Johdanto

Perifeerinen valtimosairaus on sairaus, joka vaikuttaa merkittävään määrään länsimaissa eläviä ihmisiä. Se johtaa kävelyn sietokyvyn heikkenemisen ja kunnon heikkenemisen kaskadiin, johon liittyy lihaskatoa ja rasvamassan lisääntymistä, mikä edelleen vaikuttaa negatiivisesti sairauteen. Vuonna edellinen tutkimuskatsaus, pyrimme parantamaan perifeerisen alaraajan valtimotaudin kliinistä tunnistamista ja korostamaan verisuonten seulontamenetelmiä, joita saatetaan käyttää liian vähän fysioterapiassa. Tänään korostamme mahdollisia toimenpiteitä, joita fysioterapeutti voi käyttää. 

Aerobisia harjoitusohjelmia, kuten (valvottua) (juoksumatto)kävelyä, on ehdotettu sairauteen liittyvien kielteisten vaikutusten torjumiseksi. Muut ovat ehdottaneet voimaharjoittelua. Tähän mennessä kumpaakaan näistä kahdesta vaihtoehdosta ei ole tutkittu integroituna. Voimaharjoittelun lisääminen voi olla mielenkiintoinen näkökulma fysioterapian ohjaamaan harjoitusohjelmaan, varsinkin kun sarkopenia on yleistä henkilöillä, joilla on perifeerinen valtimosairaus. Siksi kirjoittajat tutkivat, auttaako voimaharjoittelun ja aerobisen harjoittelun yhdistelmä parantamaan perifeerisen valtimotaudin tuloksia. 

Menetelmät

Kyseessä oli pilottitutkimus, johon osallistui miespuolisia osallistujia, joilla oli perifeerinen valtimosairaus, joka johti klaudikaatioon. Kelpoisuusehdot täyttävien hakijoiden nilkka-Brachial-indeksi (ABI) oli lepotilassa enintään 0,90 ja he ilmoittivat, että heidän maksimikävelymatkansa oli alle 500 metriä. 

Osallistujat määrättiin (ei satunnaisesti) joko 6 kuukauden valvottuun harjoitusohjelmaan (SUP), jossa yhdistettiin progressiivista juoksumatolla kävelyä ja kestävyysharjoittelua, tai tavanomaiseen hoitoon (UC).

Valvottu harjoitusohjelma (SUP):

Osallistujat harjoittelivat 6 kuukauden ajan 3 kertaa viikossa. Juoksumattokävelyjaksot aloitettiin 20 minuutista ja ne etenivät 40 minuuttiin. Heitä pyydettiin lepäämään (tuolilla), kun lievää tai keskivaikeaa klaudikaatiokipua ilmeni, ja he saattoivat jatkaa kävelyä, kun kipu hellitti. Työskentely- ja lepojakso toistettiin, kunnes kävelyn kokonaiskesto oli saavutettu tai kunnes koko jakson kesto (lepojaksot mukaan luettuina) oli 50 minuuttia. Voimakkuutta lisättiin asteittain lisäämällä nopeutta ja kallistusta klaudikaatiokivun tason mukaan. Kävelyosuuden jälkeen koehenkilöt tekivät voimaharjoitteluharjoituksia, jotka etenivät yhdestä 10 toiston sarjasta kolmeen 15 toiston sarjaan. Painopiste oli liikkeen laadussa ja harjoituksen täydellisessä liikelaajuudessa. 

Tavallinen hoito

Tavanomaisen hoidon ryhmää neuvottiin kävelemään vähintään 40 minuuttia 3 kertaa viikossa. He saivat myös ohjausta siitä, miten kävelyn intensiteettiä (nopeus, kesto, eriasteiset reitit) voidaan mukauttaa heidän klaudikoinnin voimakkuuden perusteella seurantahetkellä. 

Molempien ryhmien osallistujia neuvottiin aktiivisempaan elämäntapaan ja perifeerisen valtimotaudin tunnettujen riskitekijöiden hallintaan. 

