Freddy Kaltenbornin kovera-konveksi-sääntöä opetetaan monissa fysioterapiakouluissa ympäri maailmaa, ja on hyvin mahdollista, että olet oppinut sen myös. Mutta kestääkö sen käsite ajan ja todisteiden testin vai onko se virheellinen kuten monet muutkin käsitteet?
Sääntö pähkinänkuoressa
Kaltenbornin kovera-konveksisääntö kertoo, mikä osa nivelkapselista rasittuu, kun liikutamme viereistä nivelkumppania:
Kun kupera nivelpinta liikkuu, rullaus ja liuku tapahtuvat vastakkaiseen suuntaan.
Kun kovera nivelpinta liikkuu, rullaus ja liuku tapahtuvat samaan suuntaan.
Voit katsoa oikeassa yläkulmassa olevan videon, jossa käsittelemme konseptia tarkemmin.
Kaltenborn käytti tätä tietämystä artrokinematiikasta määrittääkseen translaatiovirtauksen sopivan suunnan sen määrittämiseksi, mikä osa nivelkapselista olisi mobilisoitava. Mutta onko se todella niin yksinkertaista?
Tapahtuvatko rullaus ja liukuminen säännön mukaan nivelessä?
Bayens et al. (2000) tutkivat glenohumeraalinivelen kinematiikkaa heiton myöhäisessä valmisteluvaiheessa ja havaitsivat, että glenohumeraalinivel ei toimi pallonivelenä. Heidän tutkimuksessaan olkavarren pää itse asiassa kääntyi taaksepäin myöhäisessä kallistusvaiheessa - toisin kuin me olettaisimme. On olemassa lisää todisteita siitä, että nivelessä tapahtuva vieriminen ja liukuminen eivät näytä noudattavan Kaltenbornin sääntöä: Scarvell et al. (2019) havaitsivat, että polven fleksio oli itse asiassa yhdistetty reisiluun kondyylien posterioriseen translaatioon - päinvastoin kuin mitä Kaltenbornin säännön perusteella odottaisimme. Sama pätee myös toiseen tutkimukseen, jonka Bayens et al. (2006), jossa he havaitsivat radiaalipään posteriorisen translaation supinaation aikana proksimaalisessa radio-ulnar-nivelessä, kun taas kuperan-konkaven sääntö ennustaa radiaalipään anteriorista liukumista. Miten nämä havainnot voidaan selittää?
Schomacherin (2009) mukaan ei pidä unohtaa, että olkavarren pää rullaa myöhäisessä heittovaiheessa taaksepäin, mikä luonnollisesti siirtää olkavarren päätä taaksepäin. Tässä tutkimuksessa olkavarren pään nettosiirtymä on vain muutamia millimetrejä. Jotta tämä voidaan suhteuttaa, tarkastellaan aikuisen kokoista olkavarren päätä, jonka ympärysmitta on 16 cm. Kun GH-nivelen 90°:n abduktioliike tapahtuu pelkästään rullausliikkeellä (ilman samanaikaista anteriorista liukumista nivelpinnalla), humeruksen pää rullaa teoriassa noin 4 cm:n päähän glenoidista. On selvää, että humeraalipäässä on oltava merkittävä, samanaikainen anteriorinen liukuma, ja se, että humeraalipää liikkuu vain muutaman millimetrin, on osoitus merkittävästä liukumasta. Bayensin tuloksista huolimatta Kaltenbornin sääntö ei siis ole ristiriidassa. Jotta voisimme todella sanoa jotakin rullauksesta ja liukumisesta, meidän on tehtävä ero olkaluun pään keskipisteen liikkeen ja nivelpintojen liikkeen välillä esimerkiksi dynaamisilla röntgenkuvilla.
Kertooko sääntö meille, mihin suuntaan meidän on mobilisoiduttava?
Tarkastellaanpa seuraavassa tutkimuksessa Johnson et al. (2007), jotka käyttivät kovera-konveksisääntöä ulkoisen liikelaajuuden lisäämiseksi potilailla, joilla oli jäätyneet olkapäät:
Kaltenbornin kovera-konveksi-säännön perusteella kirjoittajat väittivät, että glenohumeraalinivelen ulkorotaatiossa kovera osa (olkaluun pää) liukuu anteriorisesti, kun taas se rullaa posteriorisesti koveran osan (tässä tapauksessa glenoidin) päällä - samaan tapaan kuin käsitystestissä.
Johnson ja kollegat päättelivät siis, että Kaltenbornin säännön mukaisesti heidän olisi suoritettava posterior-anterior-liukuja ulkorotaation lisäämiseksi. Yksi ryhmä suoritti siis PA-liukuja, kun taas kontrolliryhmä suoritti nivelten liukuja anteriorista posterioriseen, eli AP-liukuja. Tulokset olivat yllättäviä, sillä PA-interventioryhmä paransi ulkokiertoa vain 3 astetta, kun taas AP-kontrolliryhmä paransi ulkokiertoa 31,3 astetta.
