Johdanto

Artroskopinen labralin korjaus todettiin konservatiivista hoitoa paremmaksi kahdessa aiemmassa monikeskuksisessa RCT-tutkimuksessa, mutta näissä tutkimuksissa keskityttiin nuorempiin potilaisiin. Iäkkäillä henkilöillä, joilla on oireinen acetabulum labralin repeämä, on epävarmaa, mikä hoitovaihtoehto on suositeltavampi. Lisäksi iäkkäillä henkilöillä on usein merkkejä lonkan nivelrikosta, mikä voi vaikuttaa kielteisesti lonkan tähystyksen tuloksiin. Tämän vuoksi on epäselvää, voivatko iäkkäät henkilöt hyötyä nivelsiteiden tähystysleikkauksesta. Tässä tutkimuksessa keskityttiin yli 40-vuotiaisiin potilaisiin, joilla oli oireinen labraalinen repeämä.

Menetelmät

Yksikeskuksinen RCT-tutkimus tehtiin, ja siihen osallistui potilaita, joilla oli magneettikuvauksella varmistettu oireinen labraalirepeämä. Ennen satunnaistamista kaikki osallistujat suorittivat kolmen kuukauden konservatiivisen hoidon, joka koostui kortikosteroidi-injektiosta ja vähintään kahdeksan viikon valvotusta ydinpohjaisesta fysioterapiasta, johon sisältyi kotiharjoitteluohjelma. Jos parannusta ei havaittu näiden kolmen kuukauden jälkeen, potilaat satunnaistettiin tähän tutkimukseen.

Kaikki tähystystoimenpiteet olivat standardoituja, ja ne suoritti yksi kirurgi. Kirurgi ja fysioterapeutit kehittivät yhdessä postoperatiivisen protokollan. Konservatiiviseen hoitoon satunnaistettujen osallistujien fysioterapiaprotokolla koostui 24 viikon valvotusta harjoitusohjelmasta, jonka tavoitteena oli normalisoida kävelyä ja optimoida liikelaajuus, samalla kun voimaharjoittelua lisättiin hitaasti.

Tämän tutkimuksen tulokset olivat International Hip Outcome Tool (iHOT-33) ja modifioitu Harrisin lonkkapistemittaus (mHHS) 12 kuukauden kuluttua satunnaistamisesta. Toissijaisia tuloksia olivat Hip Outcome Score Activity of Daily Living and Sport Subscale (HOS-ADL ja HOS-SSS), Nonarthritic Hip Score, Lower Extremity Function Score ja visual analog scale pain score. Nämä tulokset kerättiin lähtötilanteessa sekä 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua satunnaistamisesta.

Tulokset

Tutkimukseen otettiin mukaan 90 potilasta, joista 81:tä seurattiin 12 kuukauden ajan. Heidän ikänsä vaihteli 40 ja 67 vuoden välillä. Artroskopiaryhmässä oli 42 osallistujaa, ja 39 sai pelkkää fysioterapiaa. Keskimäärin 190 päivän kuluttua 28 potilasta siirtyi artroskopiaan.

Hoitoaikomusanalyysi osoitti, että artroskopia johti merkittävästi korkeampiin keskimääräisiin iHOT-33- ja mHHS-pisteisiin koko hoitojakson ajan verrattuna pelkkään fysioterapiaan. Herkkyysanalyysit vahvistivat intention-to-treat-analyysin tulokset.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Risteytys sallittiin vain, jos potilaat olivat saaneet vähintään 14 viikkoa fysioterapiaa ja jos hoitava fysioterapeutti oli todennut, että potilaat olivat saavuttaneet maksimaalisen mahdollisen parannuksen pelkällä fysioterapialla. Koehenkilöiden siirtymisen salliminen voi olla yksi vaihtoehto, jolla estetään potilaita eroamasta tutkimuksesta. Tämä voi kuitenkin vaarantaa johtopäätökset, koska se voi mitätöidä tutkimuksen. Kirjoittajat yrittivät kuitenkin käsitellä tätä ongelmaa tekemällä useita herkkyysanalyysejä (hoidon ja hoidon epäonnistumisen analyysi) intention-to-treat-analyysin lisäksi. Käsitellyn kaltainen analyysi tarkoitti sitä, että osallistujia analysoitiin sen mukaan, miten heitä hoidettiin, ja että koehenkilöiden pisteet ennen crossoveria liitettiin fysioterapiaryhmään ja crossoverin jälkeen pisteet liitettiin leikkausryhmään. Hoidon epäonnistumista koskevassa analyysissä ekstrapoloitiin ennen siirtymistä saadut tulokset 12 kuukauden tuloksiksi.

