Johdanto
Monet ihmiset kärsivät nivelrikosta (OA). Koska tätä sairautta ei voida parantaa, monet ihmiset joutuvat elämään sen kanssa suuren osan aikuiselämästään. Näyttö suosittelee, että käytämme liikuntaterapiaa kivun vähentämiseksi, nivelten toiminnan parantamiseksi ja OA:ta sairastavien elämänlaadun parantamiseksi. Valitettavasti huolimatta siitä, että liikuntaa suositellaan polven OA:n ensisijaiseksi hoidoksi, nivelensisäiset injektiot ja suun kautta otettavat kipulääkkeet ovat edelleen yleisimpiä alkuhoitoja (ja niiden käyttö on jopa lisääntynyt ajan myötä). Suun kautta otettaviin kipulääkkeisiin kuuluvat steroideihin kuulumattomat tulehduskipulääkkeet (NSAID-lääkkeet) ja opioidit.
Mikä on opioidien ongelma?
Erilaisia farmakologisia interventioita on olemassa, joten miksi niitä ei vain määrätä? OA:ta sairastaville voidaan määrätä opioideja kivun lievittämiseksi. Koska OA on kuitenkin krooninen sairaus, opioideja niellään pitkään. Thorlund ym. (2019) havaitsivat, että polven ja lonkan OA:ta sairastavat ihmiset käyttävät opioideja huolestuttavan paljon. Esimerkkejä opioidilääkkeistä ovat:
- Kodeiini
- Fentanyyli
- Hydrocodone
- Oksikodoni
- Oksymorfoni
- Morfiini
Opioidien krooninen käyttö voi aiheuttaa useita ongelmia. Opioidit ovat tehokkaita kipulääkkeitä, mutta ne aiheuttavat usein pahoinvointia, ummetusta ja uneliaisuutta, ja niiden käyttöön liittyy merkittävä riippuvuusriski. Nalini ym. (2021 ) osoittivat, että tavanomaisista riskimuuttujista riippumatta pitkäaikainen opiaattien käyttö oli yhteydessä lisääntyneeseen sydän- ja verisuonikuolleisuuteen. Huolimatta siitä, että yhä useammat todisteet kyseenalaistavat opioidien edut ja että yleisö tietää yhä enemmän opioidien vaaroista, lääkkeiden määrääminen pysyi vakaana vuosina 2007-2014.
Osteoarthritis Initiative -hankkeen tiedot osoittivat, että osallistujilla, joilla oli tai oli riski sairastua polven OA:han ja jotka käyttivät opioideja ja masennuslääkkeitä sekä muita kipulääkkeitä/ravintovalmisteita tai ilman niitä, saattoi olla kohonnut riski toistuviin kaatumisiin mahdollisten tekijöiden kontrolloinnin jälkeen(Lo-Ciganic ym., 2017). He suosittelivat, että opioideja ja masennuslääkkeitä olisi käytettävä varoen.
Nämä riskit huomioon ottaen fysioterapia voi olla avain parempaan kivunhoitoon ja opioidiriippuvuuden riskin pienentämiseen polven OA:ta sairastavilla. Kumarin ym. 2023 tekemässä tutkimuksessa todettiin, että myöhään fysioterapiaan ohjatuilla henkilöillä oli suurempi riski käyttää opioideja kuin polvi-AA:ta sairastavilla henkilöillä, jotka ohjattiin fysioterapiaan kuukauden kuluessa diagnoosista. Erityisesti aktiiviset fysioterapiainterventiot pienensivät opioidien käytön riskiä, ja näin ollen niillä voi olla potentiaalia vähentää opioidiriippuvuutta.
Toimiiko lääkitys sittenkin?
