Rannetunnelin oireyhtymä

Tämä on reblogi Sian Smalen ja Alicia Raynerin blogista: Rayner & Smale - Fysioterapian blogi. Tiedon jakaminen ja kasvun edistäminen.

Harjoittelujaksojeni aikana minulla oli aina vaikeuksia erottaa karpaalitunnelin oireyhtymä rintarangan ulostulo-oireyhtymästä tai muista ääreishermon puristuksista.
Tässä blogikirjoituksessa käsitellään CTS:ää ja kerrotaan kaikki, mitä sinun tarvitsee tietää anatomiasta kliinisiin piirteisiin, erotusdiagnooseista hoitovaihtoehtoihin!

Karpaalitunnelin oireyhtymä

Olemme puhuneet hermovammoista, kuten kaularangan radikulopatiasta, rintakehän ulostulo-oireyhtymästä, ja aiemmin Alicia on kirjoittanut ulnaari- ja radiaalisista ääreishermoista. Vaikuttaa sopivalta, että keskustelemme keskihermon ansastumisesta ja kaikista yleisimmästä ansastuneesta neuropatiasta, karpaalitunneli-oireyhtymästä (CTS), ja haluamme täydentää sitä.

Erityisesti koska sekä kaularangan radikulopatian että rintakehän ulostulo-oireyhtymän kipu voi ulottua käteen asti, kummankin sairauden erotusdiagnostisten piirteiden tunteminen on ensiarvoisen tärkeää onnistuneen arvioinnin kannalta. Tämän blogin tarkoituksena on siis antaa yleiskatsaus CTS:stä keskittyen kliiniseen esitystapaan ja täydentää aiempia kaularangan radikulopatiaa ja rintakehän ulostulo-oireyhtymää käsitteleviä blogeja.

Hermovammat ja normaali liikkuminen

Entrapment neuropatia on määritelty kirjallisuudessa "eristetyksi ääreishermon vammaksi, joka ilmenee tietyissä paikoissa, joissa hermo on mekaanisesti ahtautunut kuituiseen tai kuitu- ja luukalvotunneliin tai deformoitunut kuitukaistaleeseen" (England, 1999). Entrapment-neuropatiat ovat "anatomisten rakenteiden tai patologisten prosessien aiheuttamiapuristusvammoja " (Toussaint, Perry, Pisansky, & Anderson, 2010). Perifeeriset hermot voivat joutua puristuksen, jännityksen/venytyksen, kitkan tai näiden yhdistelmän kohteeksi (Pratt, 2005).

Jotta hermosto toimisi normaalisti, sen on kyettävä suorittamaan kolme ensisijaista tehtävää: sen on kestettävä jännitystä, liukua säiliössään ja oltava kokoonpuristuva. Hermot eivät yksinkertaisesti veny. Niiden liike on yhdistelmä liukumista, puristumista, venymistä, lähentymistä ja taipumista......... Jokaisella hermokerroksella on oma tehtävänsä kussakin näistä toiminnoista.

• Hermon välilihassa esiintyy jännitystä. Hermot kestävät 8-22 prosentin venytyksen ennen vikaantumista, ja laskimoverenkierto rajoittuu 8 prosentin kohdalla ja tukkeutuu 15 prosentin kohdalla. Hermojen venyttäminen ei siis ole hyvä idea.
• Liukuminen on toinen liike, joka tapahtuu mesoneurumissa ja mahdollistaa jännityksen purkamisen.
• Puristus tapahtuu epineuriumissa ja voi kestää 30-50 mmhg ennen kudoksen pettämistä (Shacklock, 2005).

Hermot ovat erityisen herkkiä iskemialle. Kun iskeemiset muutokset johtuvat akuutista puristuksesta, oireet ovat palautuvia. Krooninen turvotus voi kuitenkin johtaa arpien muodostumiseen ja peruuttamattomiin muutoksiin hermossa.

