Tämä blogikirjoitus on suurelta osin peräisin Barbara Cagnien podcast-haastattelusta, ja sitä on täydennetty useista tutkimuksista saaduilla todisteilla. Se ei suinkaan ole täydellinen katsaus kuivaneulontakäsittelyä koskevaan tieteelliseen kirjallisuuteen, mutta sen tarkoituksena on tarjota näyttöä käsitellyistä aiheista. Nauti lukemisesta!
Kuivaneulonta on tekniikka, jota fysioterapeutit käyttävät pääasiassa myofaskiaalisen kivun hoitoon. Kuivaneulonta on ohut, sapelimainen neula, joka työnnetään lihakseen tiettyyn triggerpisteeseen, ja sen päätavoitteena on vähentää kipua ja palauttaa lihasten toiminta. Muita hoitokohteita ovat neurologiset häiriöt ja arpikudos. Sitä verrataan hyvin usein akupunktioon, mutta tämän tekniikan käyttöfilosofia on aivan erilainen. Akupunktio perustuu perinteiseen kiinalaiseen lääketieteeseen, kun taas kuivaneulonta olisi nähtävä terveydenhuollon tarjoajien työkaluna tuki- ja liikuntaelinten kivun hoidossa.
Kuivaneulonnan perifeeriset fysiologiset vaikutukset: Kireä nauha
Miten kuivaneulonta vähentää kipua ja mitkä ovat sen fysiologiset mekanismit? Podcast-vieraamme Barbara Cagnie julkaisi artikkelin kuivaneulonnan fysiologisista vaikutuksista(Cagnie et al. 2013), joka on mielenkiintoista luettavaa. Siinä hän mainitsee useita sekä perifeerisiä että keskeisiä vaikutuksia. Useimmissa tutkimuksissa on tutkittu kuivaneulonnan perifeerisiä vaikutuksia, mutta kuivaneulonnan taustalla olevan mekanismin ymmärtämiseksi on tärkeää kuvata lyhyesti laukaisupisteen kehittymisen patofysiologia. Yleisin hypoteesi on niin sanottu integroitu liipaisupistehypoteesi, jonka alun perin kehittivät Travell ja Simons ja jota Robert Gervin, Jan Dommerholt ja Jay Shah laajensivat edelleen (Gervin et al. 2004).
Tämän teorian mukaan kireä kaistale syntyy lihaksen ylikuormituksen tai trauman seurauksena, ja asetyylikoliiniesteraasi saattaa estyä. Kyseessä on entsyymi, joka hajottaa asetyylikoliinia, mikä johtaa asetyylikoliinin lisääntymiseen synaptisessa raossa. Tämän seurauksena syntyy korkeataajuisia pienikokoisia päätylevypotentiaaleja, jotka voidaan määrittää kokeellisesti neulaelektromyografialla spontaaniksi sähköiseksi aktiivisuudeksi. Tämä spontaanin sähköisen aktiivisuuden ja asetyylikoliinin lisääntyminen johtaa lisääntyneeseen kalsiumin vapautumiseen sarkoplasmisen verkkokalvon tasolla. Tämä puolestaan aiheuttaa sarkomeerien jatkuvan supistumisen, joka johtaa kireän nauhan muodostumiseen. Rotilla tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että kuivaneulonta täsmälleen laukaisupisteeseen voi lisätä asetyylikoliiniesteraasin vapautumista, mikä vähentää asetyylikoliinin vapautumista ja lihaksen spontaania sähköistä aktiivisuutta. Tämän seurauksena lihas rentoutuu.