Tulokset

Kaikkia osallistujia pyydettiin tulemaan testaukseen paastotilassa aamulla, ja kaikki mittaukset tehtiin kevyen aterian (keksejä ja vettä) nauttimisen jälkeen. Ensisijainen tulos oli osallistujan kävelykyky. Tämä mitattiin kuuden minuutin kävelytestillä (6MWT). 6MWT:n avulla saatiin seuraavat muuttujat: 

• Claudication onset distance (COD): Kokonaismatka, joka kuljettiin, kunnes klaudikaatio ilmoitettiin.
• Absoluuttinen klaudikaatiomatka (ACD): Etäisyys, jolla osallistuja pysähtyy kävelemään klaudikaatiokivun vuoksi. 
• Maksimaalinen kävelymatka (MWD): 6MWT:n aikana kuljettu maksimimatka.

6MWT:n pienimmän kliinisesti merkittävän eron (MCID) ilmoitetaan vaihtelevan 54 ja 80 metrin välillä.

Toissijaiset tulokset:

• Johdettu 6MWT:stä:
  • Klaudikaation alkamisaika (COT): Aika, jonka kuluessa klaudikaatio ilmoitetaan
  • Absoluuttinen klaudikaatioaika (ACT): Kävelyyn käytetty kokonaisaika klaudikaation kanssa
  • Maksimaalinen kävelyaika (MWT): Tehokas kävelyaika ilman taukoja
  • Tauon kesto
  • Keskimääräinen kävelynopeus
  • Kävelynopeus ilman klaudikaatiota
  • Kävelynopeus klaudikaation yhteydessä
• Fyysinen kunto:
  • Käden ojennusvoima: mitataan käden dynamometrillä, korkein arvo kolmesta yrityksestä.
  • Alavartalon voima: arvioitu 30 sekunnin tuoliseisontatestillä
  • Alavartalon ja selän joustavuus: arvioitu tuolilla istuma- ja ojentautumistestin avulla 
• Kehon koostumus analysoitiin bioimpedanssiasteikolla, jolla mitattiin kehon painoa, rasvamassaa, rasvatonta massaa ja kehon kokonaisvettä.
• Perifeeristen verisuonten tulokset:
  • Nilkka-Brachial-indeksi: tämä mitattiin 15 minuutin lepoajan jälkeen selinmakuulla. Kolme peräkkäistä systolista verenpainemittausta tehtiin A. Brachialis -lihaksesta sekä A. Dorsalis Pedis -lihaksesta ja A. Tibialis Posterior -lihaksesta molemmin puolin.
  • Ultraäänellä mitattiin perifeerisen verenkierron aikakeskiarvot, virtaustilavuus ja valtimon kaliiperi A. Brachialis -lihaksen sekä A. Dorsalis Pedis -lihaksen ja A. Tibialis Posterior -lihaksen molemmin puolin.

Kaikki tulokset saatiin lähtötilanteessa (M0), 3 kuukauden kuluttua (M3) ja 6 kuukauden kuluttua (M6).

Tulokset

Tutkimukseen otettiin mukaan 23 miespuolista osallistujaa. Ryhmät olivat vertailukelpoisia lähtötilanteessa.

Ensisijaista lopputulosta, kävelykykyä, koskevat tulokset osoittivat, että ajan ja ryhmän välinen vuorovaikutus vaikutti maksimaaliseen kävelymatkaan (MWD). Valvotun harjoittelun ryhmä (SUP) pystyi kävelemään 73 metriä enemmän kuuden kuukauden kuluttua lähtötilanteeseen verrattuna, kun taas tavanomaisen hoidon ryhmässä (UC) kuljettu matka lyheni 376 metristä 364 metriin. Tämä ero ylitti pienimmän kliinisesti merkittävän eron. 

Kiinnostavaa on, että klaudikaation alkamisetäisyydellä (COD) ei ollut merkittävää vaikutusta ajan tai ajan ja ryhmän väliseen vuorovaikutukseen. Absoluuttisen klaudikaatiomatkan (ACD) osalta SUP-ryhmässä matka kasvoi noin 90 metriä 389 metristä (+/- 114 m) 479 metriin (+/- 65 m), kun taas UC-ryhmässä matka lyheni yli 30 metristä 309 metristä (+/- 168 m) 274 metriin (+/- 182 m). Ryhmien välisestä näennäisestä keskiarvoerosta huolimatta aika x ryhmä -vuorovaikutus ei osoittanut merkittävää vaikutusta. 