Rannetunnelin oireyhtymä

Käpylätunnelin oireyhtymä on nimensä mukaisesti oireyhtymä tai oireyhtymä, joka liittyy rannekanavan patologiaan. CTS:n keskeisiä oireita ovat kipu, parestesia ja motorisen kontrollin menetys keskihermon alueella. Tähän kuuluu kipua, pistelyä, puutumista kolmessa ensimmäisessä sormessa, mutta kämmenen puutumista lukuun ottamatta, peukalon heikkoutta, otteen voiman heikkenemistä ja eriasteista toimintakyvyn heikkenemistä. Ranteen yläpuolella tai koko käden kattavat oireet ovat harvinaisia ja viittaavat hermovaurioon, joka on proksimaalisesti rannetunnelissa (Toussaint, Perry, Pisansky, & Anderson., 2010). Rannekanavaoireyhtymä (CTS) eli keskihermon ansastuminen ranteeseen on yleisin yläraajojen ansastumisneuropatia, ja sen osuus kaikista neuropatioista on jopa 90 prosenttia (Arle., 2000; Bayramoglu., 2004; Bordalo, Rodrigues & Rosenberg., 2004; Corwin., 2006).

Karpaalitunneli-oireyhtymän (CTS) esiintyvyys on kirjallisuuden mukaan 3 % väestöstä ja 5-15 % ammateissa, joihin liittyy toistuvia ja voimaperäisiä käsityötehtäviä (Coppieters & Butler., 2008; Nee & Fields., 2010).

CTS tunnistettiin vasta vuonna 1941 (Arle, 2000), ja vasta myöhemmin, noin vuonna 1959, Phalen edisti tämän ongelman kirurgista hoitoa. Sen jälkeen sairautta on tutkittu laajasti erityisesti sen yleisyyden ja siihen liittyvien hoitokustannusten vuoksi, mutta diagnoosille ei kuitenkaan ole olemassa mitään tiettyä kriteeristöä.

Kliininen anatomia

CTS oli ensimmäinen sairaus, jota tutkin maisteriohjelmani aikana, ja kun opin lisää entrapmenttisista neuropaatioista, uteliaisuuteni neurogeenistä kipua, neuropaatioita ja neurodynaamisia hoitoja kohtaan kasvoi. Tajusin, että näiden sairauksien kohdalla anatomian ja tukkeutumispisteiden hyvä tuntemus voi auttaa suuresti kliinisessä diagnoosissa.

• Keskihermo lähtee plexus brachialiksen (C6-T1) mediaalisesta ja lateraalisesta kaapelista.
• Se ei luovuta motorisia haaroja ennen kuin se saavuttaa kyynärvarren.
• Kyynärvarren keskihermo syöttää:
  • Flexor/pronaattorilihasryhmä - pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus ja flexor digitorum superficialis - ei flexor carpi ulnaris.
  • Se lähettää nivelhaaroja kyynärpäähän ja proksimaaliseen radio-ulnaniveleseen, eikä sillä ole aistittavia haaroja kyynärvarressa.
• Kyynärpäässä, noin 2-5 cm mediaalisen epikondyylin alapuolella, keskihermosta lähtee motorinen haara, jota kutsutaan anterioriseksi interosseous-hermoksi ja joka hermottaa flexor digitorum profunduksen, flexor pollicis longuksen ja pronator quadratus -lihaksen radiaalipuoliskoa.
• Keskihermo jatkuu kyynärvarren läpi, ja ennen kuin keskihermo kulkee rannetunnelin läpi, keskihermosta lähtee sensorinen kämmenhaara, joka hermottaa kämmenen keskiosaa.
• Mediaanihermo kulkee sen jälkeen karpaalitunnelin läpi flexor retinaculumin alapuolella ja antaa motorisia ja sensorisia haaroja, jotka innervoivat abductor pollicis brevis -lihasta, opponens pollicis -lihasta, flexor pollicis brevis -lihaksen pinnallista osaa ja ensimmäistä ja toista lumbraalihaaraa, sekä sensorisia haaroja, jotka innervoivat kämmenen pintaa lateraalisten kolmen ja puolen sormen kohdalla (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al., 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

Tässä luettelossa esitetään erityisesti keskihermon osalta mahdolliset kohdat, joissa hermo voi jäädä jumiin:

• Brachialis-lihas,
• Nivelside,
• Bicipitaalinen aponeuroosi,
• Pronator teresin päiden välissä,
• Flexor digitorum superficialis, ja
• Joillakin ihmisillä flexor pollicis longus -lihaksen apupään välillä.