Gerwin et al. (2004) - Anteeksi huono resoluutio
Kuivaneulonnan perifeeriset fysiologiset vaikutukset: Kipu & tulehdus
Toinen vaikutus kohdistuu kipuun ja tulehdukseen. Jatkuvan lihassupistuksen vuoksi kapillaarit supistuvat, mikä johtaa paikalliseen iskemiaan. Tämä johtaa energiansaannin vähenemiseen. Toisaalta jatkuvan supistumisen vuoksi lihas tarvitsee paljon energiaa, mikä johtaa epätasapainoon. Vähentynyt energiansaanti yhdessä lisääntyneen energiantarpeen kanssa johtaa energiakriisiin, jonka seurauksena vapautuu bradykiniinin, prostaglandiinin ja serotoniinin kaltaisia tulehduksen välittäjäaineita, jotka stimuloivat nociceptoreita. Näiden nociceptorien aktivoituminen vapauttaa muita neuropeptidejä, kuten aine P:tä ja kalsiotoniinigeeniin liittyviä peptidejä. Nämä muutokset aiheuttavat paikallista kipua liipaisupistettä tunnusteltaessa. Kaneilla tehdyssä tutkimuksessa on osoitettu, että kuivaneulonta voi nostaa beeta-endorfiinipitoisuuksia itse lihaksessa ja seerumissa, minkä lisäksi aineen P-pitoisuudet lihaksessa ja selkäydinjuureen liittyvässä ganglionissa pienenevät. Tämä pätee pääasiassa silloin, kun annetaan yksi annos kuivaneulontaa. Jos kuivaneulonta suoritetaan kuitenkin useana peräkkäisenä päivänä, näyttää siltä, että myös hypoksiaan reagoivien proteiinien määrä lisääntyy, mikä voi edistää angiogeneesiä ja lisätä kapillaarisuutta luurankolihaksessa(Hsieh ym.). 2012).
Kuivaneulonnan keskeiset vaikutukset: Porttikontrollista lumelääkkeeseen
Kuivaneulonnalla saattaa olla keskeisiä vaikutuksia, joita on tähän asti aliarvioitu tai tutkittu liian vähän, sillä tärkeimmät tiedot ovat peräisin akupunktiokirjallisuudesta. Aluksi kävelyn ohjausvaikutus, jonka oletetaan tapahtuvan pääasiassa käyttämällä tekniikoita, kuten kelausta tai in situ -tekniikkaa, jotka eivät ole kipua provosoivia, voi stimuloida A-beta-kuituja(Chu ym.). 2022). Muita vaikutuksia ovat ehdollistettu kivun modulaatio ja muutokset ihon johtokyvyssä(Navarro-Santana et al. 2022) ja syketaajuus(Lázaro-Navas ym. 2021), mutta nämä tulokset ovat melko ristiriitaisia. Lopuksi, kuten kaikkien fysioterapiassa käyttämiemme käsin kosketeltavien tekniikoiden kohdalla, on olemassa plasebovaikutus, jota ei pidä aliarvioida kuivaneulontaa käytettäessä. Nämä neurofysiologiset vaikutukset voivat hyvinkin olla vastuussa kuivaneulonnan tärkeimmistä vaikutuksista.
Triggerpisteiden tunnistaminen - haaste ja tärkein kritiikkipiste DN:lle
Teorian mukaan laukaisupisteet voidaan jakaa aktiivisiin ja piileviin laukaisupisteisiin. Aktiiviset triggerpisteet voivat aiheuttaa spontaania kipua levossa, liikkeen aikana tai puristuksessa. Ne voivat aiheuttaa paikallista kipua ja potilaalle tunnistettavaa kipua. Lisäksi palpaatio tai neulominen voi aiheuttaa hypyn tai paikallisen nykimisreaktion, jota ei esiinny piilevissä triggerpisteissä. Latentit triggerpisteet ovat herkkiä vain puristukselle tai liikkeelle, eivät levossa. Vaikka kipuaistimus voi syntyä, se ei ole potilaan tunnistettavissa oleva kipu. Tämän lisäksi aktiiviset triggerpisteet liittyvät suurempiin alueisiin, joihin kipu kohdistuu, ja suurempaan kivun voimakkuuteen kuin latentit triggerpisteet.
