BPPV / hyvänlaatuinen paroksismaalinen asentohuimaus | Diagnoosi ja hoito

Hyvänlaatuinen paroksismaalinen asentohuimaus, lyhennettynä BPPV, on yleisin sisäkorvaongelma ja huimauksen eli vääränlaisen pyörimisen tunteen aiheuttaja. Yleisiä syitä ovat pään trauma tai korvatulehdus, vaikka useimmat tapaukset näyttävät olevan idiopaattisia.BPPV voi johtua korvan puoliympyräkanavassa olevista roskista, jotka liikkuvat edelleen sen jälkeen, kun pää on lakannut liikkumasta. Tämä aiheuttaa jatkuvaa liikettä, joka on ristiriidassa muiden aistitietojen kanssa.

Puoliympäryskäytävät ovat täynnä nestettä, jota kutsutaan endolymfaksi. Kummankin kanavan tärkein aistielin on crista, jota kuppilan liike stimuloi. Pään kierto aiheuttaa endolymfan suhteellista liikettä semikulaarikanavassa, mikä taivuttaa kuppia ja karvasolujen upotettuja karvoja ja aiheuttaa asianomaisen vestibulaarihermon stimulaation. BPPV:n syynä pidetään kanavakivitautia, joka vaikuttaa takimmaiseen puoliympyräkanavaan 85-95 prosentissa tapauksista. Kanavaliitissä puoliympäryskäytävässä vapaasti leijuvan roskan oletetaan toimivan kuin mäntä, joka aiheuttaa endolymfassa jatkuvaa liikettä myös sen jälkeen, kun pään liikkeet ovat loppuneet. Tämä aiheuttaa kuppiloiden liikettä ja karvasolujen karvojen taipumista ja aiheuttaa huimausta.

Noin 20 % BPPV-tapauksista häviää 4 viikon kuluessa ja jopa 50 % jopa 3 kuukauden kuluessa ilman hoitoa, mutta 10-18 %:lla tapauksista on raportoitu uusiutumista 1 vuoden kuluttua.

Kliininen kuva

Voi olla hyödyllistä muistaa, että huimaus edellyttää epätasapainoa molempien puolien välillä(Molnar et al. 2014). Aluksi lääkärin tulisi luokitella potilaan huimaus yhteen seuraavista kolmesta tyypistä:
1) Vertigo
2) huimaus
3) Epätasapaino

Tämä lähestymistapa perustuu kroonisen huimauksen varhaisiin tutkimuksiin(Drachman et al. 1972). Seuraavassa taulukossa esitetään kolme päätyyppiä huimausta ja niiden taustalla olevat sairaudet:

Huimaus on pään liikkeen, kuten pyörimisen tai kallistumisen tunne, joka on oire, joka viittaa joko perifeeriseen tai keskushermoston tasapainohäiriöön. Kaikki huimaukset alkavat äkillisesti, ovat jaksottaisia ja pään liikkeet pahentavat niitä. Eri tyypit voidaan erottaa toisistaan keston, asetelman ja liitännäisoireiden perusteella(Molnar ym.). 2014).
Huimaus on heikotus tai näön harmaantuminen, mikä viittaa hypotensioon ja aivojen huonoon perfuusioon. Epätasapaino on epävakauden tunne, joka ei ole peräisin päästä, mikä viittaa proprioseptiikkaan tai pikkuaivojen sairauteen(Molnar ym.). 2014). Huimaustyyppien välillä on kuitenkin huomattavaa päällekkäisyyttä(Kerber et al. 2017).
Seuraavista kysymyksistä voi olla apua, kun haluat tehdä tarkemman eron kolmen päätyypin huimauksen välillä:

Tutkimus

Takakanavan BPPV

Dix-Hallpiken manööveriä pidetään kultaisena standardina takakanavan BPPV:n diagnosoinnissa. Vaihtoehtoisten ulkoisten kultaisten standardien puuttuminen rajoittaa herkkyys- ja spesifisyystietojen saatavuutta. Koska Dix-Hallpiken manööveri on paras käytössä oleva testi, jota pidetään kultaisena standardina, annamme tälle testille suuren kliinisen arvon käytännössä.
Ennen testin suorittamista potilaalle on kerrottava, että hänen huimausoireensa toistuvat ja että hän saattaa tuntea pahoinvointia. Varmista siis, että sinulla on ämpäri valmiina, jos potilas saattaa tarvita sitä.