Siksi on tärkeää ottaa huomioon paljon muutakin kuin pelkkä ranne. On myös muita CTS:n syitä, jotka eivät johdu puristumisesta vaan pikemminkin lääketieteellisistä olosuhteista johtuvasta puristumisesta (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al., 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

CTS:n syyt

CTS-tautia sairastavien henkilöiden määrä voi vaihdella huomattavasti. Mahdollisia etiologisia syitä ovat käden ja ranteen toistuva työ, ikä, liikalihavuus, raskaus, diabetes mellitus, munuaissairaudet, kilpirauhassairaudet, akromegalia, trauma, nivelreuma ja nivelrikko (Oktayoglu ym., 2015). Keskihermon takertumisen syiden on tutkimuksissa todettu jakautuvan näihin kahdeksaan pääluokkaan (Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004, s. 270):

• Neuropaattiset sairaudet
• Tulehdukselliset tilat
• Aineenvaihdunnalliset tilat
• Posttraumaattiset olosuhteet
• Muuttunut nestetasapaino
• Muuttunut anatomia
• Kanavan sisällön lisääntyminen
• Toistuvat käsityöt
• Ulkoinen paine

Aiemmin on dokumentoitu (Tekin, ym., 2015), että karpaalitunnelioireyhtymän (CTS) ja diabetes mellituksen välillä on vahva korrelaatio. Diabeetikoilla esiintyi useammin nivelturvotusta, verisuonten proliferaatiota ja verisuonten seinämien paksuuntumista. Diabetes mellitus ei kuitenkaan välttämättä ole ainoa hormonaalinen ja/tai metabolinen häiriö, joka lisää CTS:n esiintyvyyttä.

Kilpirauhasen vajaatoiminta on aineenvaihduntasairaus, joka ilmenee, kun kilpirauhanen ei eritä riittävästi kilpirauhashormoneja. "Kilpirauhasen tuottamat ensisijaiset hormonit ovat tyroksiini, triodotyroni ja kalsitoniini." (Goodman, 2009, s. 465). Yksi tärkeimmistä kilpirauhasen vajaatoiminnan oireista on limapolysakkaridien ja proteiinien kertyminen kudoksiin, mikä aiheuttaa turvotusta. Tämä turvotus aiheuttaa keskihermon puristumisen kämmentunnelissa, mikä johtaa CTS:n kehittymiseen kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavilla.

Akromegalia on toinen näkökohta, ja se on tila, joka johtuu kasvuhormonien liiallisesta erittymisestä aivolisäkkeestä, mikä johtaa käsien ja jalkojen suurentumiseen lisääntyneen luun paksuuntumisen ja pehmytkudosten hypertrofian vuoksi (Goodman, 2009; Kumar, Abbas, Fausto, & Mitchell, 2007).

Nämä ovat vain kolme mahdollista CTS-oireyhtymää, ja fysioterapeuttina voimme tehokkaimmin puuttua hermovammoihin, jotka johtuvat joko toistuvasta toiminnasta, ulkoisista paineista tai traumaperäisistä tiloista. Opin hiljattain aineenvaihdunta- ja hormonisairauksia opiskellessani, että muiden sairauksien vankka lääketieteellinen hoito on erittäin tärkeää, jos CTS:n taustalla on kilpirauhassairaus, kasvuhormonit, diabetes jne. Kaikki nämä tilat johtavat nestetasapainon muutoksiin, kanavan rakenteen muutoksiin ja eriasteisiin tulehduksiin. Varmista, että subjektiivisessa arvioinnissa kysytään lääketieteellisistä olosuhteista ja selvitetään, hoidetaanko näitä olosuhteita hyvin. Jos näin ei ole, on epätodennäköisempää, että hoitomme onnistuu, koska emme voi muuttaa näitä tekijöitä fysioterapiahoidolla.