Tällä hetkellä tieteellisessä kirjallisuudessa ei ole yksimielisyyttä triggerpisteiden manuaalisen tunnustelun luotettavuudesta. Useat tutkimukset osoittavat, että arvioijien välinen ja sisäinen luotettavuus on vain heikko tai kohtalainen(Lucas et al. 2009, Myburgh et al. 2008). Toiset tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että luotettavuus on hyvä(Rozenfeld et al. 2017, Rozenfeld et al. 2021, Sales do Nascimento et al. 2018). Delphi-tutkimuksessa, jonka Fernández-de-las-Peñas et al. (2018) myofaskiaalisten triggerpisteiden diagnostisia kriteerejä käsittelevässä tutkimuksessa 60 kansainvälistä asiantuntijaa määritteli kolmen diagnostisen kriteerin ryhmän, jotka ovat olennaisia triggerpistediagnoosin kannalta:
- Kireän nauhan tunnistaminen
- Yliherkän kohdan tunnistaminen
- Siirrettävän kivun aiheuttaminen.
Samoin kuin muissa tunnustelua koskevissa tutkimuksissa, näyttää siltä, että luotettavuus on huono objektiivisten merkkien, kuten kireän kaistan ja paikallisen nykimisvasteen, osalta ja korkeampi (usein kohtalainen tai huomattava) subjektiivisten merkkien, kuten arkuuden ja kivun lisääntymisen, osalta, kuten yhteenveto on esitetty seuraavassa Lucas et al. (2009).
Liipaisupisteiden aiheuttaman kivun ilmiö
Konvergenssi-projektioteorian mukaan viitattu kipu siirretään aina alueelta, jolla on alhainen afferentti syöttötiheys, alueelle, jolla on korkea afferenttien innervaatioiden tiheys. Konkreettisesti kyse voi olla kivun siirtymisestä syvältä aksiaalisesta rakenteesta, jolla on matala afferentti nociceptivinen innervaatio, kuten fasettinivelestä, ja kivun siirtymisestä distaaliseen rakenteeseen, kuten säären takaosaan, jolla on korkea afferentti nociceptivinen innervaatio. Lihaksissa, jotka ovat kaikki hyvin hermostuneita, mekanismin on oltava erilainen. Todennäköisin selitys triggerpisteiden aiheuttamalle kivulle keskittyy selkäydinsarveen. Lihaksesta tulevat jatkuvat nokiseptiviset impulssit saattavat aktivoida selkäydinsarven NMDA-reseptoreita, jotka ovat normaalisti inaktiivisia. Jos ne aktivoituvat pitkäkestoisten nokiseptivisten impulssien vaikutuksesta, ne voivat aktivoida muita laajan dynaamisen alueen neuroneja ja aktivoida hiljaisia synapseja. Tämä voi puolestaan johtaa reseptivien kenttien laajentumiseen, mikä on teoria, jonka mukaan triggerpisteiden aiheuttama kipu voi johtua. Esimerkiksi soleus-lihas voi siirtää kipua ristiluuniveleseen. Tämän ilmiön selitys on seuraava:
- Nociceptorit soleuksen liipaisupisteissä aiheuttavat paikallista kipua.
- Jatkuvat proprioseptiikkaimpulssit siirtyvät selkäytimen hermosoluihin segmenteissä L5 ja S1, jotka ovat soleus-lihaksen tavanomaisia releasemia.
- Heräte leviää selkäytimeen aktivoiden normaalisti tehottomat yhteydet soleuslihaksen ja L5 & S1:n alapuolella olevien neuronien välillä, joten S2-S4, jotka hermottavat SI-niveltä.
- Potilas voi kokea kipua myös ristiluunivelessä.
Paikallinen nykimisreaktio - välttämätön hoidon onnistumisen kannalta?
Paikallinen nykimisreaktio on hyvin lyhyt, joskus kivulias luurankolihaksen kireän kaistan supistuminen, joka saadaan aikaan kuivaneulonnan aikana ja joka voidaan joskus saada aikaan myös manuaalisella tunnustelulla. Kliinisesti vaikuttaa siltä, että kuivaneulonnan jälkeinen vaikutus on usein parempi, kun saadaan aikaan paikallinen nykimisreaktio. Kuitenkin nykimisreaktiota syytetään myös neulomisen jälkeisestä arkuudesta. Systemaattinen katsaus, jonka on laatinut Perreault et al. (2017) osoittivat, että paikallisen nykäysvasteen aikaansaaminen ei korreloi kivun ja toimintakyvyn muutosten kanssa. Toisaalta hiljattain julkaistussa järjestelmällisessä katsauksessa, jonka on laatinut Fernández-de-las-Peñas et al. (2022) päättelivät, että nykäysvaste oli tehokkaampi välitön kivunlievitys. He eivät havainneet vaikutusta työkyvyttömyyteen tai painekipuherkkyyteen selkärangan kipuhäiriöissä, joihin liittyy lihasten TrP:tä.
