksiin ja pyrimme korostamaan, miten tämä tutkimus antaa tietoa kliiniseen käytäntöön ja tarjoaa keinoja tehokkaampiin interventioihin.
Epäspesifinen alaselkäkipu muodostaa jopa 95 prosenttia kaikista alaselkäkiputapauksista, mutta sille ei ole selkeää luokittelujärjestelmää tai alaryhmitystä.
Epäspesifisen alaselkäkivun luokittelun haasteet
Epäspesifinen alaselkäkipu (NSLBP) on edelleen yksi haastavimmista LBP:n hoidon osa-alueista. Se luokitellaan poissulkudiagnoosiksi, mikä tarkoittaa, että se annetaan silloin, kun mitään selvää patologiaa, kuten välilevytyrää, selkärangan ahtaumaa tai radikulaarista kipua, ei voida tunnistaa. NSLBP:n osuus kaikista LBP-tapauksista on jopa 95 prosenttia, mutta siitä puuttuu selkeä luokittelujärjestelmä tai alaryhmittely, mikä vaikeuttaa hoidon yksilöllistämistä.
Perinteiset NSLBP:n hoito-ohjeet ovat laajoja ja tarjoavat yleisiä suosituksia, kuten liikuntaa ja koulutusta, mutta niissä ei useinkaan määritellä tarkkaan, mitkä toimenpiteet ovat parhaita eri potilasryhmille. Tämä epäselvyys on kannustanut pyrkimyksiin löytää tarkempia alaryhmiä biopsykososiaalisten tekijöiden perusteella, mukaan lukien kuvantamistiedot, kivun herkistyminen ja lihasten koostumus. Kehittyneiden teknologioiden, kuten tekoälyn, avulla tutkijat keräävät laajoja tietokokonaisuuksia auttaakseen tunnistamaan mahdollisia alaryhmiä NSLBP-populaatiosta. Jos nämä alaryhmät tunnistetaan, ne voivat mahdollistaa yksilöllisemmän ja tehokkaamman hoidon, joka kohdistuu tiettyihin kipua aiheuttaviin mekanismeihin.
Alaryhmien tunnistaminen NSLBP-populaatiossa on merkittävä haaste, kun otetaan huomioon selkäkivun monitekijäinen luonne. Psykososiaalisten vaikutusten, keskushermostomuutosten ja kivun käsittelytapojen vaihtelun kaltaiset tekijät vaikeuttavat entisestään mielekkäiden alaryhmien löytämistä ja hoidon yksilöllistämistä.
Kontekstuaalisten tekijöiden merkitys hoidon tuloksiin
Kontekstuaaliset tekijät, kuten potilaan odotukset, terapeutin uskomukset ja terapeuttinen ympäristö, voivat vaikuttaa LBP:n hoitotuloksiin. Vaikka lääkärit keskittyvät usein interventioiden erityispiirteisiin, kuten tietyn hoitomuodon fysiologisiin vaikutuksiin, ei pidä unohtaa laajempaa kontekstia, jossa hoito tapahtuu. Tutkimukset ovat osoittaneet, että kontekstitekijät, kuten potilaan usko hoidon tehokkuuteen tai potilaan ja terapeutin välinen suhde, voivat selittää merkittävän osan hoidon vaikutuksesta.
Hyvin toteutettu tutkimus voi esimerkiksi osoittaa, että tietty hoito, kuten manuaalinen hoito tai liikunta, on tehokasta. Kun kuitenkin otetaan huomioon kontekstuaaliset tekijät, kuten potilaan uskomukset, terapeutin luottamus ja terapeuttinen ympäristö, hoito voi vaikuttaa tehokkaammalta kuin se olisi neutraaleissa olosuhteissa. Erään tutkimuksen mukaan jopa 70-90 prosenttia hoidon vaikutuksesta alaselkäkivun hoidossa voi johtua pikemminkin kontekstuaalisista tekijöistä ja luonnollisesta historiasta kuin itse hoidon erityisistä tekijöistä.