Dix-Hallpike-testin suorittamiseksi potilaan on istuttava hoitopenkillä pitkässä istuma-asennossa ja pöydällä on tyyny, joka varmistaa, että potilaan pää on ojentunut 20° sekunnissa. Seiso tutkittavan puolen päällä ja pidä potilaan päätä tiukasti 45 asteen kulmassa kohti tutkittavaa puolta. Tässä tapauksessa potilaan vasen takimmainen puoliympäryskäytävä on linjassa Sagittal-tason kanssa. Ohjeista potilasta pitämään silmät auki ja vie potilasta taaksepäin nopealla liikkeellä niin, että potilaan pää on edelleen käännettynä ja tyynyn avulla 20°:n kulmassa.

Tarkkaile potilaan silmiä nystagmin latenssin, keston ja suunnan suhteen. Nystagmuksen latenssi on yleensä noin 5-20 sekuntia, ja se häviää 60 sekunnin kuluessa alkamisesta. Positiivisessa testissä potilas kokee huimausta tämän testin aikana.
Takakanavan BPPV:n tapauksessa nystagmus on ylöspäin sykkivää ja vääntöä, mikä tarkoittaa, että silmän yläpuoli sykkii kohti riippuvaista korvaa ja pystysuora komponentti sykkii kohti otsaa.

Subjektiivisen huimauksen ja mahdollisen nystagmuksen hävittyä potilas voidaan hitaasti palauttaa pystyasentoon. Nystagmus saattaa näkyä uudelleen päinvastaiseen suuntaan potilaan palattua pystyasentoon, ja sen on annettava hävitä. Jos alkuperäinen tulos on negatiivinen, Dix-Hallpike-testi on toistettava toiselle puolelle.

Jos nystagmus ilmeni lateraalisena sykkeenä tai downbeatina, olisi epäiltävä lateraalista tai anteriorista BPPV:tä. Lisäksi, jos epäilet BPPV:tä potilaallasi ja tämä manööveri on negatiivinen molempiin suuntiin, sinun on arvioitava lateraalinen kanava Supine Head Roll -manööverillä. Etummainen kanava vaikuttaa harvoin, 1-3 % kaikista BPPV-tapauksista, ja sen patofysiologia tunnetaan huonosti. Näissä tapauksissa sinun on käännyttävä asiantuntijan puoleen.

Sivukanavan BPPV

Suorita Supine Head Roll -testi siten, että potilas makaa selinmakuulla hoitopenkillä ja vie päänsä 30 asteen fleksioon, jotta lateraalinen puoliympyräkanava saadaan kohdistettua vaakatasoon. Käännä sitten nopeasti 90 astetta toiselle puolelle ja tarkkaile potilaan silmiä nystagmuksen varalta, jonka latenssi on yleensä 5-20 sekuntia ja joka väsyy 60 sekunnin kuluessa alkamisesta. Kun nystagmus on laantunut (tai jos nystagmusta ei esiinny), pää palautetaan suorassa selinmakuulla selinmakuulla olevaan asentoon. Kun ylimääräinen nystagmus on laantunut, päätä käännetään nopeasti 90 astetta vastakkaiselle puolelle ja silmiä tarkkaillaan jälleen kerran nystagmuksen varalta.

Positiivisessa testissä potilas kokee huimausta tämän testin aikana. Kun kyseessä on lateraalisen puoliympyräkanavan BPPV, nystagmus on pääasiassa horisontaalinen. Kaksi mahdollista nystagmushavaintoa voi esiintyä:

• Geotrooppinen nystagmustyyppi on ominaista hyvin voimakas horisontaalinen nystagmus, joka iskee maan suuntaan sairaan puolen puolella ja yleensä vähemmän voimakas isku maan suuntaan terveen puolen puolella. Näyttää todennäköiseltä, että tässä nystagmuksen muodossa kalsiumkarbonaattiroskat sijaitsevat puoliympyräkanavan pitkässä haarassa.
• Apogeotrooppinen tyyppi: Harvinaisempi horisontaalinen nystagmus, joka iskee kohti ylimpää korvaa molemmin puolin. Tässä tapauksessa kalsiumkarbonaattijäännöksen katsotaan sijaitsevan kiinni tai lähellä semikulaarisen kanavan ampullia. Tässä tapauksessa voimakkaimman nystagmin vastakkainen puoli on se korva, johon nystagmus kohdistuu.