Paikallisia nykäysreaktioita saadaan aikaan pääasiassa käytettäessä nopeaa sisään ja nopeasti ulos -tekniikkaa, jota kutsutaan myös Hong-tekniikaksi, jossa neulaa liikutetaan lihaksessa toistuvasti ylös ja alas. Tätä tekniikkaa käytetään pääasiassa potilailla, joilla on subakuutti tai toistuva kipu.
Kroonisesta kivusta kärsivillä potilailla on parempi käyttää tekniikoita, jotka eivät aiheuta paikallisia nykimisreaktioita, jotta vältetään neulomisen jälkeinen arkuus. Näissä tapauksissa suositellaan muita tekniikoita, kuten neulojen käämitystä tai neulomista paikalleen jätetyillä neuloilla.
Kuivaneulonta muissa olosuhteissa
Jänteiden kuivaneulontaan liittyy jänteen toistuva tunkeutuminen, minkä uskotaan häiritsevän kroonista degeneratiivista prosessia ja edistävän paikallista verenvuotoa ja fibroblastista proliferaatiota(Stoychev ym.). 2020). Krey et al. (2015) havaitsivat, että jänteen neulominen parantaa potilaan raportoimia lopputuloksia jännetuppitulehduspotilailla. Kirjoittajat ottivat mukaan tutkimuksia kyynärpään lateraalisesta tendinopatiasta, akillesjänteen tendinopatiasta ja kiertäjäkalvosimen tendinopatiasta.
Lisäksi on saatu näyttöä siitä, että kuivaneulonta on tehokas hoitomuoto neurologisista häiriöistä kärsiville potilaille, lähinnä aivohalvauspotilaille, joilla kuivaneulonta on tarkoitettu alaraajojen ja yläraajojen spastisuuden hoitoon. On osoitettu, että kuivaneulonta näillä potilailla parantaa spastisuutta, vähentää kipua ja parantaa liikelaajuutta(Bynum ym.). 2020).
Arpikudoksen hoidossa oletetaan, että mekaaninen rasitus, joka aiheutuu neulan työntämisestä arpikudokseen, stimuloi fibroblasteja ja kannustaa kollageeninippujen uudelleensuuntautumista rasituksen suuntaan. Näyttöä on niukasti, ja tutkimukset eroavat toisistaan kuivaneulonnan tai paikallisen akupunktion käytöstä arpien hoidossa. Vaikka yhdeksän kymmenestä tutkimuksesta, jotka sisältyivät katsaukseen, jonka Chmieleswska et al. (2024) mukaan arpikipu tai muut arpiin liittyvät oireet vähenivät, kuivaneulatusta koskevat monikeskuksiset, sokkoutetut, satunnaistetut ja kontrolloidut tutkimukset on suoritettava, jotta voidaan analysoida niiden vaikutusta arpien muodostumiseen, arpiin liittyvään kipuun ja kliinisiin oireisiin.
Kuivaneulonnan tehokkuus MSK-olosuhteissa
Parin viime vuoden aikana on julkaistu useita systemaattisia katsauksia kuivaneulonnan tehokkuudesta kehon eri alueilla. Sateenvarjokatsaus, jonka on laatinut Chys et al. 2023 sateenvarjokatsauksessa tarkasteltiin näyttöä kuivaneulonnan kliinisistä vaikutuksista tuki- ja liikuntaelinsairauksiin kaikilla kehon alueilla. Ne osoittivat, että kuivaneulonta on parempi kuin näennäishoito tai muu hoito ja yhtä tehokas kuin muut hoitotoimenpiteet, kun kyse on kivun lievittämisestä lyhyellä aikavälillä. Fyysisen toimintakyvyn tuloksia, kuten liikelaajuuden, voiman ja motorisen kontrollin parantumista, koskevat tulokset ovat ristiriitaisia eri kehon alueilla. Keskipitkän ja pitkän aikavälin vaikutuksista on saatavilla vain vähän tietoa.
