Glenohumeraalinen nivelrikko | Diagnoosi ja hoito

Nivelrusto, subkondraalinen ja nivelsidekudosta ympäröivä luu sekä nivelsidekudosta ympäröivät pehmytkudokset, kuten nivelsiteet, lihakset ja nivelkalvo, kärsivät kaikki rappeuttavasta nivelsairaudesta, nivelrikosta (OA). Nivelen epämukavuuden, jäykkyyden ja liikerajoitusten lisäksi OA aiheuttaa myös radiologisia poikkeavuuksia, kuten osteofyyttien muodostumista, nivelkystoja ja subkondraalista skleroosia. Nämä glenohumeraalinivelen vamman ominaisuudet toimivat GHOA:n määritelmänä (Ibounig ym., 2021).

Jopa 17 prosentilla olkapääkivusta kärsivistä henkilöistä, joiden määrä on kolminkertaistunut viimeisten 40 vuoden aikana, on glenohumeraalisen (GH) nivelen degeneratiivisia poikkeavuuksia (Harkness ym., 2005).

On tärkeää huomata, että OA:n kliiniset ja radiologiset määritelmät eroavat toisistaan. Radiologinen OA ei sinänsä merkitse oireita. Samoin OA kliinisenä diagnoosina voi kulkea käsi kädessä radiologisten muutosten kanssa, jotka voivat olla sekä lieviä että vakavia (Dieppe ja Lohmander 2005). Radiologisen glenohumeraalisen nivelrikon (GHOA) osalta on olemassa monia luokitteluja, jotka eivät kuulu tämän viestin aihepiiriin.

Patofysiologia

Luussa on runsaasti molempia, mutta rustosta puuttuvat sekä hermot että verisuonet. Hyvä nivelrusto vähentää kitkaa ja jakaa staattisia ja dynaamisia nivelkuormia. Rustosolut, jotka ovat harvakseltaan hajallaan, ylläpitävät kollageeni- ja proteoglykaanirikasta rustomatriisia. Jotta rusto toimisi edelleen kunnolla, tämän matriisin laatu on olennaisen tärkeää. Nivelrikko aiheuttaa nivelruston muutoksia, joihin kuuluu matriksin progressiivinen proteolyyttinen hajoaminen ja kondrosyyttien lisääntynyt tuotanto samoista tai hieman erilaisista matriksikomponenteista (Heinegård ym., 2004).

Yleisin luinen muutos GHOA:ssa on osteofyyttien muodostuminen, joka johtuu kondrosyyttien stimulaatiosta ja enkondraalisesta luutumisesta hyaliiniruston ja nivelkalvon siirtymäalueella (Kerr ym., 1995).

Nivelsidekudokset, kuten nivelkalvo ja subkondraaliluu, ovat tiheästi hermostuneita ja todennäköisimpiä nokseptivien ärsykkeiden lähteitä, kun taas nivelrusto on yleisesti ottaen epäherkkä (Kidd ym., 2004).

Yö- ja lepokivun kaltaiset oireet saattavat mahdollisesti johtua muuttuneesta biomekaniikasta tai vaurioituneesta rustosta, mikä lisäisi luunsisäistä painetta subkondraalisessa luussa, mutta mitään pitävää todistettua teoriaa ei ole olemassa. Yksilön kiputuntemukseen vaikuttavat nivelessä ja sen ympärillä olevien paikallisten anatomisten tekijöiden lisäksi paikalliset ja keskushermoston kipuradat sekä kontekstuaaliset psykososiaaliset ja sosioekonomiset tekijät. Kuten toisinaan havaitaan työntekijöiden korvaustapauksissa, joissa korvaushakemukset liittyvät usein huonompiin tuloksiin, kontekstuaaliset tekijät, kuten masennus, ahdistus, selviytymiskeinot ja potilaan koulutustaso, voivat selittää osan usein havaituista ristiriidoista subjektiivisten oireiden ja nivelvaurion objektiivisten radiologisten löydösten välillä (Summers ym., 1988, Creamer ym., 1998, Koljonen ym., 2009).

