Syndesmoottiset vammat | Diagnoosi ja hoito

Fysioterapeuttina on tärkeää olla tietoinen akuuteista syndesmoottisista vammoista erotusdiagnoosina potilailla, joilla on nilkan lateraalinen nyrjähdys. Se vaatii pidempiä toipumisaikoja ja enemmän hoitoja kuin nilkan lateraalinen nyrjähdys(Gerber ym., 1998). Diagnoosin viivästyminen voi johtaa arpikudoksen kiinnittymiseen, krooniseen nilkan epävakauteen, heterotooppiseen luutumiseen tai nivelrikkoon myöhemmin(Nussbaum ym., 2001, Ogilvie-Harris ym., 1994). Olet täällä oppiaksesi, miten nämä voidaan tunnistaa varhaisessa vaiheessa ja tarjota asianmukaista hoitoa.

Syndesmoottisilla vammoilla tarkoitetaan traumasta johtuvia vammoja sääriluun ja sääriluun yhdistävään nivelsidekokonaisuuteen, johon kuuluvat sääriluun etummainen ja sääriluun alapuolinen nivelside, interosseaalinen nivelside ja takimmainen sääriluun alapuolinen nivelside. Nämä vammat ovat yleinen erotusdiagnoosi potilailla, joilla on nilkan lateraalinen nyrjähdys, ja niillä voi olla merkittävä vaikutus paranemisprosessiin ja pitkän aikavälin tuloksiin.

Varhainen tunnistaminen

Syndesmoottisten vammojen varhainen tunnistaminen on fysioterapeuteille ratkaisevan tärkeää, sillä nämä vammat vaativat usein erilaista hoitoa kuin tyypillinen nilkan nyrjähdys. Myöhästynyt tunnistaminen ja hoito voi johtaa epätarkoituksenmukaiseen tai riittämättömään hoitoon, mikä johtaa pysyviin oireisiin ja mahdollisiin pitkäaikaisiin komplikaatioihin(Nussbaum ym., 2001, Ogilvie-Harris ym., 1994).

Väsyttääkö syndesmoottinen vamma? Katso tämä video ja katso, vastaako se oireita.

Vammamekanismi

Syndesmoottiset vammat johtuvat tavallisesti voimakkaista traumoista, kuten putoamisista korkealta tai moottoriajoneuvo-onnettomuuksista, tai liiallisesta ulkokiertoliikkeestä, johon liittyy nilkkanivelen hyperdorsifleksio. Nämä mekanismit voivat johtaa syndesmoottisen kompleksin nivelsiteiden nyrjähdyksiin tai jopa repeämiin. Yksittäiset syndesmoottiset vammat ovat suhteellisen harvinaisia, joten on syytä olla tietoinen mahdollisista murtumista, niihin liittyvistä nivelsiderepeämistä, luun ruhjeista, osteokondraalisista vaurioista tai muista pehmytkudosvammoista(van Dijk ym., 2016).

Kliininen esittely ja tutkimus

Diagnoosi

Riskitekijät

Urheilulajeissa, joissa törmäykset ovat nopeita, joissa on keinotekoisia pintoja, joissa maa ei ole tasainen ja joissa leikkaavat ja hyppäävät voimat aiheuttavat suuria vääntömomentteja ja jotka voivat aiheuttaa jalkaterän dorsifleksiota ja ulkokiertoa suhteessa nilkkaan ja sääriluuhun, syntyy todennäköisemmin syndesmoottisia vammoja (esim. jalkapallo, jalkapallo, koripallo, rugby, hiihto, jääkiekko)(Hunt ym., 2013).

Kliininen arviointi

Syndesmoottisten vammojen diagnosointiin kuuluu perusteellinen anamneesi ja lääkärintarkastus sekä kuvantamistutkimukset, kuten röntgenkuvaus, tietokonetomografia, magneettikuvaus tai ultraäänitutkimus, joilla voidaan varmistaa syndesmoottisen vamman olemassaolo ja sulkea pois muut mahdolliset nilkkanivelen kivun ja epävakauden syyt.