Vaikka kuivaneulontaa on usein tutkittu yksittäisenä hoitona, yhä useammissa tutkimuksissa pyritään selvittämään, onko sillä lisäarvoa kliinisessä käytännössä käytettyihin toimenpiteisiin. Nämä tutkimukset ovat osoittaneet, että kuivaneulonta yhdessä muiden fysioterapeuttisten toimenpiteiden kanssa lisää hoitovaikutusta verrattuna siihen, että kyseiset toimenpiteet olisivat erillisiä. Vahvin näyttö kuivaneulonnasta on nykyään niskakivun osalta, mikä osoittaa kuivaneulonnan paremmuutta kivun voimakkuuden vähentämisessä lyhyellä aikavälillä.
Kuivan neulonnan haittavaikutukset
Kirjallisuudessa on kuvattu kuivaneulonnan jälkeen esiintyviä vakavia haittavaikutuksia, kuten ilmarinta ja liiallinen verenvuoto. Boycen ym. 2020 keräsi tietoja vähäisistä ja merkittävistä haittatapahtumista, joita esiintyi yli 400 fysioterapeutin suorittamien yli 20 000 kuivaneulontaistunnon aikana. 36 prosentissa tapauksista raportoitiin vähäisiä haittavaikutuksia, kuten pientä verenvuotoa, mustelmia ja kipua kuivaneulonnan aikana.
Boyce et al. (2020)
20 000 kuivaneulauskerran aikana kuvattiin 20 merkittävää tapahtumaa (<0,1 %). Tästä syystä on tärkeää, että kuivaneulonnan suorittamiseen annetaan muodollinen koulutus, jotta näiden haittavaikutusten riski voidaan minimoida.
Boyce et al. (2020)
Neulominen vs. manuaaliset painetekniikat
Kuivaneulonta on yksi vaihtoehto ehkä lievittää kireää kaistaa. Manuaalinen paine on toinen, turvallisempi vaihtoehto. Kirjallisuudessa on useissa tutkimuksissa verrattu manuaalista paineen vapauttamista triggerpisteiden kuivaneulontaan. Useimmissa näistä tutkimuksista ei pystytty osoittamaan eroa molempien tekniikoiden välillä(de Meulemeester et al. 2017, Lew et al. 2021, Jorge Rodríguez-Jiménez et al. 2022) . Useimmissa tutkimuksissa on kuitenkin tutkittu pinnallisia lihaksia, joita voidaan lähestyä sekä manuaalisesti että kuivaneulonnalla. Kysymys kuuluu, voidaanko syvemmällä sijaitseviin lihaksiin päästä käsin tehtävillä tekniikoilla. Yhdessäkään tutkimuksessa ei ole vielä tutkittu syvemmällä sijaitsevien lihasten manuaalisen paineen vapauttamisen ja kuivaneulonnan välistä eroa. Pinnallisten lihasten osalta ei siis ole eroa tieteellisen kirjallisuuden perusteella. Kliinisesti monien terapeuttien vaikutelma on, että kuivaneulonta on parempi kuin manuaalinen paineen vapauttaminen.
Lyhyen aikavälin vaikutukset
Kuivaneulonnalla on pääasiassa lyhytaikainen vaikutus. Kysymys siitä, onko lyhytaikaisilla vaikutuksilla ylipäätään terapeuttista arvoa, on kokonaan toinen keskustelu.
Tästä syystä se olisi nähtävä välineenä hoidon alkuvaiheessa, jotta voidaan luoda edellytykset liikuntaterapian aloittamiselle tai muiden hoitojen aloittamiselle. Kuivaneulontaa ei pitäisi myöskään pitää itsenäisenä hoitomuotona. Tieteellisessä tutkimuksessa ongelmana on, että sitä tutkitaan hyvin usein erillisenä hoitona, mutta yhä useammissa tutkimuksissa tutkitaan kuivaneulonnan lisävaikutuksia. Tulokset ovat - jälleen kerran - vaihtelevia(Stieven et al. 2020, Para-García et al. 2022).
Viitteet
