Diagnostinen kuvantaminen tuki- ja liikuntaelinten kivussa: Suuntaviivojen noudattaminen ja kliiniset realiteetit

Perusterveydenhuollossa ja tuki- ja liikuntaelimistössä työskenteleville fysioterapeuteille diagnostisen kuvantamisen käyttö on edelleen monimutkainen ja usein kiistanalainen kysymys. Vaikka kliiniset ohjeet tarjoavat suhteellisen yhtenäisen kannan, päivittäisen käytännön todellisuus aiheuttaa paineita, epävarmuustekijöitä ja järjestelmätason jännitteitä, jotka vaikuttavat kuvantamispäätöksiin.

Tässä artikkelissa tarkastellaan kuvantamisen asianmukaisen käytön keskeisiä periaatteita, poikkeamia parhaiden käytäntöjen suosituksista ja kliinistä päättelyä, jota tarvitaan näiden päätösten tehokkaaseen tekemiseen.

Tämän viestin sisältö perustuu suurelta osin Andrew Cuffin työhön.

Kliiniset ohjeet: Milloin kuvantamista tulisi käyttää?

Laadukkaat kliiniset ohjeet, jotka perustuvat systemaattiseen näyttöön perustuviin katsauksiin, ovat yksiselitteisiä suosituksissaan ei-traumaattisten MSK-sairauksien osalta. Kuvantamista tulisi käyttää vain silloin, kun:

1. Epäillään vakavaa tai erityistä patologiaa.
   
2. Potilaalla on ei reagoinut riittävään konservatiivisen hoidon kokeiluun..
   
3. Tuloksen odotetaan muuttavan kliinistä hoitoa.
   

Näillä kriteereillä pyritään ehkäisemään tarpeettomia tutkimuksia ja jälkivaikutuksia, jotka eivät paranna tuloksia. Huolimatta näiden suositusten selkeydestä niiden täytäntöönpano on edelleen hyvin epäjohdonmukaista.

Nousevat kuvantamismäärät: Maailmanlaajuinen suuntaus

MSK-kivun diagnostinen kuvantaminen lisääntyy edelleen kaikissa terveydenhuoltojärjestelmissä. Esimerkiksi Yhdistyneessä kuningaskunnassa kuvantamismäärät kasvoivat noin 20 prosenttia. 20% vuoden 2013 ja COVID-19-pandemian puhkeamisen välillä. Samanlaisia malleja on havaittavissa kansainvälisesti, erityisesti Australiassa ja Yhdysvalloissa.

Pandemian jälkeen keskeinen tekijä on ollut terveydenhuoltojärjestelmän elvytysohjelmaan keskittyminen. On otettu käyttöön tavoitteet, joiden mukaan kuvantamismäärät on ylitettävä (jopa 120 prosenttia) ennen COVID-ohjelmaa, ja ne perustuvat oletukseen, että kuvantamismäärän lisääminen merkitsee parempaa terveydenhuoltopalvelua. Tämä ajatus vahvistaa tahattomasti pikemminkin määrää kuin tarkoituksenmukaisuutta suorituskyvyn mittarina ja luo jännitteen politiikan ja näyttöön perustuvan hoidon välille.

Peruskysymys on edelleen olemassa: Parantaako kuvantamisen lisääminen tuloksia? Tällä hetkellä näyttö osoittaa, että näin ei ole. Vaikka kuvantamisen käyttö on lisääntynyt, kipuun liittyvä työkyvyttömyys, kroonisuus ja monimutkaisuus pysyvät ennallaan.

Avainkysymys: Muuttaako kuvantaminen sen, mitä tapahtuu seuraavaksi?

Yksi kliinisesti merkityksellisimmistä - mutta usein huomiotta jätetyistä - kysymyksistä on:
Muuttaako tämä kuvantamistulos sitä, mitä teen?

Monissa tapauksissa kuvantaminen tehdään, kun potilaiden vointi ei parane, mutta ilman selkeää suunnitelmaa siitä, mitä löydösten perusteella pitäisi tehdä. Tällaisissa tilanteissa kuvantamisella pyritään enemmänkin hallitsemaan kliinikon epävarmuutta tai potilaan odotuksia kuin tukemaan näyttöön perustuvaa päätöksentekoa.