CTS:n kliiniset piirteet

Subjektiivisen arvioinnin aikana on tärkeää kuunnella seuraavia piirteitä (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009; Toussaint, et al., 2010):

1. Ensisijainen vaiva on käden parestesia tai tunnottomuus, joka koskee kolmea ja puolta ensimmäistä sormea ja kynsialustoja sekä dorsaalipuolen distaalisia sormia.
2. Potilas ilmoittaa, että oireet pahenevat öisin.
3. He saattavat myös mainita, että oireita voidaan lievittää voimakkaalla käsien ravistelemisella.
4. He saattavat ilmoittaa, että heidän näppäryytensä on heikentynyt esineisiin tarttumisessa ja painikkeiden painamisessa.

On tärkeää tietää, että seuraavat piirteet eivät ole yleisiä karpaalitunnelin oireyhtymän oireita (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, ym., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009):

1. Ranteen proksimaalinen kipu (voi esiintyä, mutta on harvinaista).
2. Koko käden puutuminen.
3. Kipu, joka ei koske kolmea ja puoli ensimmäistä sormea.
4. Tuntoaistin menetys thenar eminence tai koko kämmenen alueella.

EROTUSDIAGNOOSI

Kivun jakautuminen:
Kuten aiemmin mainittiin, CTS ilmenee kipuna ja P&N:nä 3,5 sormessa, C6/7-radikulopatia ilmenee kipuna lapaluun mediaalisen rajan kautta ja säteilevänä kipuna hermon jakautumista pitkin, rintakehän ulostulo-oireyhtymä ilmenee todennäköisemmin lievänä tai särkevänä kipuna kyynärvarren ulnaaripuolella.

P&N ja N ovat samassa jakaumassa kuin kipu CTS:ssä, ja ne seuraavat todennäköisemmin C6/7-dermatomia CR:n kanssa.

Heikkous:

• Kohdunkaulan radikulopatian yhteydessä heikkous on myotomaalista.
• CTS:ssä heikkous kohdistuu peukaloon - abductor pollicis brevis, opponens pollicis, flexor pollicis brevisin pinnallinen osa sekä ensimmäinen ja toinen luumbricalis.
• TOS:n yhteydessä esiintyy käden heikkoutta ja kömpelyyttä sekä atrofiaa tai kouristelua thenar-eminecuksessa, jossa Adductor pollicis brevis sijaitsee.

Raskauttavat ja helpottavat tekijät on helpompi erottaa toisistaan.

• CTS mainittiin aiemmin yöllisinä oireina ja ranteen jatkuvissa taivutusasennoissa.
• CR on pahentunut niskan liikkeillä ja lisäkompressiolla.
• TOS:ssa oireet eivät juuri muutu niskan liikkeillä ja puristuksella, sen sijaan oireet pahenevat, kun tunnustellaan kaulan etuosaa solisluun yläpuolella.

Palpaatio on toinen hyödyllinen tutkimusväline, ja sen avulla on tunnusteltava kaularanka ja keskihermon kulkua pitkin käsivarteen ja käteen, erityisesti edellä lueteltuja mahdollisia kiinnittymiskohtia tarkastelemalla.

Tämä on lyhyt luettelo erottavista piirteistä, mutta ei pidä unohtaa AROM- ja PROM-testin, neurologisen tutkimuksen, neurodynaamisen tutkimuksen ja kaularangan radikulopatian(Spurling- ja distraktiotestit), TOS:n(Wrightin, Adsonin, Costoclavicularin ja Roosin testit) ja CTS:n (Tinelin merkki ja Phalenin testi) erityistestien hyödyllisyyttä.