Kliininen esittely ja tutkimus

Tunnetut riskitekijät

Ibounig et al (2021 ) ja Michener et al (2023) mukaan:

• Ikä
• Genetiikka
• Glenoidin dysplasia
• Lihavuus (epäselvä)
• Liiallinen liikunta
• Nivelten löysyys
• Nivelvammat: sijoiltaanmeno, murtumat
• Kiertäjäkalvosimen nivelrikko
• Rakennustyöt
• Entiset painonnostajat ja heitto-urheilijat
• Tulehduksellinen niveltulehdus
• Avaskulaarinen nekroosi

Kliininen kuva

Syvä kipu ja toimintaan liittyvä nivelkipu, yleensä takareunassa, iäkkäämmällä potilaalla, yleensä yli 60-vuotiaalla, vaikka sitä voi esiintyä jo sitä ennen. Passiivinen ROM-rajoitus on tärkeä GHOA:n indikaattori. Myös yö- ja lepokipuja voi esiintyä. Mekaaniset oireet voivat ilmaantua taudin etenemisen jälkeen, kuten kiinnijääminen ja lukkiutuminen.

Varhaisvaiheen GHOA:n kliiniset tutkimustulokset voivat olla hienovaraisia, mutta taudin edetessä ne tulevat selvemmiksi. Kliinisiin oireisiin kuuluvat passiivisen liikelaajuuden rajoittuminen, erityisesti ulkokierto, sekä nivelrivin arkuus tunnusteltaessa, krepitus ja kipu nivelen liikkeen aikana. Kiertäjäkalvosimen nivelrikko voidaan diagnosoida, jos tutkimuksessa havaitaan lihasten surkastumista tai nesteen kertymistä (tunnetaan myös nimellä "nestemäinen merkki" tai "geysir-merkki", joka ilmenee, kun nivelnivelen nivelneste vuotaa subacromial-subdeltoidiseen bursaan)(Ibounig ym., 2021).

Diagnoosi

Diagnoosi tehdään yhdistämällä kliininen kuva ja perusteellinen potilaskertomus sekä fyysinen tutkimus ja kuvantamistutkimukset(Michener ym., 2023).

Brittiläinen kyynärpää- ja olkapääyhdistys (BESS) ehdotti seuraavia kriteerejä: yli 3 kuukautta kestänyt kipu, ei instabiliteettia, ei paikallista AC-nivelen kipua manuaalisessa tutkimuksessa, kokonaisvaltainen ROM:n alenema, erityisesti passiivisessa ulkokierrossa käsivarren ollessa sivussa, ja röntgenkuvat diagnoosin vahvistamiseksi(Rees ym., 2021).

Kuvantaminen

Anteroposteriorinen tai kainalokuvaus on yleisin kuvantamistekniikka GHOA:n diagnosoinnissa. Magneettikuvaus saattaa olla hyödyllinen jäljempänä esitettyjen erotusdiagnoosien poissulkemisessa(Michener ym., 2023).

Erotusdiagnoosit

Nämä ovat yleisiä valituksia, jotka on syytä pitää mielessä erotusdiagnoosina:

• Kiertäjäkalvosimen täyden paksuuden repeämä
• Kiertäjäkalvosimeen liittyvä olkapääkipu
• AC-nivelkipu
• Jäätynyt olkapää
• Olkapään epävakaus
• Parsonage Turnerin oireyhtymä
• Osteonekroosi
• RA
• Septinen niveltulehdus
• Kiteiset nivelrikkoiset sairaudet
• Acromioclavicular OA
• Kasvain
• Plexiitti brachialis

TASOITA KIERTÄJÄKALVOSIMEN HÄIRIÖN TIETÄMYSTÄSI - ILMAISEKSI!

