Lannerangan radikulaarinen oireyhtymä | Diagnoosi & hoito

Johdanto ja epidemiologia

Lannerangan radikulaarinen oireyhtymä on kattotermi, joka kattaa lannerangan ja ristiluun radikulaarisen kivun ja/tai radikulopatian merkit. Vaikka "radikulaarinen kipu" ja "radikulopatia" ovat kirjallisuudessa synonyymejä, ne eivät ole sama asia. Radikulaarinen kipu määritellään "kivuksi, jonka aiheuttavat selkäytimen juuresta tai sen gangliosta peräisin olevat ektooppiset purkaukset". Välilevytyrä (hernia nucleus pulposus, HNP), joka on yleisin syy, ja vaurioituneen hermon tulehdus näyttävät olevan kriittinen patofysiologinen prosessi. Radikulopatia on vielä toinen, erillinen kokonaisuus. Se on neurologinen tila, jossa johtuminen on estynyt selkäydinhermossa tai sen juurissa(Bogduk et al.). 2009). Tämä johtaa neurologisten toimintojen menetyksen objektiivisiin merkkeihin, kuten aistihäiriöihin (hypoestesia tai anestesia), motoriseen menetykseen (pareesi tai atrofia) tai heikentyneisiin reflekseihin (hyporefleksiat). Koska välilevytyrä on ylivoimaisesti yleisin syy lumbosakraaliseen radikulaariseen kipuun (90 %, Koes et al. 2007), tarkastellaan tarkemmin niitä ympäröiviä tosiasioita ja fiktiota:

Välilevytyrien esiintyvyys on suurin tasoilla L4-L5 ja L5-S1, molemmilla tasoilla 45 % kaikista tapauksista. Tämä johtuu siitä, että staattiset ja kineettiset voimat ovat suurimmat näillä kahdella tasolla. Lisäksi L3-L4-tasojen tyrien on raportoitu olevan harvinaisempia (5 %), ja vielä harvinaisempia ovat L2-L3- ja L1-L2-tasojen tyrät(Schaafstra ym.). 2015). Jos välilevytyrä on L4-L5:n välissä, L5:n hermojuurta puristetaan, ja jos kyseessä on L5-S1, S1:n hermojuuri kärsii. Tämä johtuu siitä, että useimmat diskustyrät esiintyvät mediolateraalisina prolapseina:

Epstein et al. (2002) ovat tutkineet yksityiskohtaisesti lateraalisia välilevytyriä. Kirjoittajien mukaan kaukana sivussa olevat välilevytyrätapaukset muodostavat 7-12 prosenttia kaikista lannerangan välilevytyrätapauksista, ja niissä on yleensä kyse vapaista fragmenteista, jotka ovat siirtyneet alkuperäisen välilevytilan yläpuolelle. Kaukana sivusuunnassa oleva välilevytyrä puristaa hermojuurta, joka lähtee samalta tasolta; tämä eroaa klassisesta mediolateraalisesta välilevyn puristuksesta, joka vaikuttaa alla olevalla tasolla lähtevään hermojuureen (ks. kuva edellä). Useimmiten pitkälle sivulle ulottuvia välilevytyriä esiintyy joko L3-L4- tai L4-L5-tasolla ja sen jälkeen L5-S1-tasolla.
Potilaat, joilla on kaukana sivusuunnassa oleva välilevytyrä, ovat tyypillisesti viisikymppisiä, iältään 50-78-vuotiaita, ja he raportoivat usein äärimmäisestä radikulaarisesta kivusta, joka liittyy selkäydinhermon juuren ganglion vaarantumiseen sivusuunnassa olevassa osastossa. Jalkakipu on yleensä jatkuvaa, kun taas selkäkipu on usein vähäistä.