Voimmeko sanoa, että hoidot todella tekevät sen, mitä ne aikovat tehdä? Tämä voi olla huikeaa, mutta Zou et al., 2016 analysoivat hoidon kokonaisvaikutusta ja kontekstuaalisten vaikutusten osuutta, joka on todettu satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa (RCT) erilaisista OA:n hoidoista. He päättelivät, että OA:n RCT-tutkimuksissa suurin osa (75 %) hoidon kokonaishyödystä liittyy pikemminkin kontekstisidonnaisiin kuin hoitokohtaisiin vaikutuksiin. Plasebo, todellakin. Liikunta- ja fysioterapia vaikuttavat tietenkin myös lumelääkkeen avulla. Sen sijaan, että välttelet tätä, sinun pitäisi mielestäni pyrkiä maksimoimaan kontekstuaaliset vaikutukset. Mutta kun kyse on (nivelensisäisistä) kipulääkkeistä (joihin liittyy haittavaikutuksia ja riskejä), olisi kannustettava optimoimaan potilaan ja lääkärin välinen vuorovaikutus ja muut asiayhteyteen liittyvät tekijät, jotka ovat potilaiden hallinnassa, sen sijaan että määrätään sokeasti kipulääkkeitä ja invasiivisia hoitoja.
Miksi harrastaa liikuntaa?
Ihmiset saattavat kysyä : "Miksi harrastaisin liikuntaa?". Etenkin, kun on olemassa muita vaihtoehtoja (ajatelkaa saatavilla olevia kipulääkkeitä, injektioita ja tekonivelleikkauksia). Vina ym. (2016) tutkivat polven totaaliproteesia (TKR) koskevien potilaiden mieltymysten ja TKR:n saamisen välistä yhteyttä. He havaitsivat, että henkilöillä, jotka halusivat mieluummin saada TKR:n, oli kaksi kertaa suurempi todennäköisyys saada TKR. Näyttää siltä, että jos potilas haluaa saada uuden polven, on hyvin todennäköistä, että kirurgi seuraa häntä. Potilailla on usein vääriä odotuksia "uudesta polvesta". Kun nämä odotukset eivät täyty, potilaan tyytymättömyyden todennäköisyys on suuri, kuten Bourne et al., 2010, osoittavat. Lisäksi on vain vähän tietoa siitä, miten ei-kirurgiset hoitovaihtoehdot voivat toimia. Tämä voi johtaa siihen, että ihmiset ihmettelevät, miksi he harrastaisivat liikuntaa sen sijaan, että valitsisivat tekonivelleikkauksen.
Sen lisäksi, että liikunta voi parantaa OA:n oireita, sillä on myös potentiaalisia tautia muokkaavia vaikutuksia. Nivelruston hajoaminen on OA:n tunnusomainen piirre. Olemme kuitenkin kaikki oppineet, että tervettä luuta ja rustoa ylläpitävät solutasolla dynaamiset prosessit, mutta mekaaninen kuormitus vaikuttaa niihin. Tila ulottuu myös nivelväliä laajemmalle, missä tapahtuu remodelingia ja synoviittia. Se vaikuttaa myös ympäröiviin lihaksiin, jänteisiin ja nivelsiteisiin.
Lisäksi Henriksen et al. totesivat vuonna 2016 Cochrane-katsausten meta-analyysin perusteella, että liikunnalla on vastaavanlaisia vaikutuksia kuin kipulääkkeillä, mutta siihen liittyy vähemmän haittavaikutuksia ja riskejä. Tämän vahvistivat myös Weng et al. vuonna 2022.
Ihmiset saattavat pelätä kipujen lisääntymistä liikunnan myötä. Sluka et al. (2018) tutkivat liikunnan aiheuttamaa kipua ja analgesiaa. He ehdottivat, että "säännöllinen liikunta muuttaa immuunijärjestelmän ja keskeisten kipua estävien reittien tilaa niin, että sillä on suojaava vaikutus perifeeristä vammaa vastaan. Fyysisesti passiivisilta ihmisiltä puuttuu tämä normaali suojaava tila, joka kehittyy säännöllisen liikunnan myötä, mikä lisää heidän mahdollisuuksiaan sairastua krooniseen, invalidisoivaan kipuun." Tässä tutkimuksessa ei käsitelty yksityiskohtaisesti OA:ta, mutta se valottaa liikunnan myönteisiä vaikutuksia. Voisimme ehdottaa, että koska fyysisesti passiivisilla ihmisillä voi esiintyä pahenemisvaiheita harjoittelun alussa, kuormitukset mukautetaan heidän yksilölliseen tasoonsa - esimerkiksi Borgin asteikon avulla.
Miten ei-kirurgiset toimenpiteet parantavat OA:n oireita?