Vaikka nämä havainnot korostavat vahvan terapeuttisen liittouman rakentamisen ja potilaan pelkojen tai huolenaiheiden käsittelemisen merkitystä, ne herättävät myös kysymyksiä hoitotulosten luotettavuudesta ja johdonmukaisuudesta. Voidaanko tiettyjen hoitojen vaikutukset yleistää eri potilaisiin, vai riippuvatko ne pitkälti asiayhteydestä? Vastaus ei välttämättä ole yksiselitteinen, ja lääkäreiden on löydettävä tasapaino näyttöön perustuvien toimenpiteiden tarjoamisen ja sen välillä, miten hoito suunnitellaan sen mukaan, mitä potilas pitää itselleen parhaana.
Katso tämä mestarikurssi
Katso tämä ilmainen mestarikurssi krooniseen kipuun erikoistuneen Jo Nijsin kanssa yksinomaan Physiotutors App -sovelluksessa.
Satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten toteuttamiseen liittyvät haasteet: Plasebo- ja kontrolliinterventioiden vaikeus.
Laadukkaiden (RCT) tutkimusten tekemistä pidetään usein hoitojen tehokkuuden arvioinnin kultaisena standardina. Alaselkäkivun RCT-tutkimuksiin liittyy kuitenkin useita haasteita, erityisesti plasebo- tai kontrollitoimenpiteiden käytön osalta. Yksi LBP-tutkimuksen keskeisistä haasteista on vaikeus suunnitella lumelääkehoitoja, jotka ovat sekä tehokkaita että eettisesti kestäviä.
Monissa tapauksissa lumelääkehoitojen on oltava riittävän vakuuttavia, jotta ne toistaisivat aktiivisesta hoidosta saadun kokemuksen, mutta niistä ei saa olla todellista terapeuttista hyötyä. Esimerkiksi testattaessa manuaalista terapiaa tai liikuntaan perustuvia interventioita on haastavaa luoda näennäis- tai lumelääkeversio näistä hoidoista, joihin potilaat uskovat, ilman että se mahdollisesti aiheuttaa harhaa. Jos potilaat ovat tietoisia siitä, että he saavat plasebohoitoa, se voi vaikuttaa tuloksiin psykologisten tekijöiden, kuten odotusharhan, vuoksi.
Vaikka lumelääkehoito olisikin suunniteltu huolellisesti, se ei välttämättä silti kontrolloi riittävästi kaikkia LBP:hen liittyviä muuttujia. Esimerkiksi krooniseen alaselkäkipuun vaikuttavat useat tekijät, kuten pelon välttämiskäyttäytyminen, keskushermoston muutokset ja emotionaalinen ahdistus, joita ei aina ole helppo ottaa huomioon satunnaistamismenettelyssä ja lopputuloksessa. Tämän vuoksi lumekontrolloiduista tutkimuksista voi olla vaikea saada lopullista näyttöä tiettyjen hoitojen tehokkuudesta.
Intervention todellisten vaikutusten eristäminen on haasteellista myös RCT-tutkimusten kontrolliryhmien suunnittelussa. Joissakin tutkimuksissa potilaat saattavat saada vain minimaalisen toimenpiteen tai ei lainkaan hoitoa, mikä ei välttämättä ole oikeudenmukainen vertailu aktiiviseen hoitoon. Tämä aiheuttaa dilemman: miten tutkijat voivat varmistaa, että vertailuryhmä saa asianmukaista hoitoa, joka kuvastaa tarkasti todellista kliinistä tilannetta, ja samalla eristää testattavan intervention vaikutuksen?