OPI HOITAMAAN YLEISINTÄ HUIMAUKSEN SYYTÄ TÄSSÄ ILMAISESSA MINIVIDEOSARJASSA.

• • Nimi*
• • Sähköposti*

Δ

Hoito

Takakanavan BPPV

Modifioidussa Epley-manööverissä pää ja vartalo liikutetaan neljällä liikkeellä, jotta roskat saadaan siirrettyä pois takimmaisesta puoliympyräkanavasta.

Cochrane-katsauksessa Hilton et al. (2014) havaitsivat, että Epleyn manööveri oli tehokkaampi kuin näennäinen manööveri tai kontrolli. Ei ollut mitään eroa, kun Epleyä verrattiin Semontin tai Gansin manööveriin, jonka voit katsoa klikkaamalla oikeasta yläkulmasta. Tässä tarkastelussa onnistumisen todennäköisyyttä kuvailtiin jopa 80 prosentiksi. Huomaa, että Epleyn manööveri voi aiheuttaa pahoinvointia, jota raportoitiin 17-32 prosentilla potilaista. Varmista siis, että sinulla on ämpäri valmiina, jos potilas saattaa tarvita sitä. Potilaalle on kerrottava, että hänen huimausoireensa toistuvat ja että hän saattaa tuntea pahoinvointia. Varmista lisäksi, että potilas pystyy sietämään niskan liikkeitä.

Modifioidun Epleyn manööverin suorittamiseksi potilaan on istuttava hoitopenkillä pitkässä istuma-asennossa, ja pöydällä on tyyny, joka varmistaa, että potilaan pää on ojentunut 20° sekunnissa. Käännä potilaan päätä 45 astetta oikealle, jotta voit suorittaa oikean takimmaisen puoliympyräkanavan manööverin. Jos Dix-Hallpike-testi oli positiivinen tässä asennossa, aloitetaan näin. Vaiheet ovat täsmälleen samanlaiset kuin vasemmalla puolella. Vie nyt potilasta taaksepäin nopealla liikkeellä niin, että potilaan pää on edelleen käännettynä ja tyynyn avulla 20 astetta pidennettynä. Pidä tätä asentoa 20-30 sekuntia. Käännä sitten potilaan päätä nopeasti 90 astetta kohti ei-vaurioitunutta puolta ja pidä tämä asento vielä 20 sekuntia. Pyydä potilasta kääntymään vasemmalle olkapäälle ja kääntämään päätään nopeasti 90 astetta niin, että pää on alaspäin 45 asteen kulmassa. Pidä tätä asentoa jälleen 20-30 sekuntia. Vie potilas sen jälkeen pystyyn istuma-asentoon manööverin loppuun saattamiseksi.

Kirjallisuudessa on osoitettu, että useilla hoitokerroilla on suotuisia vaikutuksia potilaisiin, joilla nystagmus jatkuu ensimmäisen manööverin jälkeen. Huomaa, että 6-7 %:lla niistä, joita hoidetaan kanavien repositiointimenetelmillä, tapahtuu kanavamuutosta takimmaisesta kanavasta lateraaliseen puoliympyräkanavaan. Siksi on tärkeää tunnistaa myös BBPV:n kanavamuunnos.

Semontin vapautusliike käsittää useita pään ja vartalon liikkeitä, joiden tarkoituksena on siirtää roskat pois takimmaisesta puoliympyräkanavasta.

Hilton et al. (2014) havaitsivat, että Semont-manööveri oli tehokkaampi kuin näennäismanööverit tai kontrolli. Semontin ja Epleyn manööverin välillä ei ollut eroa. Tässä tarkastelussa onnistumisen todennäköisyyttä kuvailtiin jopa 85 prosentiksi. Huomaa, että manööveri voi aiheuttaa pahoinvointia, jota raportoitiin 17-32 prosentilla potilaista. Varmista siis, että sinulla on ämpäri valmiina, jos potilas saattaa tarvita sitä. Potilaalle on kerrottava, että hänen huimausoireensa toistuvat ja että hän saattaa tuntea pahoinvointia. Varmista lisäksi, että potilas pystyy sietämään niskan liikkeitä.