• • Nimi*
• • Sähköposti*

Δ

Hoito

Lääkitys

Vahva näyttö tukee suun kautta annettavan parasetamolin usein toistuvaa käyttöä nivelrikkoon liittyvän kivun vähentämiseksi yleensä(Bijlsma ym., 2002). Se on riskitön ja sillä on vähän sivuvaikutuksia. Koska ne vähentävät tulehduksen ja niveltulehduksen aiheuttamaa kipua, ei-steroidisista tulehduskipulääkkeistä on myös osoitettu olevan hyötyä nivelrikon hoidossa yleensä. Niiden suuren sivuvaikutusprofiilin vuoksi niitä ei kuitenkaan suositella ensilinjan hoitona(Seed ym., 2009). Samoin opiaattipohjaista kipulääkitystä ei suositella pitkäaikaiseen käyttöön haittavaikutusprofiilin ja riippuvuusriskin vuoksi, vaikka sen on osoitettu olevan tehokasta kivun lievittämisessä(Jawad ym., 2005).

Kortikosteroidi-injektiot

Kortikosteroidi-injektioiden rutiinikäytön tueksi ei ole näyttöä(Gross ym., 2013).

Suprascapulaarisen hermon salpaaminen

Suprascapulaarihermon afferentit kuidut voivat jäädä vaurioituneiden kudosten loukkuun tai yliherkistyä jatkuvan, ratkaisemattoman kivun seurauksena potilailla, joilla on krooninen olkapäävaiva. Useat lääkärit käyttävät suprascapulaarihermon salpausta (SSNB) sekä akuuttien että pysyvien olkapäävaivojen hoitoon(Chang ym., 2016).

Leikkaus

GHOA:n hoitoon on olemassa erilaisia kirurgisia tekniikoita. Yleisimmät niistä on lueteltu alla.

Artroskopia

Tässä yhteydessä voidaan käyttää muun muassa irtokappaleiden poistoa, osteofyyttien resektiota, kondrolimien tai degeneratiivisen kudoksen poistoa, kapselin irrotusta, hauislihaksen tenotomiaa tai tenodeesia, subakromiaalista dekompressiota ja nivelen huuhtelua. Yhtä tai useampaa näistä tekniikoista voidaan käyttää nuoremmilla potilailla, joille tekonivelleikkaus ei välttämättä sovi.

Menetelmien tehokkuudesta on vaikea tehdä johtopäätöksiä useiden eri tekniikoiden vuoksi.

Hemi-artroplastia

Hemiartroplastia on kirurginen toimenpide, jossa vaurioitunut olkaluun pää korvataan proteesi-implantilla säilyttäen samalla potilaan luonnollinen nivelkierukkapesä. Tekniikkaa käytetään usein proksimaalisissa olkaluun murtumissa, mutta käänteinen olkapään totaaliproteesi saattaa kuitenkin johtaa parempiin tuloksiin tähän verrattuna(Shukla ym., 2016, Ferrel ym., 2017).

Humeruksen pään pinnoitushoito

Siinä korvataan olkaluun pään vaurioitunut pinta sileällä proteesi-implantilla, jolloin mahdollisimman paljon tervettä luuta säilyy ja olkapään nivelen toiminta palautuu. Soudy et al. (2017) mukaan tämän tekniikan tulokset ovat suotuisia.

Anatominen olkapään totaalinen tekonivelleikkaus

Tässä tekniikassa proteesi asetetaan glenoidin ja humeraalipäähän, jolloin luodaan keinotekoiset nivelpinnat. Tällä leikkaustekniikalla saavutetaan hyviä tuloksia toiminnan ja kivun suhteen(Flurin ym., 2013).

Käänteinen olkapään totaalinen tekonivelleikkaus

Kirurginen toimenpide, jossa vaurioitunut olkanivel korvataan proteesi-implantilla, jossa pallo- ja hylsykomponentit on vaihdettu, jolloin deltoideuslihas pystyy korvaamaan kiertäjäkalvosimen toiminnan menetyksen ja palauttamaan käden liikkuvuuden. Tätä tekniikkaa käytetäänkin usein silloin, kun kiertäjäkalvosimen toiminta on vakavasti estynyt. Menetelmä vastaa varsin hyvin anatomisten olkapään totaaliproteesien toiminnallisia ja kiputuloksia(Burden ym., 2021; Flurin ym., 2013).