Arvioinnissa on otettava huomioon myös käsivoima, puristusvoima ja itse raportoidut tulokset, jotka koskevat vammaisuuden tasoa ja ADL-toimintojen toimintaa. Nämä ovat kaikki hyviä tulosmittareita, jotka tarkastelevat CTS:n vaikutuksia, eivät vain kipu- ja parestesiaoireita.

CTS:N ERITYISKOKEET

Kirjallisuudessa raportoituja erityisiä testejä CTS:n arvioimiseksi ovat Phalenin testi ja Tinelin merkki.

• Phalenin testiä kuvataan ranteen pysyväksi taivutukseksi vähintään 60 sekunnin ajan, jota pidetään positiivisena, jos käden oireet toistuvat.
• Tinelin merkki on kivun tai oireiden toistuminen sen jälkeen, kun terapeutti on napauttanut kolme kertaa karpaalitunnelia.

Phalenin testin on osoitettu olevan 75-prosenttisesti herkkä (10-91 %) ja spesifinen (33-100 %), kun taas Tinelin merkin herkkyys on 23-67 % ja spesifisyys 55-100 % (Bayramoglu, 2004; Vanti ym., 2012).

Yksi muista testeistä, joita pidän ratkaisevan tärkeinä CTS:n diagnosoinnissa, on neurodynaamisen arvioinnin käyttö keskihermon suuntauksen avulla. Jos haluat lukea lisää neurodynaamisten arviointien teoriasta ja arviointi-/hoitotasoista, lue tästä blogista.

Cleland ja Koppenhaver (2011) määrittelevät positiivisen vasteen joksikin seuraavista: oireiden toistuminen, oireiden muuttuminen etäisten segmenttiliikkeiden yhteydessä tai raajojen välinen ero >10°. Normaaleihin aistivasteisiin voi kuulua särkyä, kirvelyä, venytystä tai pistelyä kyynärpään keskiosassa, kyynärvarressa tai kädessä. Useimmissa tutkimuksissa tarkastellaan spesifisyyttä ja herkkyyttä kaularangan radikulopatian diagnosoinnissa, ja vain kolmessa tunnetussa tutkimuksessa tätä on arvioitu karpaalitunnelin oireyhtymässä. Mediaanihermon vinouden neurodynaamisen testin herkkyys on raportoitu olevan 75-82 % (Conevey., 1997; Vanti., 2010; & Wainner., 2005).

Lääketieteellisen kuvantamisen käyttö

Hermojohtumistutkimukset ovat edelleen diagnostinen standardi, koska niiden avulla voidaan havaita ero aksonaalisten ja demyelinaatiopatologioiden välillä. Yksi hermojohtumistutkimusten haittapuoli on se, että ne eivät anna tietoa ääreishermon rakenteellisista poikkeavuuksista, joten niitä on käytettävä yhdessä U/S- ja MRI-tutkimusten kanssa diagnoosin parantamiseksi (Arle 2000; Beneciuk ym.). 2010, Bordalo Rodrigues & Rosenberg 2004, Campbell 1997, Hobson-Webb et al. 2012, Kim et al. 2007b, Martinoli et al. 2000, Wainner et al. 2003).

Ultraäänellä voidaan havaita hermon poikkipinta-ala, joka on luotettava objektiivinen taudin mittari. Magneettikuvaukseen verrattuna se on erinomainen hermojen visualisointimenetelmä, mutta se on hyvin riippuvainen käyttäjästä.

Viime vuosina magneettikuvaus on tullut yhä tärkeämmäksi diagnoosin tekemisessä, koska sillä voidaan havaita samanaikaiset patologiat, lihasten denervaatiomallit ja hermojuurten osallistuminen. Erityisesti karpaalitunnelin osalta magneettikuvauksessa nähdään neljä diagnostista piirrettä:

• Keskihermon signaalin voimakkuus on lisääntynyt,
• Keskihermon suurentunut koko pisiformin tasolla,
• Flexor retinaculum -lihaksen volaarinen kumarrus, ja
• Keskihermon litistyminen kinkkuleuan tasolla.