Fyysinen tutkimus

Fysioterapeutti arvioi fyysisen tutkimuksen aikana potilaan liikelaajuutta, vakautta ja kipua kyseisessä nivelessä. Syndesmoottisen kompleksin eheyden arvioimiseksi voidaan tehdä erityisiä testejä, kuten puristustesti tai ulkokiertorasitustesti. Kun syndesmoottista vammaa epäillään, suositellaan kuvantamista(van Dijk ym., 2015).

Syndesmoosin nivelsiteiden tunnustelussa ilmenevä arkuus on herkin testi, kun taas puristustesti on spesifisin(Sman ym., 2015). Jos molemmat ovat positiivisia, syndesmoosin nivelsiteiden vammautumisen todennäköisyys on suuri.

Luokittelusta on ehdotettu monia malleja. Tällä hetkellä ei ole päästy yksimielisyyteen siitä, mitä luokitusta tulisi käyttää. Yleisenä ohjeena ne voidaan jakaa vakaisiin ja epävakaisiin niveliin sekä eristettyihin ja eristämättömiin vammoihin.

Syndesmoosin nivelsiteiden tunnustelu:

Puristustesti:

 

Muita testejä, joita voit harkita, ovat:

Puuvillatesti:

Fibulaarinen translaatiotesti:

Kantapään iskutesti:

Kuvantamistutkimukset

Kuvantamisen osalta röntgenkuvat voivat antaa tietoa nilkkanivelen asennosta ja linjauksesta, kun taas tietokonetomografia ja magneettikuvaus voivat antaa yksityiskohtaisempaa tietoa nivelsiteistä ja ympäröivistä pehmytkudoksista. Magneettikuvauksella on erinomainen herkkyys ja spesifisyys syndesmoottisten vammojen visualisoinnissa, vaikka artroskopia on edelleen kultainen standardi. Diastaasi voi olla läsnä, jolloin nivel on epävakaa(van Dijk ym., 2015). Tämän arvioimiseksi asianmukaisesti suositellaan yksipuolista painonsiirtokuvaa. Potilaat eivät kuitenkaan välttämättä siedä tätä alkuvaiheessa(Lin ym., 2006).

Varo mahdollista Maisonneuve-murtumaa. Kyseessä on usein huomaamatta jäänyt proksimaalisen reisiluun murtuma, joka saattaa syntyä nilkkavamman yhteydessä(Taweel ym.). 2013)

TASOITA KIERTÄJÄKALVOSIMEN HÄIRIÖN TIETÄMYSTÄSI - ILMAISEKSI!

• • Nimi*
• • Sähköposti*

Δ

Hoito

Konservatiivinen hallinta

Jos murtumista, instabiliteettia tai diastaasia ei ole havaittavissa ja deltalihakset ovat ehjät, konservatiivinen hoito on usein ensisijainen hoitomuoto. Tähän voi kuulua lyhyt kipsi tai tukisidos(van Dijk ym., 2015), toiminnan muuttaminen, mahdollisesti jää, puristus ja nivelen kohottaminen. Kivun ja turvotuksen lievittämiseen voidaan käyttää myös kivunhoitostrategioita, kuten reseptivapaita kipulääkkeitä tai reseptilääkkeitä. Toisin kuin nilkan lateraalisten nyrjähdysten kohdalla, voidaan suositella immobilisaatiota, jotta vältetään sääriluun distaalisen nivelen liiallinen rasitus akuutissa vaiheessa. Kesto vaihtelee muutamasta päivästä viikkoihin, ja se voidaan tehdä kipsin tai tukirangan avulla.

Fysioterapia, mukaan lukien liikelaajuuden, voiman ja vakauden palauttamiseen tähtäävät harjoitukset, on tärkeä osa syndesmoottisia vammoja sairastavien potilaiden kuntoutusprosessia(Chen ym., 2019). Käytämme nilkan lateraalista nyrjähdystä koskevia ohjeita konservatiiviseen kuntoutukseen, koska syndesmoottisia nyrjähdyksiä koskevia ohjeita ei ole olemassa.