Tässä tulee Lima et al. vuonna 2023 tekemä tutkimus, jossa tutkittiin ei-kirurgisten toimenpiteiden välittäjiä kivun ja fyysisen toimintakyvyn tuloksiin. Välittäjä kuvaa, miten riippumaton muuttuja vaikuttaa riippuvaiseen muuttujaan. Meidän tapauksessamme on siis kysyttävä, miten harjoitusinterventio vaikuttaa kipuun tai toimintakykyyn polvi-AA:ta sairastavilla henkilöillä. Se on osa vaikutuksen kausaalireittiä ja kertoo, miten tai miksi vaikutus ilmenee.
Vaikutukset voivat ilmetä suoraan tai välillisesti. Suora vaikutus vaikuttaa suoraan lopputulokseen. Monesti tämä ei kuitenkaan ole niin yksinkertaista. Interventiot voivat parantaa tiettyjä tuloksia välittäjien avulla. Nämä muuttujat voivat antaa lisätietoa syy-seuraussuhteista, ja ne ovat tärkeitä, jotta voidaan ymmärtää paremmin, miten interventiot voivat toimia. Yllä olevassa kuvassa on mainittu "Polku A" ja "Polku B". On tärkeää saada tietoa sovittelijoista, jotta voimme räätälöidä interventiot varmemmin. Jos esimerkiksi tiedämme, että välittäjä vaikuttaa lopputulokseen, mutta interventio ei vaikuta itse välittäjään, interventiota on mukautettava tai löydettävä muita tehokkaita strategioita.
Käytetään esimerkkiä asian selvittämiseksi. Jos esimerkiksi tiedämme, että esimerkiksi ruokavalio (= interventio) parantaisi polvi-AA:ta sairastavan henkilön kipua (= lopputulos) kehon painon (= välittäjäaine) vähenemisen kautta, voisimme varmasti neuvoa henkilöä muuttamaan ruokailutottumuksiaan. Jos ruokavalio ei kuitenkaan vaikuta kehon painoon, jokin muu ruokavalio, joka johtaa painonpudotukseen, voi olla sopivampi.
Kipu
Kipuun vaikuttavia tekijöitä olivat polven lihasperfuusio, polven ojentajavoima ja itsetehokkuus. Ruokavalion ja liikunnan vaikutusta kipuun välittivät muuttuneet tulehdusbiomarkkerit, kehon painon lasku ja itsetehokkuuden paraneminen.
Fyysinen toiminta
Liikunta välittää vaikutuksia fyysiseen toimintakykyyn lisäämällä polven ojentajalihasten voimaa ja parantamalla polvikipua. Sen sijaan ruokavalio ja liikunta välittävät vaikutuksia painonpudotuksen, tulehduksen muutosten ja lisääntyneen itsetehokkuuden kautta.
Runhaarin ym. 2023 hiljattain tekemässä yksittäisiä potilaita koskevassa välitystutkimuksessa havaittiin kuitenkin, että ainoa merkittävä polvikivun ja fyysisen toimintakyvyn muutosten välittäjä oli polven ojennusvoiman muutos, mutta se välitti vain noin 2 prosenttia vaikutuksesta. Tämä pitää meidät tietoisina siitä, että liikuntaterapiaa valittaessa on otettava huomioon myös muita ratkaisevia tekijöitä, joita voivat olla potilaan mieltymykset, sitoutuminen, terapeuttisen vuorovaikutuksen merkitys ja resurssien saatavuus.
Liikunta toimii hyvin, mutta entä ajoitus?
Tutkimuksen pääkohdat Kumar et al. (2023) mukaan "varhaisempi hoidon aloittaminen voisi johtaa tehokkaampaan kivunhoitoon ja vähentää riippuvuutta opioideista". Kärpäsiä yhdellä iskulla! On huomattava, että tällä hetkellä satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa ei ole tutkittu erityisesti aloituksen ajoitusta. Tutkimuksen perusteella voidaan kuitenkin todeta, että opioideja käytettiin vähemmän (opioidien käyttö oli kivunhoidon tehokkuuden mittari), kun 6-12 valvottua istuntoa pidettiin henkilöillä, joille oli jo määrätty opioideja, ja opioidien käytön riski krooniseen opioidien käyttöön oli pienempi niillä, jotka olivat opioidien suhteen naiiveja, kun istuntojen määrä oli sama. Kun fysioterapia aloitettiin kuukauden kuluessa polven OA-diagnoosista, opioidien (kroonisen) käytön riski oli pienempi.