Hoitostrategiat

CTS:n hoidossa on kaksi yleistä lähestymistapaa, konservatiivinen ja kirurginen. Konservatiivisiin lähestymistapoihin kuuluu perinteisesti pahentavien tekijöiden välttäminen, lastan käyttö päivällä tai yöllä, suun kautta otettava steroidilääkitys ja toisinaan ranteen mobilisointitekniikat (Bayramaglu 2004; Uchiyama ym.). 2010). Artikkeleissa ei useinkaan käsitellä neurodynaamisia liukuhoitotekniikoita tai -harjoituksia, jotka ovat keskeinen osa hoitoa, jota käytän tähän tilaan.

Ylä- ja alaraajojen ortopedinen fysioterapia

Paranna tietämystäsi 23 yleisimmästä ortopedisestä patologiasta vain 40 tunnissa kuluttamatta omaisuutta CPD-kursseihin.

Lue lisää

"Neurodynaaminen mobilisaatio, hermoliukutekniikka, perustuu liikkeisiin ja pyrkii viemään hermon koko käytettävissä olevalle liikealueelle, mikä saattaa vaikuttaa hermoon sekä mekaanisesti että fysiologisesti" (McKeon & Yuncosek., 2008, s. 325). McKeonin ja Yuncosekin tekemän tutkimuksen tulokset osoittivat, että hermoliukuharjoituksilla on voimakas vaikutus CTS-potilaiden puristusvoimaan ja sormien voimakkuuteen, kipuun ja oireisiin sekä itse raportoituun työkyvyttömyyteen. Valitettavasti he eivät kuvaile tällaisia harjoituksia perusteellisesti. Ymmärtääkseni näitä liikkeitä tarkemmin viittasin Shacklockin kirjaan Clinical Neurodynamics.

HOITOON

Jos haluat tehdä keskihermon liukupinnan vakioasennossa, asetut ikään kuin suorittaisit keskihermon puolueellisen neurodynaamisen arvioinnin. Jos haluat siirtyä arvioinnista hoitoon, yhdistät ranteen taivutuksen kyynärpään ojennukseen ja ranteen ojennuksen kyynärpään taivutukseen.

Potilaan vaikeusasteen ja ärtyneisyyden perusteella päätän kuormittaa potilasta asettamalla hänet ensin ipsilateraaliseen kaularangan lateraalifleksioon ja jättämällä lapaluun painuman käyttämättä.

Voit myös ohjata kaularangan lateraalifleksion liikettä ja antaa sivuttaisen liukuliikkeen, kun potilas suorittaa liikkeen kyynärpäässä + ranteessa (vaikeusasteesta riippuen).

KOTIHARJOITTELUNA

Alla on kaksi kuvaa, jotka esittävät keskihermon liukusäätimen versiota istuessa. Kun hermon distaaliseen osaan kohdistuu enemmän painetta ranteen tasolla, paine vähenee proksimaalisesti kaulan lateraalifleksion myötä. Jos haluaisit muuttaa tämän harjoituksen pikemminkin jännittäväksi kuin liukuvaksi, käyttäisit kontralateraalista kaularangan lateraalifleksiota. Henkilökohtaisesti olen sitä mieltä, että liukusäätimet ovat mukavia, potilaiden on helppo käyttää niitä, ja niillä on hyvä vaikutus kipuun ja toimintakykyyn ilman oireiden provosoitumista.

Kirurgisiin hoitoihin kuuluu yleensä flexor retinaculum -lihaksen avoin kirurginen vapauttaminen, ja niitä suositellaan potilaille, joilla konservatiivinen hoito epäonnistuu ja joilla on sietämätöntä kipua, jatkuvaa tunnottomuutta ja heikkoutta ADLS:n yhteydessä (Bayramaglu., 2004).

Yhteenveto

CTS on yleisin yläraajan hermosolmukkeisiin kietoutuva neuropatia. Sitä pidetään yleisesti erotusdiagnoosina rintakehän ulostulo-oireyhtymän ja kaularangan radikulopatian kanssa. CTS:n ensisijaisen syyn selvittäminen voi olla haastavaa pelkästään kliinisten testien perusteella, joten muista kysyä, voivatko sairaudet aiheuttaa CTS:ää muuttamalla nestetasapainoa, tulehdusta ja kanavan rakennetta.