Semont-manööverin suorittamiseksi potilaan on istuttava hoitopenkin keskellä pää poispäin oikealta puolelta. Vie potilas sitten nopeasti kylkiasentoon kohti vahingoittunutta puolta pää ylöspäin käännettynä. Nystagmus ilmenee pian kylkiasentoon saapumisen jälkeen, ja potilas kokee todennäköisesti huimausta. Pidä potilas tässä asennossa vähintään 20 sekunnin ajan sen jälkeen, kun kaikki nystagmus on loppunut. Jotkut suosittelevat jopa 1-2 minuuttia.

Sivukanavan BPPV

Barbeque Roll -manööveriin kuuluu joukko pään ja vartalon liikkeitä, joiden tarkoituksena on siirtää roskat pois lateraalisesta puoliympyräkanavasta. Useissa kohorttitutkimuksissa ja tapausraporteissa on raportoitu 50-100 prosentin onnistumisprosentteja barbeque roll manööverin käytöstä geotrooppisen lateraalisen semikulaarisen kanavan BPPV:n hoidossa, ja Kim et al. (2012) ovat osoittaneet, että grillirulla toimi paremmin kuin näennäisliikkeet sekä 1 tunnin että 1 kuukauden kuluttua hoidosta. Huomaa, että Barbeque roll -manööveri voi aiheuttaa pahoinvointia, joten varmista, että sinulla on ämpäri käsilläsi, jos potilas saattaa tarvita sitä. Potilaalle on kerrottava, että hänen huimausoireensa toistuvat ja että hän saattaa tuntea pahoinvointia. Varmista lisäksi, että potilas pystyy sietämään niskan liikkeitä.

Jotta voit suorittaa grillirullauksen onnistuneesti, sinun on pitänyt diagnosoida kyseinen puoli aiemmin selinmakuulla suoritetun päänrullaustestin aikana. Klikkaa oikeassa yläkulmassa olevaa infopainiketta saadaksesi lisätietoja tästä testistä.

Aloita manööveri potilaan ollessa makuuasennossa hoitopenkillä. Jotkut kirjoittajat suosittelevat, että ensimmäisenä askeleena pää käännetään kohti kärsivää puolta. Aloitamme siis oikean korvan osalta maksimaalisesta kiertoliikkeestä oikealle. Tätä asentoa pidetään sitten 15-30 sekuntia tai kunnes nystagmus lakkaa. Käännä sitten potilaan pää koskettamattomalle puolelle. Pidä tätä asentoa 15-30 sekuntia tai kunnes nystagmus on vähentynyt. Seuraavaksi jatka potilaan pyörimistä samaan suuntaan, kunnes potilaan pää on täysin nenä alaspäin ja hän makaa makuuasennossa vielä 15-30 sekuntia. Jotkut kirjoittajat suosittelevat, että manööveri lopetetaan tähän ja potilas palautetaan istuma-asentoon, kun roskat on anatomisesti sijoitettu uudelleen. Alun perin kääntö on suoritettu 360°, joten potilas kääntyy edelleen oikealle kyljelleen, ja asentoa pidetään jälleen 15-30 sekuntia tai kunnes nystagmus on loppunut. Lopuksi potilas palautetaan istuma-asentoon.

Gufonin manööveri on toinen, itse asiassa yksinkertaisempi vaihtoehto molempien sivuttaisten BPPV-tyyppien hoitoon.

Jotta Gufoni-manööveri voidaan suorittaa onnistuneesti, sinun olisi pitänyt diagnosoida kyseinen puoli aiemmin selinmakuulla suoritetun päänkääntökokeen aikana ja sinun olisi pitänyt luokitella potilaan nystagmus joko geotrooppiseen tyyppiin - eli nystagmus, joka sykkii kohti maata kyseisellä puolella - tai apogeotrooppiseen tyyppiin - eli nystagmus, joka sykkii kohti kattoa testattaessa kyseistä puolta. Klikkaa oikeassa yläkulmassa olevaa infopainiketta saadaksesi lisätietoja tästä testistä.

Geotrooppisen tyypin - tässä tapauksessa oikean korvan - hoitamiseksi potilas on istuma-asennossa, ja vie hänet suoraan kylkiasentoon vasemmalle puolelle, johon ei ole vaikutusta, noin 30 sekunniksi. Sitten potilaan pää käännetään nopeasti 45-60 astetta kohti maata ja pidetään tässä asennossa 1-2 minuuttia. Lopuksi potilas nousee taas istumaan pää kohti vasenta olkapäätä, kunnes hän on täysin pystyssä, ja sen jälkeen hänet voidaan suoristaa.