Leikkaus

Joissakin tapauksissa syndesmoottisen vamman korjaaminen ja nivelen vakauden palauttaminen voi vaatia leikkausta. Tähän voi sisältyä toimenpiteitä, kuten syndesmoottisen ruuvikiinnitys, ompeluankkurit tai syndesmoottinen repositio ja kiinnitys. Leikkauspäätös perustuu vamman vakavuuteen sekä potilaan yleiseen terveydentilaan ja kuntoutustavoitteisiin(Hunt ym., 2015).

Leikkauksen jälkeen voidaan kirurgin harkinnan mukaan käyttää painottomuutta tai liikkumattomuutta.

Kuntoutus

Kuntoutus on keskeinen osa syndesmoottisten vammojen hoitoa, ja se aloitetaan tyypillisesti, kun potilas on kivuton ja pystyy kantamaan painoa vaurioituneelle nivelelle. Fysioterapia, mukaan lukien liikelaajuuden, voiman ja vakauden palauttamiseen tähtäävät harjoitukset, on tärkeä osa syndesmoottisten vammojen saaneiden potilaiden kuntoutusprosessia. Kuntoutusprosessiin voi kuulua myös apuvälineiden, kuten kainalosauvojen tai tukivarsien, käyttö parantumisprosessin helpottamiseksi ja uusien vammojen ehkäisemiseksi(Chen ym., 2019).

Syndesmoottisten nyrjähdysten konservatiivisesta hoidosta tai niiden kuntouttamisesta leikkauksen jälkeen ei tällä hetkellä ole olemassa erillistä ohjetta. Tämän vuoksi useat kirjoittajat ehdottavat, että turvaudutaan nilkan nyrjähdyksen kuntoutusohjeisiin. Nämä näkyvät alla.

Lepo, jää, kompressio, kohotus (RICE).

Tutkimukset eivät ole antaneet vahvaa näyttöä kylmän ja kompression käytöstä vammoihin liittyvien oireiden lievittämisessä akuutin LAS:n jälkeen. Vaikka kylmähoitoa on tutkittu 33 satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, joihin osallistui yhteensä 2337 henkilöä, niukat tutkimustulokset viittaavat siihen, että se ei ehkä ole tehokas akuuttien LAS-oireiden lievittämisessä. Näyttö ei tue pelkän RICE-hoidon, pelkän kylmähoidon tai pelkän kompressiohoidon tehoa kivun ja turvotuksen vähentämisessä tai potilaan toimintakyvyn parantamisessa akuutissa LAS-taudissa. Näin ollen fysioterapian ammattilaisten olisi akuuttia LAS-potilasta hoitaessaan arvioitava huolellisesti kylmähoidon käyttöä ja otettava huomioon vaihtoehtoiset hoitovaihtoehdot(Vuurberg ym.). 2018).

Lääkitys

Akuuttia LAS-potilaat voivat käyttää tulehduskipulääkkeitä vähentämään kipua ja turvotusta, mutta niitä on käytettävä varoen, sillä niiden käyttöön liittyy ongelmia ja ne voivat estää tai viivästyttää elimistön luonnollista paranemisprosessia(Vuurberg ym.). 2018).

Vastusharjoittelu

On suositeltavaa mitata nilkkanivelen voimaa käsidynamometrillä, koska kroonisesta nilkkanivelen instabiliteetista kärsivillä ihmisillä on heikentymiä tällä alueella(Delahunt ym.). 2019). Lonkkiin kohdistaminen voi olla harkitsemisen arvoinen asia, sillä on näyttöä siitä, että kroonisesta nilkan epävakaudesta kärsivien lonkkavoima on heikentynyt(McCann ym.). 2017).