Harkitse huolellisesti proksimaalisia kiinnittymiskohtia ja kaularangan roolia tässä tilassa. Hoidon näkökulmasta neurodynaaminen arviointi ja hoito tunnustetaan yhä enemmän niiden kyvystä muuttaa hermon mekaniikkaa ja fysiologiaa.

Sian 

Viitteet

Arle, J. E. (2000). Yläraajojen yleisten lukkiutuneiden neuropatioiden kirurginen hoito. Muscle & nerve, 23(8), 1160-1174.

Bayramoglu, M. (2004). Yläraajojen hermosolmukesairaudet (entrapment neuropathies of the upper extremity). Neuroanatomia, 3(1), 18-24.

Bencardino, J. T. (2006). Urheilijan olkapään ja kyynärpään hermosolmukkeiden puristuneisuus. Clinics in sports medicine, 25(3), 465.

Beneciuk, J. M., Bishop, M. D., & George, S. Z. (2010). Kipukatastrofisointi ennustaa kivun voimakkuutta keskihermon neurodynaamisen testin aikana terveillä osallistujilla. Manual Therapy, 15(4), 370-375.

Bilecenoglu, B. (2005). Mahdolliset anatomiset rakenteet, jotka aiheuttavat keskihermon hermosolmukkeen hermosolmukesairauksia: anatominen tutkimus. Acta orthopaedica belgica, 71(2), 169-176.

Bordalo Rodrigues, M., Amin, P., & Rosenberg, Z. S. (2004). Yleisten ranteen hermosolmukkeiden MR-kuvantaminen. Magnetic resonance imaging clinics of North America, 12(2), 265-279.

Bordalo Rodrigues, M., & Rosenberg, Z. S. (2004). Kyynärpään hermosolmukesairauksien MR-kuvantaminen. Magnetic resonance imaging clinics of North America, 12(2), 247-263.     

Butler, D.S. (2002) Herkkä hermosto. Unley, Australia: Noigroup Publications.

Campbell, W. W. (1997). Yleisten puristus- ja lukkiutumisneuropatioiden diagnoosi ja hoito. Neurologic clinics, 15(3), 549-567.

Campbell, W.W. & Landau, M.E. (2008) Kiistanalaiset ansastuneisuusneuropatiat. Neurokirurginen kliininen anatomia,19,598-608.

Cakir, M., Samanci, N., Balco, N., & Balci, M. K. (2003). Tuki- ja liikuntaelimistön oireet kilpirauhassairautta sairastavilla potilailla. Kliininen endokrinologia, 59(2), 162-167. 

Cleland, J., & Koppenhaver, S. (2007). Ortopedinen kliininen tutkimus : näyttöön perustuva lähestymistapa fysioterapeuteille (2. painos): Elsevier.

Coppieters, M., Stappaerts, K., Janssens, K., & Jull, G. (2002). "Kivun alkamisen" ja "submaksimaalisen kivun" havaitsemisen luotettavuus ylemmän kvadrantin hermoprovokaatiotestauksessa. [Vertaileva tutkimus;]. Physiotherapy research international : the journal for researchers and clinicians in physical therapy, 7(3), 146-156.

Coppieters, M. W., Alshami, A. M., & Hodges, P. W. (2006). Kokeellinen kipumalli, jolla tutkitaan keskihermon neurodynaamisen testin spesifisyyttä käsioireiden erotusdiagnostiikassa. Archives of physical medicine and rehabilitation, 87(10), 1412-1417.

Coppieters, M. W., & Butler, D. S. (2008). Liukuvatko "liukusäätimet" ja "kiristimet"? Neurodynaamisten tekniikoiden analyysi ja niiden soveltamiseen liittyviä näkökohtia. Manual Therapy, 13(3), 213-221.