Konservatiivinen hoito

Vaikka edellä on kuvattu monia leikkausvaihtoehtoja, Cochranen systemaattisessa katsauksessa, jossa tutkittiin useita tekniikoita (olkapään totaaliproteesi, puoliartroplastia, artroskooppinen poisto, interpositioartroplastia ja rustokorjaus/implantti), päädyttiin siihen, että ei tiedetä, onko GHOA:n leikkauksesta hyötyä tavanomaiseen hoitoon tai muuhun kuin kirurgiseen hoitoon nähden(Singh ym., 2011).

Fysioterapian tehokkuutta erillisenä hoitona ei ole tutkittu missään tutkimuksessa. Guon ja muiden (2016) tutkimuksessa, johon osallistui 129 65-vuotiasta ja vanhempaa potilasta, havaittiin kolmen vuoden seurannan jälkeen pysyviä parannuksia kivussa ja toiminnassa osana multimodaalista hoitostrategiaa.

Viitteet

Harkness, E. F., MacFarlane, G. J., Silman, A. J., & McBeth, J. (2005). Onko tuki- ja liikuntaelinten kipu nykyään yleisempää kuin 40 vuotta sitten?: Kaksi väestöpohjaista poikkileikkaustutkimusta. Rheumatology, 44(7), 890-895.

Ibounig, T., Simons, T., Launonen, A., & Paavola, M. (2021). Glenohumeraalinen nivelrikko: yleiskatsaus etiologiaan ja diagnostiikkaan. Scandinavian Journal of Surgery, 110(3), 441-451.

Dieppe, P. A., & Lohmander, L. S. (2005). Kivun patogeneesi ja hoito nivelrikossa. The Lancet, 365(9463), 965-973.

Rees, J. L., Kulkarni, R., Rangan, A., Jaggi, A., Brownson, P., Thomas, M., Clark, D., Jenkins, P., Candal-Couto, J., Shahane, S., Peach, C., Falworth, M., Drew, S., Trusler, J., Turner, P., & Molloy, A. (2021). Olkapääkivun diagnosointia, hoitoa ja lähetteitä koskevat ohjeet perusterveydenhuoltoa, yhteisöhoitoa ja keskitettyä hoitoa varten. Shoulder & elbow, 13(1), 5-11.

Heinegård D, Bayliss M, Lorenzo P. Normaalin ja nivelruston biokemia ja aineenvaihdunta. In: Brandt KD, Doherty M, Lohmander LS, toim. Nivelrikko, 2. painos. Oxford: Oxford University Press, 2003: 73-82.

Summers MN, Haley WE, Reveille JD et al: Radiografinen arviointi ja psykologiset muuttujat kivun ja toimintakyvyn heikkenemisen ennustajina polven tai lonkan nivelrikossa. Arthritis Rheum 1988; 31(2): 204-209. 10.

Creamer P, Hochberg MC: Psykososiaalisten muuttujien ja kivun raportoinnin välinen suhde polven nivelrikossa. Arthritis Care Res 1998; 11(1): 60-65. 11.

Koljonen P, Chong C, Yip D: Erot olkapääleikkauksen tuloksissa työntekijöiden ja muiden kuin työntekijöiden korvauspopulaatioiden välillä. Int Orthop 2009; 33(2): 315-320.

Kidd BL, Photiou A, Inglis JJ. Tulehduksen välittäjäaineiden merkitys nociceptiossa ja kivussa niveltulehduksessa. Novartis Found Symp 2004; 260: 122-33; keskustelu 133-38, 277-79.