On tärkeää, että kuvantamiseen ryhdytään vain, jos mielekäs terapeuttinen päätös - joka usein edellyttää invasiivista toimenpidettä, kuten injektiota tai leikkausta - on sekä harkinnan alla että ja potilaan kannalta hyväksyttävä. Jos näin ei ole, kuvantamisen perustelut ovat heikot.

Miksi ohjeiden ja käytännön välillä on kuilu?

Useat toisiinsa vaikuttavat tekijät aiheuttavat jatkuvan kuilun ohjeiden suositusten ja lääkäreiden toiminnan välillä:

• Aikapaine ja kliininen väsymys: Lyhyet konsultaatioajat ja pitkät potilaslistat vähentävät vivahteikkaaseen kliiniseen päättelyyn tai yhteiseen päätöksentekoon käytettävissä olevaa kaistanleveyttä.
  
• Potilaan odotukset: Kun potilaat odottavat kuvantamista, kliinikot usein suostuvat siihen - etenkin toistuvien, energiaa kuluttavien keskustelujen jälkeen saman kliinisen päivän aikana.
  
• Potilaiden monimutkaisuus: Potilaat ovat yhä monimutkaisempia - kroonisuus, monisairaus ja heikompi terveyden lukutaito. Nämä tekijät vaikeuttavat diagnostista päättelyä ja lisäävät todennäköisyyttä, että lääkärit turvautuvat kuvantamiseen.
  
• Diagnostinen epävarmuus: Kuvantamista käytetään usein vakavan patologian poissulkemiseen, erityisesti silloin, kun kliininen kuva on epäselvä. Käyttöä ei aina perustella ohjeilla, vaan siihen vaikuttaa lääkärin tarve saada varmuutta. Erityisesti fysioterapeutit sietävät usein kliinistä epävarmuutta ja riskejä huonommin kuin yleislääkärit tai muut lääkärikollegat. Vaikka yleislääkärit hoitavat epävarmuutta säännöllisesti ilman välittömiä tutkimuksia, fysioterapeutit saattavat hakeutua nopeammin kuvantamiseen varmuuden vuoksi sekä vakuuttuakseen siitä, etteivät he jätä huomioimatta patologiaa, että vähentääkseen koettua lääketieteellis-juridista altistumista. Tätä pahentaa se, että tosielämän potilaat ovat yleensä paljon monimutkaisempia kuin kliinisissä ohjeissa kuvatut potilasprofiilit. Tämä epäsuhta vaikeuttaa ohjeiden suositusten ja kliinisen käytännön todellisuuden välitöntä yhdistämistä toisiinsa.
  

Fysioterapian ammattilaiset suhtautuvat kliiniseen epävarmuuteen erityisen huonosti. Tämän sietokyvyn kehittäminen on välttämätöntä, kun fysioterapeutit ottavat yhä useammin ensikontaktitehtäviä ja kehittyneempiä tehtäviä MSK-hoidossa.

Kuvantaminen kliinisenä työkaluna: Asianmukaiset käyttötapaukset

Kuvantaminen voi olla arvokasta - mutta vain oikeassa yhteydessä ja ottaen huomioon sen rajoitukset. Suositeltu käyttö sisältää:

• Epäillyt punaisen lipun tilat ( esim. pahanlaatuisuus, infektio, murtuma).
  
• Erityisdiagnoosit, joilla on selkeät lääketieteelliset hoidot, kuten aksiaalinen spondyloartriitti tai kihti.
  
• Edistymisen puute konservatiivisen hoidon jälkeen, kun seuraavan vaiheen toimenpidettä (esim. kortikosteroidipistos tai kirurginen lähete) harkitaan aktiivisesti ja potilas on avoin sille .
  

Eräässä suuressa brittiläisessä MSK-palvelussa, jossa hoidetaan vuosittain noin puoli miljoonaa potilasta, kuvantamista käytettiin vain noin 4 prosentissa tapauksista , mikä osoittaa, että konservatiivista hoitoa voidaan yleensä jatkaa ilman sitä.