Nämä RCT-tutkimusten suunnitteluun liittyvät haasteet johtavat usein ristiriitaisiin tai epäselviin tuloksiin, mikä vaikeuttaa lopullisten johtopäätösten tekemistä alaselkäkivun parhaista hoitomuodoista. Kun tutkijat jatkavat hoidon tehokkuuden tutkimista, yhä useammin tunnustetaan, että on tärkeää parantaa tutkimussuunnittelua, jotta (alaselkäkivun) monimutkaisuus ja sen hoidon monitekijäinen luonne voidaan ottaa paremmin huomioon.
Harjoitukset, joissa korostetaan kuormitukseen käytettävää aikaa ja jotka pakottavat henkilöitä työskentelemään korkeammilla intensiteeteillä, voivat olla hyödyllisempiä kivun vähentämisessä.
Harjoitus alaselkäkipuun: Minkä tyyppinen ja mikä annos?
Liikunta on yksi yleisimmin määrätyistä kroonisen alaselkäkivun hoitomuodoista. Erilaisten liikuntamuotojen, kuten voimaharjoittelun, aerobisen harjoittelun, pilateksen, stabilointiharjoitusten jne. on osoitettu vähentävän kipua ja parantavan toimintakykyä. Keskustelu siitä, minkälainen liikunta on tehokkainta, jatkuu kuitenkin edelleen.
Satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten verkostometa-analyysissä, jossa verrattiin eri liikuntamuotoja kroonisen LBP:n hoidossa, todettiin, että monet liikuntamuodot ovat yhtä tehokkaita. Tutkimustulokset osoittivat, että vahvistusharjoitukset, stabilointiharjoitteet ja Pilates ovat kaikki yhtä hyödyllisiä kivun vähentämisessä ja toimintakyvyn parantamisessa. Pilateksella oli merkittävin vaikutus kivun vähenemiseen, mutta tähän tulokseen on suhtauduttu epäilevästi, koska pilatesta on tutkittu vain harvoissa RCT-tutkimuksissa. Myös muut liikuntamuodot, kuten aerobinen liikunta ja voimaharjoittelu, osoittivat myönteisiä tuloksia.
Tuloksista huolimatta todellinen haaste on määrittää optimaalinen liikuntamuoto ja -annos alaselkäkivun hoidossa. Tutkimusten mukaan harjoituksen intensiteetillä, kestolla ja tiheydellä on merkitystä hoidon tehokkuuteen. Erityisesti harjoitukset, joissa korostetaan kuormitukseen käytettävää aikaa ja jotka pakottavat henkilöitä työskentelemään korkeammalla intensiteetillä, voivat olla hyödyllisempiä kivun vähentämisessä. Ihanteellinen liikunta-annos on kuitenkin edelleen epäselvä, sillä LBP:n optimaalista liikunta-annosta on tutkittu vain korrelaatiotutkimuksissa ja pienen otoskoon RCT-tutkimuksissa, joissa ei ole otettu huomioon mahdollisia sekoittavia tekijöitä. Kroonisen alaselkäkivun tehokkaimman lääkemääräyksen määrittämiseksi tarvitaan jatkuvaa tutkimusta, jonka avulla saadaan enemmän näyttöä, ja saksalainen tutkijaryhmä on mahdollisesti tekemässä sitä.