England, J. D. (1999). Entrapment-neuropatiat. Current opinion in neurology, 12(5), 597-602.

Goodman, C. C. (2009). Patologia: vaikutukset fysioterapeutille. Elsevier Health Sciences.

Hobson-Webb, L. D., Padua, L., Martinoli, C., Bianchi, S., Gandolfo, N., Valle, M., et al. (2012). Ultraäänitutkimus ääreishermosairauksien diagnosoinnissa. Expert Opinion on Medical Diagnostics, 6(5), 457-471.

Kim, S., Choi, J. Y., Huh, Y. M., Song, H. T., Lee, S. A., Kim, S. M., & Suh, J. S. (2007). Magneettikuvauksen rooli ansastumis- ja puristusneuropatian yhteydessä - mitä, missä ja miten perifeeriset hermot näkyvät tuki- ja liikuntaelimistön magneettikuvassa: osa 1. Yleiskatsaus ja alaraajat. European radiology, 17(1), 139-149.

Kim, S., Choi, J. Y., Huh, Y. M., Song, H. T., Lee, S. A., Kim, S. M., et al. (2007b). Magneettikuvauksen rooli ansastumis- ja puristusneuropatian yhteydessä - mitä, missä ja miten perifeeriset hermot näkyvät tuki- ja liikuntaelimistön magneettikuvassa: osa 2. Yläraajat. European Radiology, 17(2), 509-522.

Kleinrensink, G. J., Stoeckart, R., Mulder, P. G., Hoek, G., Broek, T., Vleeming, A., & Snijders, C. J. (2000). Yläraajan jännitystestit hermo- ja plexusvaurioiden diagnosoinnin välineinä. Anatomiset ja biomekaaniset näkökohdat. Clinical biomechanics (Bristol, Avon), 15(1), 9-14.

Lo, S.-F. (2012). Kliiniset ominaisuudet ja elektrodiagnostiset piirteet potilailla, joilla on karpaalitunneli-oireyhtymä, kaksoismurskausoireyhtymä ja kaularangan radikulopatia. Rheumatology international, 32(5), 1257-1263.

Lohkamp, M., & Small, K. (2011). Normaali vaste yläraajojen neurodynaamisessa testissä 1 ja 2A. Manual Therapy, 16(2), 125-130.

Mackinnon, S. E. (2002). Hermopuristuksen patofysiologia. Hand clinics, 18(2), 231-241.

Martinoli, C., Bianchi, S., Gandolfo, N., Valle, M., Simonetti, S. & Derchi, L. E. (2000). Ylä- ja alaraajojen osteofibroositunneleissa olevien hermojen kiinnittyminen Yhdysvaltoihin1. Radiographics, 20(suppl1), S199-217.

McGillicuddy, J. E. (2004). Kohdunkaulan radikulopatia, entrapment-neuropatia ja thoracic outlet -oireyhtymä: miten erottaa toisistaan? Selkärangan ja ääreishermojen sairauksia käsittelevän yhteisen jaoston kokouksen kutsuttu esitys, maaliskuu 2004. Journal of neurosurgery. Selkäranka, 1(2), 179-187.

MCKEON, JM Medina; YANCOSEK, Kathleen E. Neural gliding techniques for the treatment of carpal tunnel syndrome: a systematic review. Journal of sport rehabilitation, 2008, vol. 17, no 3, s. 324-341.

Neal, S., & Fields, K. B. (2010). Yläraajojen ääreishermojen kiinnittyminen ja vammat [Review]. Am Fam Physician, 81(2), 147-155.

Nee, R. J., & Butler, D. S. (2006). Perifeerisen neuropaattisen kivun hoito: Neurobiologian, neurodynamiikan ja kliinisen näytön yhdistäminen. Physical therapy in sport, 7(1), 36-49.

UCHIYAMA, Shigeharu, et al. Nykyiset käsitykset karpaalitunneli-oireyhtymästä: patofysiologia, hoito ja arviointi. Journal of Orthopaedic Science, 2010, vol. 15, no 1, s. 1-13.