JUOKSEVA KUNTOUTUS 2.0: KIVUSTA SUORITUSKYKYYN
PERIMMÄINEN VOIMAVARA JOKAISELLE JUOKSIJOIDEN KANSSA TYÖSKENTELEVÄLLE TERAPEUTILLE
OA:n vahvistamiseen liittyvät haasteet
Vahvistusharjoituksiin osallistumiseen voi liittyä useita haasteita ja esteitä. Lawford et al. vuonna 2022 tekemässään RCT-tutkimuksessa. tutkittiin haasteita, jotka liittyvät kotona toteutettavaan voimaharjoitteluohjelmaan, joka on tarkoitettu henkilöille, joilla on polven nivelrikko ja samanaikainen lihavuus. He havaitsivat, että useita haasteita ilmeni sekä psykologisella (esim. väärät oletukset liikunnasta, pelko, aliarviointi jne.) että fyysisellä (esim. liikkeiden monimutkaisuus, painot jne.) tasolla.
Koulutus ja rauhoittaminen voivat olla avainasemassa, kun halutaan saada liikuntaa harrastava henkilö, jolla on vääriä oletuksia liikunnan harrastamisesta tai joka pelkää oireiden herättämistä. Räätälöidyn liikuntaohjelman katsottiin helpottavan liikunnan aloittamista ja ylläpitämistä. Fysioterapiakonsultaatiossa voidaan käsitellä sekä fyysisiä että psyykkisiä haasteita. Jos joku kokee vaikeuksia esimerkiksi raskaiden painojen kanssa ja tämä saa hänet demotivoitumaan harjoittelusta, voi olla muita vaihtoehtoja lisätä harjoituskuormitusta ilman lisäpainoja.
Vaikuttaako harjoituksen tyyppi tuloksiin?
Goh ym. vuonna 2019 tekemänsä meta-analyysin perusteella. päätyivät siihen, että aerobiset ja mielen ja kehon toiminnot osoittautuivat tehokkaimmiksi kivun ja toimintakyvyn kannalta, kun taas vahvistavat ja joustavuus- ja taitoharjoitukset saattavat olla toiseksi parhaita eri tulosten kannalta. Vaikka sekaharjoittelu on tehottomin polven ja lonkan OA:n hoitomuoto, se on kuitenkin tavanomaista hoitoa tehokkaampi.
Kun liikunta ei auta - milloin kannattaa kääntyä ortopedin puoleen?
Yksi ortopedisen osaston ongelmista on pitkä odotusaika, ennen kuin kirurgi pääsee vastaanotolle. Yksi syy tähän on se, että monet ortopedisille klinikoille ohjatut potilaat eivät ole leikkauskelpoisia, joten heidän lähetteensä ei ollut merkityksellinen. Mutta milloin meidän on käännyttävä kirurgin puoleen polven OA:ta sairastavien ihmisten kohdalla? Mikkelsenin ym. vuonna 2019 tekemässä tutkimuksessa pyrittiin kehittämään väline, jonka avulla voitaisiin määritellä, onko lähete ortopediselle polvikirurgille merkityksellinen vai ei. Työkalun käytettävyyden parantamiseksi algoritmi perustui potilaan raportoimiin tuloksiin ja röntgenlöydöksiin, koska nämä tiedot ovat helpommin saatavilla perusterveydenhuollossa.
Algoritmin suorituskyky ei täyttänyt ennalta määritettyä hyväksyttävää tasoa. Se voi kuitenkin auttaa meitä määrittelemään, mikä osa potilaista olisi lähetettävä ortopedian poliklinikalle. On huomattava, että se ei ollut yhtä tehokas sen määrittämisessä, mitkä potilaat eivät tarvinneet tapaamista ortopedin kanssa. Tarkastellaan muuttujia, joita tarvitaan, jotta joku voidaan lähettää ortopediselle osastolle. Algoritmi luokitteli ihmiset relevantiksi lähetteeksi, kun heillä oli:
- Kohtalaiset polvioireet (KOOS 12-22) ja keskivaikea tai vaikea OA röntgenkuvassa (Kellgren-Lawrencen asteikko 3-4).