Lopulliset ajatukset
Kliinisessä käytännössä on olennaista räätälöidä toimenpiteet kunkin potilaan yksilöllisten tarpeiden mukaan ja tunnustaa, että mikään yksittäinen hoitomuoto ei ole yleisesti tehokas. Potilaan mieltymykset, tavoitteet ja vaste erityyppisiin liikuntamuotoihin olisi otettava keskeisesti huomioon kehitettäessä yksilöllistä lähestymistapaa alaselkäkivun hoitoon. Se, mikä osoittautuu tehokkaaksi yhdelle yksilölle, ei välttämättä tuota samoja tuloksia toiselle, minkä vuoksi harjoitusohjelmien räätälöinti on tärkeää pitkän aikavälin tulosten optimoimiseksi. Lisäksi on usein hyödyllistä käyttää terapiamuotojen yhdistelmää, sillä tämä kokonaisvaltainen lähestymistapa käsittelee kivun fyysisten näkökohtien lisäksi myös sen psykologisia osatekijöitä. Yhdistämällä liikuntaa, koulutusta ja psykologista tukea lääkärit voivat tarjota kokonaisvaltaista hoitoa, joka johtaa sekä fyysiseen toipumiseen että parempaan henkiseen hyvinvointiin. Kun tutkimus jatkaa tehokkaimpien strategioiden löytämistä alaselkäkivun hallintaan, hoidossa on varmistettava joustavuus, jotta lääkärit voivat mukauttaa lähestymistapaansa kunkin potilaan kehittyvien tarpeiden ja reaktioiden mukaan. Tämänhetkisten todisteiden mukaan yksilöllinen, monipuolinen hoitosuunnitelma on todennäköisesti tehokkain tapa saavuttaa kestävää parannusta ja elämänlaatua potilaille, jotka kamppailevat tämän laajalle levinneen sairauden kanssa.
Viitteet
Adams, M. A., Dolan, P. & Hutton, W. C. (1987). Lannerangan rasitusten vuorokausivaihtelut. Spine, 12(2), 130-137 . https://doi.org/10.1097/00007632-198703000-00008.
Apeldoorn, A. T., Swart, N. M., Conijn, D., Meerhoff, G. A., & Ostelo, R. W. (2024). Alaselkäkivun ja lumbosakraalisen radikulaarisen oireyhtymän hoito: Alankomaiden kuninkaallisen fysioterapiayhdistyksen (KNGF) suuntaviivat. European journal of physical and rehabilitation medicine, 60(2), 292-318. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.24.08352-7.
Belavy, D. L., Adams, M., Brisby, H. et al. (2016). Välilevytyrä astronauteilla: Mistä ne johtuvat, ja mitä se kertoo meille tyrästä maan päällä? European Spine Journal, 25, 144-154. https://doi.org/10.1007/s00586-015-3917-y. https://doi.org/10.1007/s00586-015-3917-y
Belavý, D. L., Quittner, M. J., Ridgers, N., Ling, Y., Connell, D., & Rantalainen, T. (2017). Juoksuharjoittelu vahvistaa välilevyä. Scientific Reports, 7, 45975. https://doi.org/10.1038/srep45975
Belavy, D. L., Quittner, M., Ridgers, N. D., Ling, Y., Connell, D., Trudel, G., & Rantalainen, T. (2019). Hyödylliset välilevy- ja lihassopeutumat suuren volyymin maantiepyöräilijöillä. Medicine and Science in Sports and Exercise, 51(1), 211-217. https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000001770. https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000001770
Hangai, M., Kaneoka, K., Hinotsu, S., Shimizu, K., Okubo, Y., Miyakawa, S., Mukai, N., Sakane, M., & Ochiai, N. (2009). Lannerangan välilevyrappeuma urheilijoilla. The American Journal of Sports Medicine, 37(1), 149-155. https://doi.org/10.1177/0363546508323252. https://doi.org/10.1177/0363546508323252
Iatridis, J. C., MacLean, J. J., Roughley, P. J., & Alini, M. (2006). Mekaanisen kuormituksen vaikutukset nikamavälilevyn aineenvaihduntaan in vivo. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 88 Suppl 2(0 2), 41-46. https://doi.org/10.2106/JBJS.E.01407. https://doi.org/10.2106/JBJS.E.01407
Lotz, J. C. (2004). Välilevyn rappeutumisen eläinmallit: opittua. Spine, 29(23), 2742-2750 . https://doi.org/10.1097/01.brs.0000146498.04628.f9.