Kaikki osallistujat suorittivat 3 kuukauden konservatiivisen ohjelman ennen satunnaistamista. Olisi ollut mielenkiintoista tietää, vaikuttiko tämä tuloksiin. Onko tämä johtanut artroskopian vaikutuksen laajentumiseen ja pitäisikö meidän neuvoa potilaita osallistumaan intensiiviseen preoperatiiviseen fysioterapiaohjelmaan?

Kun tuloksia tarkastellaan lähemmin, voidaan havaita, että vaikka artroskopiaryhmä oli fysioterapiaryhmää parempi, myös useat osallistujat, jotka eivät siirtyneet fysioterapiaan ja jotka saivat fysioterapiaa, paranivat huomattavasti. Tämä sekä se, että ennen tutkimukseen osallistumista ja satunnaistamista edellytettiin vähintään 3 kuukauden ei-operatiivisen hoidon "epäonnistumista", voivat tarkoittaa, että joidenkin potilaiden on ehkä vietettävä fysioterapiaa pidempään kuin tässä tutkimuksessa vaaditut 3 kuukautta, ennen kuin parannuksia voidaan odottaa. Valitettavasti tässä tutkimuksessa ei ollut riittävästi tehoja ei-operatiivisen hoidon onnistumista ennakoivien tekijöiden tutkimiseksi, joten tämä on edelleen epäselvää.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tutkimus oli erittäin hyvin suunniteltu, ja siinä otettiin huomioon useita tekijöitä, jotka usein jäävät huomiotta RCT-tutkimuksissa, kuten ongelma, joka liittyy koehenkilöiden siirtymiseen toiselle tutkimuskohteelle, ja selitettiin selkeästi tutkimussuunnitelman poikkeamat. Päätökset oli tehty hyvin ja niiden vaikutukset oli otettu asianmukaisesti huomioon. Esimerkiksi 12 kuukauden tulos voi vaikuttaa hyvin lyhyeltä. Kirjoittajat väittivät kuitenkin todisteiden avulla, että he odottivat koehenkilöiden risteytyvän. Pitkä päätepiste on saattanut johtaa suureen ristiintaulukointiin, mikä aiheuttaa kakkostyypin virheiden löytymisen riskin. He valitsivat "ensisijaisen päätetapahtuman, joka on riittävän pitkä ollakseen kliinisesti informatiivinen, mutta riittävän lyhyt kannustaakseen potilaita pysymään heille osoitetussa hoitohaarassa... ja antaakseen aikaa täydelliseen kuntoutukseen".

Tulokset osoittivat, että niiden potilaiden, joilla oli vain vähän radiografista nivelrikkoa, PROM-arvot paranivat leikkauksen jälkeen merkittävästi verrattuna potilaisiin, joilla oli korkeampi Tönnis-luokka (ja siten enemmän radiografisia nivelrikon merkkejä). Tämä näyttää osoittavan, että varhainen kirurginen toimenpide voi johtaa parempiin tuloksiin yli 40-vuotiailla henkilöillä. Tämä ei kuitenkaan ollut tämän tutkimuksen ensisijainen tavoite, eikä tutkimuksessa ollut voimavaroja tämän selvittämiseksi. Tämän vuoksi tätä ei voida olettaa tämän tutkimuksen perusteella.

Vie viestit kotiin

Artroskopiaa voidaan pitää hoitovaihtoehtona potilaille, joilla on 40-vuotias tai sitä vanhempi oireinen acetabulum labralin repeämä. Leikkaus voi johtaa hyviin tuloksiin myös silloin, kun nivelrikon merkkejä esiintyy. Tässä tutkimuksessa käytettiin preoperatiivista fysioterapiaa ennen potilaiden satunnaistamista, joten se on saattanut vaikuttaa artroskopian tuloksiin. Joillakin potilailla, jotka "epäonnistuivat" 3 kuukauden konservatiivisessa hoidossa, mukaan lukien kortikosteroidi-injektiot ja fysioterapia, ja jotka satunnaistettiin fysioterapiaryhmään, havaittiin huomattavia parannuksia, mikä voi tarkoittaa, että 3 kuukauden konservatiivinen hoito ennen artroskopiaan siirtymistä voi olla liian lyhyt.

Viite

Martin, S. D., Abraham, P. F., Varady, N. H., Nazal, M. R., Conaway, W., Quinlan, N. J., & Alpaugh, K. (2021). Lonkan tähystysleikkaus ja fysioterapia yli 40-vuotiaiden potilaiden oireisten acetabulum labralin repeämien hoidossa: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. The American Journal of Sports Medicine, 49(5), 1199-1208.