Kerr, R., Resnick, D., Pineda, C., & Haghighi, P. (1985). Nyrkkänivelen nivelrikko: radiologis-patologinen tutkimus. AJR. American journal of roentgenology, 144(5), 967-972. 

Bijlsma, Johannes W.J.. Analgesia ja nivelrikkopotilas. American Journal of Therapeutics 9(3):s 189-197, toukokuu 2002. 

Seed, S. M., Dunican, K. C., & Lynch, A. M. (2009). Nivelrikko: katsaus hoitovaihtoehtoihin. Geriatrics, 64(10), 20-29.

Michener, L. A., Heitzman, J., Abbruzzese, L. D., Bondoc, S. L., Bowne, K., Henning, P. T., Kosakowski, H., Leggin, B. G., Lucado, A. M., & Seitz, A. L. (2023). Glenohumeraalinivelen nivelrikon fysioterapeuttinen hoito: A Clinical Practice Guideline from the American Physical Therapy Association. Fysioterapia, pzad041. Ennakkojulkaisu verkossa. 

Jawad AS. Analgeetit ja nivelrikko: heijastuvatko hoito-ohjeet kliiniseen käytäntöön? Am J Ther 2005; 12: 98-103.

Gross C, Dhawan A, Harwood D, Gochanour E, Romeo A. Glenohumeral joint injections: a review. Sports Health 2013; 5: 153-9

Chang, K. V., Hung, C. Y., Wu, W. T., Han, D. S., Yang, R. S., & Lin, C. P. (2016). Suprascapulaarisen hermolohkon ja fysioterapian, lumelääkkeen ja nivelensisäisen injektion tehokkuuden vertailu kroonisen olkapääkivun hoidossa: Satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten meta-analyysi. Archives of physical medicine and rehabilitation, 97(8), 1366-1380. 

Flurin, P. H., Marczuk, Y., Janout, M., Wright, T. W., Zuckerman, J., & Roche, C. P. (2013). Anatomisen ja käänteisen olkapään totaaliproteesin tulosten vertailu. Bulletin of the Hospital for Joint Disease (2013), 71 Suppl 2, 101-107.

Burden, E. G., Batten, T. J., Smith, C. D., & Evans, J. P. (suomenkielinen käännös). (2021). Käänteinen olkapään totaalinen tekonivelleikkaus. The Bone & Joint Journal, 103-B(5), 813-821. 

Soudy, K., Szymanski, C., Lalanne, C., Bourgault, C., Thiounn, A., Cotten, A. & Maynou, C. (2017). Tulokset ja rajoitukset olkavarren pään pinnoituksessa: 105 tapausta, joiden keskimääräinen seuranta-aika oli 5 vuotta. Ortopedia & traumatologia, kirurgia & tutkimus : OTSR, 103(3), 415-420. 

Shukla, D. R., McAnany, S., Kim, J., Overley, S., & Parsons, B. O. (2016). Hemiartroplastia ja käänteinen olkapään tekonivelleikkaus proksimaalisten olkaluun murtumien hoidossa: meta-analyysi. Journal of shoulder and elbow surgery, 25(2), 330-340. 

Ferrel, Jason R. MD; Trinh, Thai Q. MD; Fischer, Richard A. MD. Reverse Total Shoulder Arthroplasty Versus Hemiarthroplasty for Proximal Humeral Mractures: Systemaattinen katsaus. Journal of Orthopaedic Trauma 29(1):s 60-68, tammikuu 2015.

Singh, J. A., Sperling, J., Buchbinder, R., & McMaken, K. (2011). Olkapään nivelrikon leikkaushoito: Cochrane-selvitys. The Journal of Rheumatology, 38(4), 598-605. 

Guo, J. J., Wu, K., Guan, H., Zhang, L., Ji, C., Yang, H., & Tang, T. (2016). Olkapään nivelrikon konservatiivisten hoitojen kolmen vuoden seuranta iäkkäillä potilailla. Orthopedics, 39(4), e634-e641.