Mitchell, U. H., Bowden, J. A., Larson, R. E., Belavy, D. L., & Owen, P. J. (2020). Keski-ikäisten miesten pitkäaikainen juokseminen ja välilevyjen terveys, poikkileikkauksellinen pilottitutkimus. PLOS ONE, 15(2), e0229457. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0229457. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0229457
Neason, C., Miller, C. T., Tagliaferri, S. D., Belavy, D. L., Main, L. C., Ford, J. J., Hahne, A. J., Bowe, S. J., & Owen, P. J. (2024). Liikuntamääräysten muuttujat ennustavat kivun voimakkuuden vähenemistä aikuisilla, joilla on kroonista alaselkäkipua: satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen sekundaarianalyysi. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 10(1), e001744. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2023-001744
Pedersen, J. R., Strijkers, R., Gerger, H., Koes, B., & Chiarotto, A. (2024). Kliiniset parannukset, jotka johtuvat erityisvaikutuksista ja lumevaikutuksista konservatiivisissa toimenpiteissä, sekä muutokset, joita havaittiin ilman hoitoa satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa kroonista epäspesifistä alaselkäkipua sairastavilla potilailla: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Pain, 165(6), 1217-1232 . https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000003151.
Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). Kipuprovokaatiotestien klustereiden diagnostinen tarkkuus ristisuoliluunivelkipujen havaitsemisessa: Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 51(9), 422-431. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.10469. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.10469
Saueressig, T., Braun, T., Steglich, N., Diemer, F., Zebisch, J., Herbst, M., Zinser, W., Owen, P. J., & Belavy, D. L. (2022). Ensisijainen leikkaus ja ensisijainen kuntoutus eturistisiteen nivelsidevammojen hoidossa: elävä systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. British Journal of Sports Medicine, 56(21), 1241-1251. https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-105359. https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-105359
Saueressig, T., Owen, P. J., Pedder, H., Arora, N. K., Simons, M., Kaczorowski, S., Miller, C. T., Donath, L., & Belavy, D. L. (2024). Hoitotulosten parantaminen potilaan ja hoitajan välisen suhteen, hoito-uskomusten tai terapeuttisen ympäristön avulla. Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi kontekstisidonnaisista vaikutuksista krooniseen tuki- ja liikuntaelinkipuun. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 54(7), 440-456. https://doi.org/10.2519/jospt.2024.12259. https://doi.org/10.2519/jospt.2024.12259
Swain, C. T. V., Pan, F., Owen, P. J., Schmidt, H., & Belavy, D. L. (2020). Selkärangan asentojen tai fyysisen altistumisen ja alaselkäkivun syy-yhteydestä ei ole päästy yksimielisyyteen: Systemaattinen katsaus systemaattisiin katsauksiin. Journal of Biomechanics, 102, 109312. https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2019.08.006
Tagliaferri, S. D., Armbrecht, G., Miller, C. T., Owen, P. J., Mundell, N. L., Felsenberg, D., Thomasius, F., & Belavy, D. L. (2020). Alaselkäkivun kunnon heikkenemishypoteesin testaaminen: Tutkimus 1182 iäkkäämmällä naisella. European Journal of Sport Science, 20(1), 17-23 . https://doi.org/10.1080/17461391.2019.1606942.
Tagliaferri, S. D., Mitchell, U. H., Saueressig, T., Owen, P. J., Miller, C. T., & Belavy, D. L. (2022). Alaselkäkivun hoidossa käytettävillä luokitusmenetelmillä on pieniä vaikutuksia, jotka eivät ole kliinisesti merkittäviä: Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 52(2), 67-84. https://doi.org/10.2519/jospt.2022.10761. https://doi.org/10.2519/jospt.2022.10761
Videman, T., Nurminen, M., & Troup, J. D. (1990). 1990 Volvo-palkinto kliinisissä tieteissä. Selkärangan patologia ruumiista otetussa materiaalissa suhteessa selkäkipuhistoriaan, ammattiin ja fyysiseen kuormitukseen. Spine, 15(8), 728-740.