Samoin kuin kaularangan kohdalla, hermojuuri voi myös jäädä jumiin hypertrofioituneiden fasettinivelten, välilevyn työntymän, nikamavartalon spondyloottisen liikakasvun tai näiden tekijöiden yhdistelmän väliin. Näissä tapauksissa puhutaan lateraalisesta ahtaumasta, jota käsittelemme muun muassa seuraavassa yksikössä. Muita vähemmän todennäköisiä syitä radikulaariseen kipuun voivat olla kasvaimet, nivelkystat, infektiot, verisuonipoikkeavuudet tai selkärangan ahtauma, joita käsittelemme seuraavassa yksikössä. Opit tunnistamaan joitakin näistä punaisista lipuista seulontaa käsittelevässä osassa.

Kliininen esittely ja tutkimus

Merkit ja oireet

Muiden patologioiden tapaan perusteellinen potilaskertomus voi jo osoittaa oikeaan suuntaan, kun pohditaan lumbosakraalisen radikulaarisen oireyhtymän mahdollisuutta. Vroomen et al. (2002 ) ovat arvioineet potilaskertomuksen eri kohtien tarkkuutta lumbosakraalisen radikulaarisen oireyhtymän diagnosoinnissa. He ovat todenneet, että seuraavat seikat ovat diagnostisia lumbosakraalisen radikulaarisen oireyhtymän diagnoosiksi, joka johtuu välilevytyrästä:

Tutkimus

Potilaan anamneesin ottamisen jälkeen olet ehkä muodostanut ICD-luokituksen (kansainvälinen tautiluokitus) mukaisen hypoteesin, jonka mukaan potilaasi kärsii lumbosakraalisesta radikulaarisesta oireyhtymästä.  Tämän jälkeen voit vähentää kliinistä epävarmuutta suorittamalla fysikaalisia testejä, joilla hypoteesit voidaan joko sulkea pois tai vahvistaa. Ensimmäisessä testipatteristossa keskitytään radikulaarisen kivun ja/tai parestesian toistamiseen tai lievittämiseen:

Spesifisempi testi lumbosakraalisen radikulaarisen oireyhtymän esiintymisen varmistamiseksi on SLR-testi:

Muita ortopedisiä testejä lannerangan radikulaarisen oireyhtymän diagnosoimiseksi ovat:

• Keulajousitesti
• Slump-testi
• SLR, jossa on proksimaalinen ja distaalinen aloituspiste
• Slump-testi proksimaalisen ja distaalisen aloituksen kanssa

Tutkimuksen toisessa osassa on suoritettava neurologinen tutkimus, jossa keskitytään radikulopatian esiintymiseen ja asteeseen, jolloin arvioidaan hyporefleksiota, hypoestesiaa ja pareesia:

Seuraava video dermatomitestauksesta on peräisin American Spinal Injury Associationin (ASIA) lomakkeesta:

Lee et al. (2008) arvioivat kirjallisuutta ja loivat yhdistetyn dermatomikartan, joka perustui viidestä kokeellisesti luotettavimpana pitämästään julkaisusta saatuihin tietoihin. Heidän karttansa näyttävät tältä:

Dermatomikarttojen luotettavuudesta käydään paljon keskustelua. Tutustu blogiartikkeleihimme ja tutkimusarvosteluihimme, jos haluat oppia siitä lisää:

• Miksi Dermatome Maps voi edelleen olla hyödyllinen
• 3 totuutta, joita yliopisto ei kertonut sinulle radikulaarisesta oireyhtymästä

Voit testata alaraajojen myotomeja seuraavassa videossa kuvatulla tavalla:

Huomaa, että hermojuuren takertumiseen voi olla muitakin syitä kuin välilevytyrä. Tämän lisäksi proksimaaliseen jalkaan säteilevä kipu voi olla säteilykipua eikä radikulaarista kipua. Lisätietoja saat seuraavilta videoilta:

• Lannerangan radikulaarinen kipu vs. Viitattu kipu
• Lannerangan radikulaarinen oireyhtymä vs. Lannerangan selkärangan ahtaumasta johtuva ajoittainen neurogeeninen kouristelu