Harjoitus

On suositeltavaa, että fysioterapeutit aloittavat harjoitushoito-ohjelmat mahdollisimman pian akuutin LAS-vamman jälkeen, koska näiden ohjelmien on osoitettu nopeuttavan toipumista ja parantavan tuloksia sekä vähentävän toistuvien vammojen ja toiminnallisen nilkan epävakauden riskiä. Kotiharjoittelu ei välttämättä ole yhtä onnistunut potilaille, joilla on vakava nilkan nyrjähdys, kuin valvottu fysioterapia, joka lisää nilkan voimaa ja proprioseptiikkaa ja mahdollistaa nopeamman paluun työhön ja urheiluun. On tärkeää pitää mielessä, että joissakin tutkimuksissa on havaittu päinvastainen tulos, jossa on osoitettu, että valvotusta liikuntaterapiasta ei ole hyötyä pelkän tavanomaisen hoidon lisäksi tai että ryhtipainon tasapaino ei muutu liikuntaterapian jälkeen. Tämän vuoksi harjoitushoito-ohjelmat on räätälöitävä huolellisesti potilaiden tarpeiden ja seurannan määrän perusteella(Vuurberg ym.). 2018).

Voit arvioida turvotusta kahdeksanluvun menetelmällä, jotta näet, onko parannuksia havaittavissa.

Myös henkilön aktiivisuustason määrittäminen ennen vammaa on ratkaisevan tärkeää harjoitusohjelman spesifisyyden kannalta ((Delahunt et al. 2019).

Manuaalinen hoito

Manuaalisen terapian, kuten nivelten mobilisoinnin, yhdistäminen liikuntaohjelmaan on ihanteellista. Liikunta ja mobilisaatiot näyttävät olevan parempia kuin pelkkä kotona tapahtuva liikunta(Cleland ym.). 2013). Lyhyellä aikavälillä ne näyttävät lisäävän dorsifleksion liikelaajuutta ja vähentävän kipua(Loudon ym.). 2013).

Viitteet

Sman, A. D., Hiller, C. E., Rae, K., Linklater, J., Black, D. A., Nicholson, L. L., Burns, J., & Refshauge, K. M. (2015). Kliinisten testien diagnostinen tarkkuus nilkan syndesmoosivamman varalta. British journal of sports medicine, 49(5), 323-329.

Vuurberg, G., Hoorntje, A., Wink, L. M., van der Doelen, B. F. W., van den Bekerom, M. P., Dekker, R., van Dijk, C. N., Krips, R.., Loogman, M. C. M. M., Ridderikhof, M. L., Smithuis, F. F., Stufkens, S. A. S. S., Verhagen, E. A. L. M. M., de Bie, R. A., & Kerkhoffs, G. M. M. J. (2018). Nilkan nyrjähdysten diagnoosi, hoito ja ennaltaehkäisy: näyttöön perustuvan kliinisen ohjeen päivitys. British journal of sports medicine, 52(15), 956.

Al-Mohrej, O. A., & Al-Kenani, N. S. (2017). Akuutti nilkan nyrjähdys: konservatiivinen vai kirurginen lähestymistapa?. EFORT open reviews, 1(2), 34-44. 

Hunt KJ, George E, Harris AH, Dragoo JL: Syndesmoosivammojen epidemiologia yliopistojen välisessä jalkapallossa: Esiintyvyys ja riskitekijät National Collegiate Athletic Associationin vammojen seurantajärjestelmän tietojen perusteella vuosilta 2004-2005-2008-2009. Clin J Sport Med 2013;23 (4):278-282.

Corte-Real, N., & Caetano, J. (2021). Nilkan ja syndesmoosin instabiliteetti: konsensus ja kiistat. EFORT open reviews, 6(6), 420-431. https://doi.org/10.1302/2058-5241.6.210017. https://doi.org/10.1302/2058-5241.6.210017

van Dijk, C. N., Longo, U. G., Loppini, M., Florio, P., Maltese, L., Ciuffreda, M., & Denaro, V. (2016). Akuuttien eristettyjen syndesmoottisten vammojen luokittelu ja diagnoosi: ESSKA-AFAS-konsensus ja suuntaviivat. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA, 24(4), 1200-1216. https://doi.org/10.1007/s00167-015-3942-8.