Iskias ja varhainen kuvantaminen: Kliininen dilemma

Vaikea akuutti iskias on fysioterapiassa hyvin tunnustettu harmaa alue. Varhainen kuvantaminen voi näissä tapauksissa auttaa tekemään ajoissa päätöksiä epiduraalipistoksesta tai kirurgisesta toimenpiteestä. Varhainen tähystys saattaa kuitenkin myös vahvistaa biolääketieteellistä narratiivia ja käynnistää ennenaikaisia toimenpiteitä. jaettu päättely. Jos potilas on avoin invasiivisille vaihtoehdoille, kuvantaminen voi olla perusteltua. Jos ei, konservatiivinen hoito voi jatkua ilman sitä.

Potilaan odotukset: Kuka todella haluaa skannauksen?

Usein oletetaan, että potilaat vaativat kovimmin kuvantamista. Kvalitatiivinen tutkimus osoittaa kuitenkin, että kuvantamisen aloittaa useimmiten lääkäri, eikä potilas sitä pyydä. Potilaat kertovat, että he todella arvostavat sitä, että heidän tilansa ymmärretään selkeästi. Kun tämä annetaan, monet potilaat ovat tyytyväisiä jatkamaan ilman kuvantamista, mikä korostaa viestinnän arvoa tutkimusten sijaan.

Tapa, jolla lääkäri esittelee kuvantamisen, voi vaikuttaa voimakkaasti potilaan ajatteluun. Kun lääkäri ehdottaa kuvantamista edes alustavasti, potilaat tulkitsevat sen usein merkiksi siitä, että jokin vakavampi asia saattaa olla vialla. Ajatus, jota ei ehkä aiemmin ollut olemassa, juurtuu yhtäkkiä: "Jos kliinikko ajattelee, että kuvantaminen voisi auttaa, tarkoittaako se, että hän on huolissaan?" Tämä muutos voi muuttaa aiemmin neutraalin asenteen odottavaksi tai jopa kuvantamista vaativaksi. Kliinikon ehdotus muuttaa potilaan käsitystä hänen omasta ongelmastaan ja herättää epäilyksiä siitä, että kuvantamatta jättämisessä saattaisi jäädä jotain tärkeää huomaamatta.

Tämä dynamiikka korostaa, että lääkäreiden on oltava varovaisia siinä, miten ja milloin kuvantaminen mainitaan. Jos kuvantaminen otetaan käyttöön satunnaisesti tai jälkikäteen, se voi luoda kysyntää, jota ei aiemmin ollut, mikä vaikeuttaa yhteistä päätöksentekoa. Selkeät ja varmat selitykset kuvantamisen rajoista ja tarkoituksenmukaisesta roolista ovat olennaisen tärkeitä tämän kaskadin estämiseksi.

Selkärangan ortopedinen fysioterapia

Paranna kykysi hoitaa potilaita, joilla on selkärangan ja ristiluunivelen vaivoja!

Kurssin tiedot

Mitä kuvantaminen voi ja ei voi tehdä

Kuvantamisen tärkein rajoitus on suoraviivainen: Sillä ei voida tunnistaa kipua.

Vaikka kuvantaminen on hyödyllistä patologian poissulkemisessa, sillä on vaikeuksia selittää useimmat epäspesifiset MSK-oireet. Kuvantamislöydökset eivät useinkaan korreloi kivun voimakkuuden tai toimintakyvyn rajoituksen kanssa. Silti potilaat - ja joskus lääkärit - etsivät edelleen lopullista diagnoosia kuvantamisella.

Vaikka kuvantaminen ei muuttaisikaan hoitoa, potilaat tuntevat usein olonsa rauhalliseksi. Oireiden vahvistaminen ja vakavan patologian poissulkeminen voi tarjota psykologista helpotusta. Tätä ei pidä aliarvioida, mutta se ei myöskään saa olla ainoa syy lähetteen antamiseen.