Apogeotrooppisen tyypin - tässä tapauksessa oikean korvan - tapauksessa potilas istuu istuma-asennossa, ja hänet viedään suoraan kylkiasentoon vaurioituneelle puolelle noin 30 sekunnin ajaksi. Tästä lähtien tästä manööveristä on kaksi muunnelmaa, jotka perustuvat siihen, että roskat voivat olla joko kuppilan utriculaarisella TAI kanavapuolella. Jotta roskat saataisiin pois kohdunsuulta, potilaan pää käännetään nopeasti 45-60 astetta maata kohti ja pidetään tässä asennossa 1-2 minuuttia. Lopuksi potilas nousee jälleen istumaan pää oikeaa olkapäätä vasten, kunnes hän on täysin pystyssä, ja sen jälkeen hänet voidaan suoristaa. Toisessa variaatiossa potilaan päätä siirretään nenä ylöspäin 45-60 astetta, jotta kuppilan kanavapuolelta vapautuu roskia. Tätä asentoa pidetään sitten 1-2 minuuttia, ja potilas palautetaan istuma-asentoon pää kohti vasenta olkapäätä, ja hänet voidaan jälleen suoristaa, kun hän on täysin pystyssä.

Meta-analyysi Devaiah et al. (2010) osoittivat, että manööverin jälkeiset rajoitukset eivät ole tarpeellisia, koska niistä ei ole ollut merkittävää hyötyä verrattuna siihen, että rajoituksia ei olisi ollut. Kirjallisuudessa on osoitettu, että useilla hoitokerroilla on myönteisiä vaikutuksia potilailla, joilla nystagmus jatkuu ensimmäisen manööverin jälkeen.

Viitteet

Bhattacharyya, N., Gubbels, S. P., Schwartz, S. R., Edlow, J. A., El-Kashlan, H., Fife, T., ... & Corrigan, M. D. (2017). Kliinisen käytännön ohje: hyvänlaatuinen paroksismaalinen asentohuimaus (päivitys). Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 156, S1-S47.

Chan, Y. (2009). Huimauksen erotusdiagnoosi. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery, 17(3), 200-203.

Devaiah, A. K., & Andreoli, S. (2010). Postmaneuver-rajoitukset hyvänlaatuisessa paroksysmaalisessa asentohuimauksessa: yksittäisen potilaan tietojen meta-analyysi. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 142(2), 155-159.

Drachman, D. A., & Hart, C. W. (1972). Lähestymistapa huimauspotilaaseen. Neurologia.

Hilton, M. P., & Pinder, D. K. (2014). Epleyn manööveri (kanavien uudelleenasettelu) hyvänlaatuisen paroksismaalisen asentohuimauksen hoidossa. Cochrane database of systematic reviews, (12).

Kerber, K. A., Callaghan, B. C., Telian, S. A., Meurer, W. J., Skolarus, L. E., Carender, W. ja Burke, J. F. (2017). Huimauksen oireiden esiintyvyys ja päällekkäisyys: Yhdysvaltojen kansallisesti edustava tutkimus. The American journal of medicine, 130(12), 1465-e1.

Kim, J. S., Oh, S. Y., Lee, S. H., Kang, J. H., Kim, D. U., Jeong, S. H., ... & Kim, H. J. (2012). Satunnaistettu kliininen tutkimus geotrooppisen horisontaalisen kanavan hyvänlaatuisen paroksysmaalisen asentohuimauksen hoidossa. Neurology, 79(7), 700-707.

Lakhani, R., & Bleach, N. (2010). Hiilimonoksidimyrkytys: epätavallinen huimauksen syy. The Journal of Laryngology & Otology, 124(10), 1103-1105.

McGEE, S. R. (1995). Huimauspotilaat: Diagnoosi ja hoito. Western Journal of Medicine, 162(1), 37.

Molnar, A., & McGee, S. (2014). Huimauksen diagnosointi ja hoito. Medical Clinics, 98(3), 583-596.

Renoir, T. (2013). Selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien masennuslääkehoidon lopettamisoireyhtymä: kliinisen näytön ja mahdollisten mekanismien tarkastelu. Frontiers in Pharmacology, 4, 45.