- Voimakkaat tai vaikeat polvioireet (KOOS 23 tai korkeampi) ilman liikuntarajoitteita, mutta keskivaikea röntgenologinen OA (Kellgren-Lawrencen asteikko 3).
- Voimakkaat tai vaikeat polvioireet (KOOS 23 tai korkeampi), joihin liittyy liikuntarajoitteita ja lievä tai keskivaikea röntgenologinen OA (Kellgren-Lawrencen asteikko 0-3).
- Voimakkaat tai vaikeat polvioireet (KOOS 23 tai korkeampi) ja vaikea radiografinen OA (Kellgren-Lawrencen asteikko 4).
Tämä algoritmi pystyi tunnistamaan 70 prosenttia ihmisistä, jotka olisi lähetettävä ortopedille, sillä sen herkkyys oli 70 prosenttia. Tämä määritettiin analysoimalla, mitkä lähetetyistä potilaista ortopedi hoiti tehokkaasti. Spesifisyys oli kuitenkin alhainen (56 %), joten algoritmi ei kyennyt ennustamaan tarkasti niitä potilaita, joita ei ollut aiheellista ohjata hoitoon. Algoritmi pystyi ennustamaan hyvin polven totaaliproteesin tarvitsevien henkilöiden määrän, ja sen herkkyys oli 92 prosenttia.
Edellä mainitussa algoritmissa on ongelmana se, että KOOS-oireita käytetään ensimmäisenä luokituksena, mutta tehokas päätös tehdään OA:n radiografisen vakavuuden perusteella. Terveydenhuolto on siirtymässä pois kuvantamislöydösten hoidosta. Holden ym. vuonna 2023 totesivat, että terapeuttisen harjoittelun kohdentaminen henkilöille, joilla on enemmän OA:han liittyvää kipua ja toimintakyvyttömyyttä, voi olla järkevää, koska he hyötyvät siitä enemmän kuin henkilöt, joiden kivun vaikeusaste on alhaisempi ja joiden fyysinen toimintakyky on lähtötilanteessa parempi. Tässä lähetealgoritmissa viitataan kuitenkin useammin ortopedikirurgiin, jos oireet ovat vakavia. Tätä ristiriitaa olisi tutkittava tarkemmin. Tärkeä sivuhuomautus, joka ei sisälly tähän algoritmiin, mutta jonka kirjoittajat mainitsevat, on kuitenkin vaste konservatiiviseen hoitoon. He väittivät, että muuttuja "ei reagoi muuhun kuin kirurgiseen hoitoon" olisi asianmukaista sisällyttää algoritmiin, koska tämä näkyy myös kliinisissä ohjeissa. Niinpä, kuten ohjeissa suositellaan, valitsisin varmasti ensin aktiivisen, yksilötasolla kohdennetun, liikuntaan perustuvan fysioterapiahoidon.
Päätelmä
OA-potilaat, jotka harrastavat dynaamista, kohtuullista liikuntaa, voivat vähentää oireitaan ja mahdollisesti jopa hidastaa OA:n etenemistä. Liikunta vaikuttaa kaikkiin nivelkudoksiin, ja se voi tehokkaasti hidastaa nivelrikon etenemistä vähentämällä tulehdusta ja katabolista aktiivisuutta, lisäämällä anabolista aktiivisuutta ja säilyttämällä metabolisen homeostaasin. Liikunnalla on samankaltaisia vaikutuksia kipuun ja toimintakykyyn kuin suun kautta otettavilla tulehduskipulääkkeillä ja parasetamolilla. Koska liikunnan turvallisuusprofiili on erinomainen, liikunnan merkitystä kliinisessä hoidossa olisi lisättävä erityisesti iäkkäillä aikuisilla, joilla on liitännäissairauksia tai joilla on suurempi riski saada tulehduskipulääkkeistä ja parasetamolista johtuvia haittavaikutuksia. Varhaisempi hoidon aloittaminen voisi johtaa tehokkaampaan kivunhoitoon.
Kiitos paljon lukemisesta!
Kippis,
Ellen
Viitteet