Kuvantamisen kliiniset riskit

Epäasianmukaisen kuvantamisen mahdollisia haittoja ovat muun muassa:

• Säteilyaltistus, erityisesti röntgensäteily. Vaikka annos ei yleensä ole suuri, se on kuitenkin riittävän merkittävä, jotta sitä on syytä harkita - etenkin jos kuvantaminen ei ole kliinisesti perusteltua. Potilaat eivät useinkaan tiedä, että jopa rutiininomaiset röntgentutkimukset aiheuttavat säteilyä, ja lääkäreillä on velvollisuus selittää tämä. Potilaiden altistaminen säteilylle ilman selkeää tarkoitusta on vältettävissä oleva riski....
  
• Lääketieteellinen leimaaminen ja nocebo-vaikutukset, erityisesti silloin, kun rakennemuutoksia koskevaa kieltä käytetään epäherkästi.
  
• Lisääntynyt invasiivisten toimenpiteiden todennäköisyys, jotka eivät välttämättä paranna tuloksia.
  
• Terveydenhuollon suurempi käyttö ilman näyttöä kliinisestä hyödystä. Potilaat, joille tehdään kuvantamistutkimuksia, joutuvat usein käymään useammin lääkärin vastaanotolla, käyttämään enemmän lääkkeitä ja viettämään enemmän aikaa terveydenhuollossa kuin tavanomaisissa päivittäisissä toimissa, työssä tai vapaa-ajalla.
  

Potilaat, jotka saavat kuvantamista esimerkiksi alaselkäkivun vuoksi, eivät toivu nopeammin - mutta he käyvät useammin vastaanotoilla, käyttävät enemmän lääkkeitä ja maksavat järjestelmälle enemmän.

Asia puolesta ja vastaan Point-of-Care ultraääni

Hoitopaikan ultraäänitutkimus (POCUS) voi olla kustannustehokas väline erityisesti silloin, kun se integroidaan kliiniseen päätöksentekoprosessiin - esimerkiksi injektioiden ohjaamiseen tai verenpurkaumien tunnistamiseen. Harkitusti käytettynä se voi tehostaa hoitoa ja parantaa tarkkuutta.

Huolestuttavaa on kuitenkin se, että ultraäänitutkimusta käytetään rutiininomaisesti, vain siksi, että se on saatavilla. Liiallinen käyttö saattaa toistaa selkärangan magneettikuvauksessa havaitut virheet, joissa hyvänlaatuisten sairauksien skannaus johti ylidiagnostiikkaan ja ylihoitoon.

Seuraava tapaus: nuori, hieman ylipainoinen nainen, jolla on selviä merkkejä patellofemoraalisesta kivusta sen jälkeen, kun hän on aloittanut intensiivisen liikuntarutiinin uudenvuodenlupauksena. Anamneesi ja kliininen tutkimus viittaavat vahvasti patellofemoraalisen kivun diagnoosiin. Tästä huolimatta tehdään ultraäänitutkimus, jossa havaitaan vähäisiä degeneratiivisia muutoksia patellan alla ja pieni ruston repeämä. Nämä havainnot eivät muuta hoitosuunnitelmaa, jossa keskitytään edelleen kuormituksen hallintaan ja kuntoutukseen. Ne aiheuttavat kuitenkin sekaannusta ja huolta rakenteellisista vaurioista, jotka eivät ole kliinisesti merkityksellisiä.Lääkäreiden on arvioitava kriittisesti, vaikuttavatko saadut tiedot hoitoon. vaikuttaa mielekkäästi hoitoon. Jos näin ei ole, jopa "pikakuvauksesta" voi olla enemmän haittaa kuin hyötyä.

Pitäisikö fysioterapeuttien oppia tulkitsemaan kuvantamista?

Tämä riippuu ympäristöstä. Sairaalassa tai triage-ympäristössä kuvantamistulosten nopea saatavuus voi edellyttää tulkintataitoja. Yhteisöolosuhteissa luottamus radiologin raportteihin on yleensä riittävä.