Kysymyksiä ja ajatuksia

Miten on mahdollista, että SUP-ryhmään osallistuneet pystyivät kävelemään pidemmälle kuin UC-ryhmään osallistuneet, vaikka klaudikaation alkamisetäisyydessä tai absoluuttisessa klaudikaatiomatkassa ei ollut havaittavissa muutoksia? 

Se, että COD ja ACD eivät muuttuneet merkittävästi ryhmien välillä, viittaa siihen, että taustalla oleva verisuonipatologia (etäisyys, jolla verenkierron rajoittuminen aiheuttaa kipua) ei muuttunut merkittävästi. Ohjattua progressiivista aerobista ja voimaharjoittelua harrastaneilla osallistujilla ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa matkan pituudessa, jolla he ilmoittivat klaudikaatio-oireiden alkamisesta, eikä matkan pituudessa, jolla he joutuivat lepäämään, verrattuna tavanomaiseen hoitoon osallistuneisiin (UC). He pystyivät kuitenkin kulkemaan huomattavasti suuremman kokonaismatkan verrattuna sekä UC-ryhmään että omiin lähtötasomittauksiinsa.

Kirjoittajat selittivät, että nämä havainnot liittyvät parantuneeseen kivun sietokykyyn tai parempaan ymmärrykseen kivusta. Koska kaikki saivat erityistä kivunhoito-ohjausta harjoitusten aikana, osallistujia ohjattiin siihen, milloin lopettaa ja milloin jatkaa kävelyä. Todennäköisesti he kokivat vähemmän pelkoa tai he ymmärsivät paremmin oireidensa luonnetta. Voi myös olla, että he tiesivät, etteivät he pahentaneet tilannetta, koska he pystyivät nyt sietämään paremmin tiettyjä kiputasoja. Heidän kynnyksensä lopettaa tuli korkeammaksi.

Toissijaiset tulokset osoittivat, että SUP-ryhmä paransi merkittävästi sekä ACT- että MWT-arvojaan M6:ssa, kun taas UC-ryhmän suorituskyky heikkeni. Mielenkiintoista on, että SUP-ryhmän kykyä kulkea enemmän matkaa tukee vahvasti heidän parantunut 6MWT-testinsä ja taukojen poistuminen 6 minuutin kävelytestin (6MWT) aikana. SUP-ryhmä pystyi kävelemään koko 6 minuutin ajan pysähtymättä. Päinvastoin, tavanomaisen hoidon (UC) ryhmä joutui pysähtymään kivun lievittämiseksi, jolloin tauon keskimääräinen kesto oli yli 1 minuutti 6 kuukauden kohdalla. Lisääntynyt lepoaika vähensi suoraan MWD:tä. Kävelynopeudessa ei havaittu eroa ryhmien välillä.

Istuma- ja kurkottelutestissä havaittiin merkitsevä ajan ja ryhmän välinen vuorovaikutus SUP-ryhmän hyväksi. Kehonkoostumustulokset osoittivat merkittäviä aika x ryhmä -vuorovaikutuksia rasvamassan, rasvattoman massan ja kehon kokonaisveden osalta SUP-ryhmän hyväksi. Tämä tarkoittaa, että SUP-ryhmän kehon parametrit muuttuivat lihaksikkaammiksi, kun taas UC-ryhmässä rasvamassa kasvoi kuuden kuukauden aikana. 

Näyttää siis siltä, että aerobisen harjoittelun ja kestävyysharjoittelun yhdistelmästä on hyötyä iperifeerisen valtimotaudin tulosten parantamisessa.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tutkimuksen ensisijainen rajoitus on satunnaistamisen puuttuminen, koska kyseessä oli pilottitutkimus. Lisäksi oli mahdollista, että valintavirhe koska ryhmien muodostaminen perustui niihin, jotka pystyivät tulemaan sairaalaan kolme kertaa viikossa valvottuun harjoitteluun, kun taas niille, jotka eivät pystyneet, määrättiin tavanomaista hoitoa. Ilman satunnaistettua jakoprosessia on mahdotonta olla varma siitä, että ryhmien osallistujien ominaisuudet olivat lähtötilanteessa vertailukelpoisia. Tämä ei-sattumanvarainen kohdentaminen tarkoittaa, että havaittuihin tuloksiin voivat vaikuttaa ryhmien väliset systemaattiset erot, jotka eivät liity itse interventioon, jolloin selkeän syy-seuraussuhteen osoittaminen on vaikeaa. Tutkijoiden on otettava huomioon, että mittaamattomat sekoittajat, kuten taudin vakavuus, liitännäissairausprofiilit tai sosioekonomiset tekijät, ovat saattaneet vaikuttaa suhteettomasti toiseen ryhmään ja siten vääristää tuloksia.