Taweel, N. R., Raikin, S. M., Karanjia, H. N., & Ahmad, J. (2013). Proksimaalinen pohjeluu olisi tutkittava kaikilla potilailla, joilla on nilkkavamma: tapaussarja maisonneuven murtumista, jotka ovat jääneet huomaamatta. The Journal of emergency medicine, 44(2), e251-e255. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2012.09.016. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2012.09.016

Gerber JP, Williams GN, Scoville CR, Arciero RA, Taylor DC: Nilkan nyrjähdyksiin liittyvä jatkuva työkyvyttömyys: Prospektiivinen tutkimus urheilijapopulaatiosta. Foot Ankle Int 1998;19(10): 653-660. https://doi.org/10.1177/107110079801901002

Ogilvie-Harris DJ, Reed SC (1994) Nilkan syndesmoosin rikkoutuminen: diagnoosi ja hoito tähystysleikkauksella. Arthroscopy 10(5):561-568

Nussbaum ED, Hosea TM, Sieler SD, Incremona BR, Kessler DE (2001) Syndesmoottisten nilkan nyrjähdysten prospektiivinen arviointi ilman diastaasia. Am J Sports Med 29(1):31-35

van Dijk, C. N., & Vuurberg, G. (2017). Yksinkertaista nilkan nyrjähdystä ei ole olemassa: kliininen kommentti vuoden 2016 kansainvälisen nilkkakonsortion kannanottoon. British journal of sports medicine, 51(6), 485-486. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096733. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096733

Lin, C. F., Gross, M. L., & Weinhold, P. (2006). Nilkan syndesmoosivammat: anatomia, biomekaniikka, vammamekanismi sekä kliiniset ohjeet diagnoosia ja toimenpiteitä varten. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 36(6), 372-384. https://doi.org/10.2519/jospt.2006.2195. https://doi.org/10.2519/jospt.2006.2195

Nilkan nyrjähdykset: Arviointi, kuntoutus ja ennaltaehkäisy ERRATUM. (2019). Current sports medicine reports, 18(8), 310. https://doi.org/10.1249/JSR.0000000000000616.

Delahunt, E., & Remus, A. (2019). Nilkan lateraalisten nyrjähdysten ja kroonisen nilkan instabiliteetin riskitekijät. Journal of athletic training, 54(6), 611-616. https://doi.org/10.4085/1062-6050-44-18.

McCann, R. S., Crossett, I. D., Terada, M., Kosik, K. B., Bolding, B. A., & Gribble, P. A. (2017). Lonkkavoiman ja tähtiheijastuksen tasapainotestin puutteet potilailla, joilla on krooninen nilkan epävakaus. Journal of science and medicine in sport, 20(11), 992-996.

Wagemans, J., Bleakley, C., Taeymans, J., Kuppens, K., Schurz, A. P., Baur, H. & Vissers, D. (2023). Nilkan lateraalisen nyrjähdyksen kuntoutusstrategiat eivät heijasta vakiintuneita uusintavammamekanismeja: Systemaattinen katsaus. Physical therapy in sport : official journal of the Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine, 60, 75-83.

Cleland, J. A., Mintken, P. E., McDevitt, A., Bieniek, M. L., Carpenter, K. J., Kulp, K., & Whitman, J. M., ja Whitman, J. M. (2013). Manuaalinen fysioterapia ja liikunta verrattuna valvottuun kotiharjoitteluun nilkan kiertäjäkalvosimen nyrjähdyspotilaiden hoidossa: satunnaistettu kliininen monikeskustutkimus. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 43(7), 443-455.

Loudon, J. K., Reiman, M. P., & Sylvain, J. (2014). Nivelten manuaalisen mobilisoinnin/manipulaation tehokkuus nilkan lateraalisten nyrjähdysten hoidossa: systemaattinen katsaus. British journal of sports medicine, 48(5), 365-370.