Kuvien tulkitseminen on tärkeä ei ydintaito useimmille MSK-fysioterapeuteille. Sen sijaan ensisijaisena tavoitteena tulisi olla huippuosaaminen:

• Viestintä
  
• Kliininen päättely
  
• Yhteinen päätöksenteko
  
• Todisteiden arviointi
  
• Terapeuttisen suhteen rakentaminen
  
• Yksilöllinen hoitotyö
  

Tulkintataidot voidaan lisätä, kun nämä perusvalmiudet on vahvistettu.

Kuvantamislöydösten selittäminen potilaille

Kuvantamislöydöksistä tiedottaminen on usein haaste MSK-hoidossa. Lääkärit uskovat usein muotoilleensa tulokset selkeästi, mutta monet potilaat kertovat myöhemmin, että heille kerrottiin vain, että he olivat "menossa tähystykseen", eivätkä he muista, mitä tulokset todellisuudessa merkitsivät. Tämä korostaa epäsuhtaa sen välillä, mitä lääkärit luulevat viestivänsä ja mitä potilaat ymmärtävät tai muistavat.

Lähestymistavat vaihtelevat. Jotkut lääkärit keskittyvät vain kliinisen kysymyksen kannalta merkitykselliseen tulokseen, kuten rotaattorimansetin repeämän puuttumisen vahvistamiseen. Toiset käyvät raportin läpi rivi riviltä ja selittävät jokaisen yksityiskohdan. Vaikka jälkimmäinen voi tarjota avoimuutta, se saattaa kuitenkin hukuttaa potilaat tekniseen kielenkäyttöön, joka voi aiheuttaa tarpeetonta huolta. Koska potilaat saavat kuitenkin yhä useammin käyttöönsä täydelliset raportit sähköisten asiakirjojen avulla, selkeän selityksen puuttuminen konsultaation aikana voi aiheuttaa hämmennystä, kun selittämättömiä kliinisiä termejä ilmaantuu myöhemmin ilman asiayhteyttä.Käytännöllinen ratkaisu on räätälöidä selitykset potilaan toiveiden mukaan: "Haluatko, että selitän kaiken yksityiskohtaisesti vai vain sen, mikä on oireidesi kannalta olennaisinta?" Näin potilas voi itse ohjata keskustelua. Lyhyissä tai yksityiskohtaisissa selityksissä on yhdistettävä löydökset ennusteeseen, toimintakykyyn ja hoitovaihtoehtoihin sen sijaan, että korostettaisiin pelkästään rakenteellisia muutoksia. Näin kuvantamistuloksista tulee pikemminkin yhteisen päätöksenteon väline kuin ahdistuksen aiheuttaja.

Lopulliset pohdinnat

Kuvantaminen on arvokas väline - mutta vain silloin, kun sitä käytetään tarkoituksenmukaisesti. Diagnostisen kuvantamisen liikakäyttö MSK-hoidossa ei heijasta vain systeemisiä paineita vaan myös ammatillisia tapoja ja kulttuurisia odotuksia, jotka vaativat jatkuvaa tarkastelua.

Keskeiset periaatteet sisältävät:

• Käytä kuvantamista valikoivasti ohjeiden kriteerien mukaisesti.
  
• Ota potilas mukaan päätöksentekoon erityisesti silloin, kun invasiiviset hoidot ovat mahdollisia.
  
• Vältä kuvantamisen käyttämistä ratkaisuna kliiniseen epävarmuuteen tai aikapaineeseen.
  
• Kommunikoi selkeästi sekä ennen kuvantamista että sen jälkeen, jotta luottamus ja terapeuttinen selkeys säilyvät.
  

Viitteet

Cuff, A., Parton, S., Tyer, R., Dikomitis, L., Foster, N., & Littlewood, C. (suomenkielinen julkaisu). (2020). Guidelines for the use of diagnostic imaging in musculoskeletal pain conditions affecting the lower back, knee and shoulder: a scoping review. Musculoskeletal Care, 18(4), 546-554.

Cuff, A., Jesson, T., Yeowell, G., Dikomitis, L., Foster, N. E., & Littlewood, C. (suomenkielinen julkaisu). (2022). Suositukset potilaille suunnatuista verkkosivustoista, jotka koskevat selkä-, polvi- ja olkapääkivun diagnostista kuvantamista: A scoping review. PEC Innovation, 100040.