Johdanto

Koska monissa tuki- ja liikuntaelinsairauksissa suositellaan ensilinjan fysioterapiahoitoa, tässä tutkimuksessa pyrittiin arvioimaan sen tehokkuutta kivun ja toimintakyvyn parantamisessa nuorilla ja keski-ikäisillä (18-50-vuotiailla) henkilöillä, joilla on lonkkaan liittyvää kipua (joko femoroacetabulaarisen impingement-oireyhtymän diagnoosin kanssa tai ilman). Tutkimuksessa tehtiin metodologisesti vahva järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi.

Menetelmät

Tutkimuksessa tehtiin järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi PRISMA-ohjeiden mukaisesti. Katsaukseen sisältyi 14 julkaisua, ja kvantitatiivisessa synteesissä käytettiin 10 RCT:tä.

Tulokset

Fysioterapia vs. näennäishoito/ei hoitoa:

Kohdennetut, 3 kuukautta kestäneet vahvistavat toimenpiteet tuottivat kohtalaisia yhdistettyjä vaikutuksia fysioterapian hyväksi (0,66; 95 prosentin CI (0,09-1,23)) potilailla, joita hoidettiin ilman leikkausta. Lyhyempikestoisilla interventioilla (6-8 viikkoa) ei havaittu merkittäviä vaikutuksia. Todisteiden taso oli näin ollen rajallinen, koska ne saatiin kokeiluluonteisista RCT-tutkimuksista.

Fysioterapialla todettiin olevan kohtalaisia myönteisiä vaikutuksia potilaan raportoimaan toimintakykyyn (0,67; 95 % CI 0,07-1,26), mutta näyttö oli rajallista, koska tämä tulos perustui kahteen pilotti-RCT-tutkimukseen, joita ei voitu yhdistää (tulosmittausten heterogeenisuuden vuoksi). Molemmissa tutkimuksissa saavutettiin PASS- ja MIC-pisteitä korkeammat seurantapisteet, mutta näiden pisteiden saavuttaneiden henkilöiden osuus vaihteli suuresti (11-90 %).

Fysioterapia verrattuna lonkan tähystykseen:

Vahvan näytön perusteella lonkan tähystysleikkausta suosivat heikot vaikutukset 8-12 kuukauden kohdalla (-0,32; 95 % CI -0,57-0,07). Tämä vaikutus oli kuitenkin pieni, eikä sitä pidetty kliinisesti merkittävänä. Tämän lisäksi fysioterapia oli huomattavasti kustannustehokkaampaa kuin lonkan tähystysleikkaus (155 puntaa fysioterapian osalta verrattuna 2372 puntaan lonkan tähystysleikkauksen osalta).

Ryhmän sisäiset muutokset PROM-mittareissa ja fyysisissä vammoissa fysioterapian avulla:

Kohtalainen näyttö osoitti kohtalaisia vaikutuksia potilaan ilmoittamaan toimintakykyyn (0,57; 95 % CI 0,03-1,12) kolmen kuukauden fysioterapian jälkeen ja suuria positiivisia vaikutuksia toimintakykyyn (3,85; 95 % CI 2,91-4,78) kuuden kuukauden fysioterapian jälkeen. Koska näitä vaikutuksia ei kuitenkaan pystytä yhdistämään (lopputulosten ja ajankohtien heterogeenisuus), näiden tulosten tulkinnassa on syytä olla varovainen. Niiden potilaiden osuus, jotka saavuttivat PASS-pistemäärää paremmat tulokset, vaihteli 26 %:sta 86 %:iin.

Haittojen osalta näyttöä oli vain vähän, ja yhdistäminen oli mahdotonta.

• Lonkan taivutuksen liikelaajuuden (ROM) osalta vaikutukset vaihtelivat suurista negatiivisista muutoksista (2,07, 95 % CI -2,64 -1,50) 6 kuukauden levon, venyttelyn ja toimintojen muuttamisen jälkeen suuriin positiivisiin muutoksiin (1,08, 95 % CI 0,49-1,68) 3 kuukauden voimaharjoittelun, manuaalisen terapian ja koulutuksen jälkeen.
• Lonkan lihasten voiman osalta vaikutukset vaihtelivat heikoista, ei-merkitsevistä vaikutuksista (0,09, -0,35-0,53) 10 viikon progressiivisen vahvistusharjoittelun jälkeen suuriin positiivisiin SMD-arvoihin (1,19, 0,57-1,81) 12 viikon vahvistus- ja toiminnallisen uudelleenkoulutuksen jälkeen.
• Toiminnallisten tehtävien suorittamiseen liittyvät vaikutukset vaihtelivat kohtalaisista parannuksista ajoitetussa tuoliin kiipeämistestissä (0,57, 95 % CI 0,10-1,05), yhden jalan hyppytestissä (0,65, 95 % CI 0,12-1,17) ja Y-tasapainotestissä (0,63, 95 % CI 0,29-0,97) liikkeiden uudelleenkoulutuksen ja toiminnallisen harjoittelun ohjelmien avulla ja suuriin parannuksiin vartalon kestävyydessä (0,95, 95 % CI 0,38-1,53) kolmen kuukauden kohdennetun vartalon vahvistamisen jälkeen.