Toinen metodologinen huolenaihe on moninkertaisia vertailuja koskevan korjauksen puuttuminen. Kun samalle aineistolle tehdään useita tilastollisia testejä, todennäköisyys saada tilastollisesti merkitsevä tulos puhtaasti sattumalta kasvaa. Sopivan korjauksen, kuten Bonferronin korjauksen, soveltamatta jättäminen tarkoittaa, että osa ilmoitetuista merkitsevistä havainnoista voi olla virheellisiä. Tämä vaarantaa aineistosta tehtyjen tilastollisten päätelmien kestävyyden ja luotettavuuden.

Näistä rajoituksista huolimatta merkittävä myönteinen havainto oli, että korkea sitoutumisaste molemmissa ryhmissä. Tämä viittaa siihen, että interventiot olivat toteutettavissa, hyvin siedettyjä ja osallistujien kannalta hyväksyttäviä. Korkea sitoutuminen on kriittinen tekijä interventiotutkimuksen sisäisen validiteetin kannalta, sillä se varmistaa, että osallistujat todella saivat intervention aiotun annoksen ja keston, mikä maksimoi todellisen vaikutuksen havaitsemisen mahdollisuuden. SUP-ryhmän korkeat sitoutumistulokset ja loppuunsaattamisasteet (molemmat yli 80 %) huolimatta erittäin intensiivisestä harjoitusohjelmasta, joka koostui 3 istunnosta viikossa merkittävän 6 kuukauden ajanjakson aikana, osoittivat, että ponnistelut eivät jarruttaneet osallistujia. He osoittivat, että aerobisen ja kestävyysharjoittelun yhdistäminen ohjauksessa paransi perifeerisen valtimotaudin tuloksia. Havaitut sitoutumisasteet viittaavat siihen, että arvioidut strategiat ovat lupaavia todellisessa ympäristössä, jos niiden tehokkuus voidaan vahvistaa tulevissa, metodologisesti luotettavissa tutkimuksissa.

Kotiin vietävät viestit

Aerobisen liikunnan ja kestävyysharjoittelun yhdistelmästä on hyötyä iperifeerisen valtimotaudin tulosten parantamisessa. 6 minuutin kävelytestin aikana kuljetun maksimimatkan merkittävä kasvu, vaikka klaudikaation alkamisetäisyys tai absoluuttinen klaudikaatiomatka ei muuttunut, tarkoittaa, että osallistujat sietivät ja hallitsivat oireitaan tehokkaammin.

Yhdessä keskeisten kehonkoostumusparametrien parantamisen kanssa lihasmassan säilyttäminen tai lisääminen on ratkaiseva vaikutus, jota pelkällä kävelyllä ei todennäköisesti saavuteta. Kyseessä on alustava tutkimus, mutta se osoittaa lupaavia tuloksia, joita voitaisiin tutkia edelleen. Tarvitaan tärkeä kehotus osallistua enemmän kestävyysharjoitteluun, sillä alle neljännes aikuisista täyttää lihaskuntoharjoittelua koskevat ohjeet. Tämä tutkimus osoitti, että perifeerisen valtimotaudin tulosten parantaminen on mahdollista yhdistämällä säännöllinen aerobinen harjoittelu kestävyysharjoitteluun.

Viite

Machado I, Ferreira J, Magalhães C, Sousa P, Dias L, Santarém D, Moreira H, Abrantes C. Kuuden kuukauden yhdistetty aerobinen ja kestävyysharjoitteluohjelma parantaa 6 minuutin kävelytestiä ja fyysistä kuntoa ihmisillä, joilla on perifeerinen valtimosairaus: Pilottitutkimus. J Vasc Nurs. 2024 Sep;42(3):145-153. doi: 10.1016/j.jvn.2024.03.002. Epub 2024 Apr 1. PMID: 39244325.