5 KESKEISTÄ MOBILISOINTI- / MANIPULAATIOTEKNIIKKAA, JOTKA JOKAISEN FYSIOTERAPEUTIN TULISI HALLITA.

• • Nimi*
• • Sähköposti*

Hoito

Kuten aina, hoidon tulisi perustua potilaan anamneesissa ja tutkimuksissa tehtyihin havaintoihin. Tavoitteena on keskittyä muutettavissa oleviin negatiivisiin ennustetekijöihin, joihin voidaan vaikuttaa hoidolla. Tekijöitä, joihin voimme suoraan vaikuttaa myönteisesti, ovat suuri kipu, työkyvyttömyys, liikelaajuus ja nivelten heikentynyt liikkuvuus. Tekijöitä, joihin voidaan vaikuttaa suoraan neuvonnalla ja valistuksella, mutta myös epäsuorasti hoidon kautta, ovat liikkumiseen liittyvä pelko, katastrofaalinen ajattelu ja passiivinen selviytyminen.
Jos käytte läpi ennustetekijöiden luettelon, huomaatte, että siinä on melko paljon tekijöitä, joihin me tuskin pystymme tai emme pysty vaikuttamaan. Jos potilaalla on hallitsevia psykososiaalisia tekijöitä tai työhön liittyviä tekijöitä, Zwart et al. (2021) suosittelevat harkitsemaan yhteydenottoa muihin lääketieteen ammattilaisiin, kuten psykologeihin tai työkuntoutukseen erikoistuneeseen fysioterapeuttiin.

Mitä näyttöä on saatu tehokkaista hoidoista?
Saattaa tulla yllätyksenä, mutta lumbosakraalisen radikulaarisen oireyhtymän konservatiivisten hoitovaihtoehtojen tehokkuudesta on erittäin vähän näyttöä. Luijsterburg et al. (2008 ) mukaan fysioterapia ei ole tehokkaampaa kuin yleislääkärin antama hoito kivun ja työkyvyttömyyden osalta 3, 6, 12 ja 52 viikon kohdalla. Fysioterapian koettu kokonaisvaikutus oli kuitenkin erityisen tehokasta niiden potilaiden kohdalla, jotka ilmoittivat vakavasta toimintakyvyttömyydestä ensikonsultaation aikana. Lisäksi systemaattisessa katsauksessa, jonka Fernandez et al. (2015) totesi, että harjoitus antaa pieniä, ylivoimaisia vaikutuksia jalkakipuun lyhyellä aikavälillä verrattuna siihen, että potilailla, joilla on jalkakipu, neuvotaan pysymään aktiivisena. iskias. Pieni vaikutus hävisi kuitenkin pitkällä aikavälillä. Albert et al. (2012) vertasivat oireiden mukaan ohjattuja harjoituksia, tietoa ja neuvoja aktiivisena pysymiseen sekä näennäisharjoituksia, tietoa ja neuvoja aktiivisena pysymiseen. He havaitsivat, että interventioryhmän tulokset olivat kliinisesti merkitsevästi paremmat 4,8 hoitokerran jälkeen verrattuna näennäisryhmään kokonaisarvioinnin, toiminnallisen tilan, kivun, ammatillisen aseman ja kliinisten löydösten osalta.

Paatelma et al. (2008) vertasivat ortopedistä manuaalista terapiaa, McKenzie-hoitoa ja neuvoja pysyä aktiivisena alaselkäkipupotilailla. Vaikka kaikki kolme ryhmää paranivat yhtä paljon kolmen kuukauden kuluttua, McKenzie-ryhmä menestyi merkittävästi paremmin kuin "pysy aktiivisena" -ryhmä selkä- ja jalkakivun sekä työkyvyttömyyden osalta kuuden kuukauden ja yhden vuoden kuluttua. Manuaalisen hoidon ja McKenzie-menetelmän välillä ei ollut eroa.