Vaikka PA-ryhmä mobilisoi Kaltenbornin säännön mukaisesti, nivelen mobilisointitekniikka, joka oli suunnattu taaksepäin, oli tehokkaampi kuin mobilisointitekniikka, joka oli suunnattu eteenpäin, parantamaan ulkorotaation ROM:ia henkilöillä, joilla oli adheesiokapselitulehdus. Kummassakin ryhmässä kipu väheni merkittävästi.
Meidän näkemyksemme tästä tutkimuksesta on ensinnäkin se, että ihmettelemme, onko ulkorotaatio pikemminkin nivelen pyörimisliike kuin varsinainen rullaus- ja liukuliike. Odotamme pikemminkin puhdasta rullausta ja liukumista vaakasuorassa abduktiossa. Toiseksi Neuman (2012) huomauttaa, että kuperan ja koveran säännön tarkoituksena ei ole koskaan ollut määrittää niveleen kohdistuvan manuaalisen liukusuunnan suuntaa, joka parhaiten lisäisi tavoiteltua liikettä. Sääntö ainoastaan kuvaa nivelkierron mallia, joka minimoi kuperan kappaleen keskipisteen luontaisen siirtymisen rullan suuntaan.
Kuperan ja koveran säännön tarkoituksena ei ole koskaan ollut määrittää käsikäyttöisen liu'un suuntaa, vaan sillä ainoastaan kuvataan, miten kaksi nivelkumppania liikkuvat.
Fysioterapeuttien ei pitäisi mobilisoida patologista niveltä jonkin säännön mukaisesti, vaan hoitaa patologisia kliinisiä löydöksiä, jotka korreloivat potilaan vaivojen kanssa. Neuman väittää, että ehkä potilaiden patologiaan liittyvä kapselin kireys aiheutti sen, että olkavarren pää siirtyi normaalia anteriorisempaan lepoasentoon glenoidiin nähden. Takimmaisen liukukappaleen käyttö on saattanut venyttää kapselin osia, jolloin olkavarren pää on voinut olla keskitetympi glenoidiin nähden. Tämä uusi asento on puolestaan saattanut osittain purkaa etukapselin kuormitusta, mikä on mahdollistanut suuremman ulkorotaation. Ilman objektiivisia tietoja siitä, mikä kapselin osa oli eniten rajoittunut ja missä asennossa olkavarren pää oli liikkeen alku- ja loppuvaiheessa, tämä skenaario on pelkkää spekulaatiota, ja muutkin skenaariot ovat mahdollisia.
Kysymys kuuluu: Voimmeko edes vaikuttaa nivelkapseliin, kun otetaan huomioon, että nivelen mobilisaatio tapahtuu vasta varvasvaiheessa, kun tarkastelemme kollageenin jännitys-venymäkäyrää?
Voimme ehkä saada aikaan hiukan hiipumista, jos pidämme mobilisaation loppupäässä, mutta kuten usein manuaalisessa terapiassa, vaikutukset ovat luultavasti neurofysiologisia. Tämä voisi myös selittää, miksi on luultavasti vähemmän tärkeää, mikä osa tietystä kapselista on korostunut.
Onko Kaltenbornin sääntöä vain tulkittu väärin?
Manuaalisen terapian sovellus (iOS ja Android)
SATOJA OMT-TEKNIIKOITA TASKUSSASI...
Okei, tehdäänpä yhteenveto: Onko Kaltenbornin kovera-konveksisääntö virheellinen vai vain väärin tulkittu? Ei, vaan se kuvaa edelleen nivelen nivelten roolia ja liukumista nivelessä. Voidaanko sen avulla määrittää, mihin suuntaan meidän on mobilisoitava, jotta voimme parantaa tiettyä osteokinemaattista liikettä? Luultavasti vähemmän. Sääntö voi olla lähtökohta, mutta jokaisen potilaan kohdalla meidän on arvioitava liikerajoitukset sekä rullauksen ja liukumisen rajoitteet yksilöllisesti ja pidettävä näin mielessä alhainen luotettavuus. Manuaalisen terapian toimintamekanismeista saatujen todisteiden perusteella saattaa olla merkityksetöntä, mitä nivelkapselin osaa rasitamme, sillä kapselin venyttäminen ei todennäköisesti ole mahdollista, ja vaikutukset kipuun ja liikelaajuuden lisääntymiseen saavutetaan todennäköisesti tämän neurofysiologisen mekanismin avulla.
Viitteet
Schomacher J. Konveksi-konveksisääntö ja vipulaki. Manuaalinen hoito. 2009 Oct;14(5):579.