Puhu minulle nörttimäisesti

Useita hyviä näkökohtia voidaan mainita. Menetelmä laadittiin etukäteen valinnanvaran minimoimiseksi. Toiseksi kirjoittajat tekivät perusteellisen haun, johon sisältyi vaihtoehtoisia hakuja harmaasta kirjallisuudesta ja lähdeluetteloista. Virheiden minimoimiseksi kaksi riippumatonta arvioijaa vastasi tutkimusten valinnasta, tietojen poimimisesta ja analysoinnista. Lisäksi mukaan otettiin myös heikompilaatuisia tutkimuksia (todistusnäyttö IV:stä eteenpäin), mutta kirjoittajat varmistivat tämän katsauksen laadukkaan todistusaineiston käyttämällä vain tutkimuksia, joissa oli kontrollitoimenpide, tärkeimpien tulosten yhteenvetona. Lopuksi seurantatuloksia verrattiin potilaan hyväksyttävään oireiden tilaan (Patient's Acceptable Symptom State, PASS) ja minimaalisen merkittävän muutoksen (Minimum Important Change, MIC) tuloksiin, jotta raportoitujen vaikutusten kliininen merkitys saataisiin selville.

Joitakin rajoituksia on se, että vain kolmasosa mukana olleista tutkimuksista sai alhaisen harhaisuusriskin luokituksen. Lisäksi useat mukana olleista RCT-tutkimuksista olivat pilottitutkimuksia, ja siksi voi olla mahdollista, että niiden teho oli liian pieni, eivätkä ne näin ollen pystyneet havaitsemaan ryhmäeroja. Lisäksi mukana olleissa populaatioissa oli heterogeenisuutta. Koska katsaukseen otettiin mukaan vain englanninkielisiä artikkeleita, katsaukseen osallistumisen harha saattoi vaikuttaa tuloksiin. PASS- ja MIC-pisteet määritettiin aiemmin tutkimuksissa, joissa tutkittiin potilaita, joilla oli kirurgisesti hoidettuja lonkkapatologioita, joten ei ole selvää, kuvastavatko nämä pisteet myös konservatiivisia kynnysarvoja.

Yhteenvetona voidaan todeta, että fysioterapia voi parantaa nuorten ja keski-ikäisten aikuisten toimintakykyä ja voimaa. Rajallinen näyttö viittaa siihen, että vähintään 3 kuukautta kestävillä kohdennetuilla vahvistusohjelmilla saatetaan saavuttaa parhaat tulokset. Artroskopian pieni etu 8-12 kuukauden kuluttua, joka ei ole kliinisesti merkityksellinen, ei ole tärkeämpi kuin fysioterapian parempi kustannustehokkuus ja suurempi turvallisuus. Lisäksi vähäisen näytön mukaan tämä pieni etu artroskopian eduksi ei ollut enää 24 kuukauden kuluttua. Fysioterapia koostui pääasiassa liikuntaterapiasta, mutta kuntoutusohjelmien optimaalisten osien tutkimiseksi tarvitaan täysimittaisia RCT-tutkimuksia.

Vie viestit kotiin

Tähän mennessä paras näyttö viittaa siihen, että fysioterapian tulisi olla ensisijainen hoitomuoto nuorten ja keski-ikäisten henkilöiden lonkkakivun hoidossa. Fysioterapia parantaa toimintakykyä ja voimaa ja voi vaikuttaa fyysisiin haittoihin. Suurimmat vaikutukset lonkan liikkuvuuteen havaittiin 3 kuukauden mittaisen, vahvistusharjoitteista, manuaalisesta terapiasta ja koulutuksesta koostuvan intervention jälkeen. Lonkan lihasvoima lisääntyi eniten 3 kuukauden mittaisella vahvistusohjelmalla, erityisesti lonkan lähentäjälihaksissa. Koska aiemmassa tutkimuksessa havaittiin, että tämä oli yhteydessä lonkkaan liittyvän elämänlaadun paranemiseen, kirjoittajat viittaavat siihen, että adduktoreiden kohdentaminen voi olla tärkeä osa kuntoutusta.

Viite

Kemp JL, Mosler Ab, et al. Lonkkakivusta kärsivien toimintakyvyn parantaminen: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi lonkkakipuun liittyvistä fysioterapeutin johtamista interventioista. Br J Sports Med. 2020 Dec;54(23):1382-1394. doi: 10.1136/bjsports-2019-101690.