Johdanto

Perifeerinen valtimosairaus (PAD) on yleinen verisuonitauti, jonka esiintyvyydeksi arvioidaan noin 7 % 55-59-vuotiailla henkilöillä, ja esiintyvyys lisääntyy asteittain iän myötä ja on jopa 25 % 95-99-vuotiailla. Huolimatta suuresta esiintyvyydestään PAD on edelleen aliarvioitu tuki- ja liikuntaelinsairauksien hoidossa. Kliinisesti se voi ilmetä alaraajakipuna ja toiminnallisina rajoituksina, jotka voivat jäljitellä neurologisia sairauksia, kuten lannerangan radikulopatiaa, mikä voi johtaa mahdolliseen väärään diagnoosiin.

Ottaen huomioon sen yleisyys ja oireiden päällekkäisyys neuromuskuloskeletaalisten sairauksien kanssa, PAD:tä olisi harkittava potilailla, jotka eivät reagoi tavanomaisiin fysioterapiatoimenpiteisiin oletetun radikulaarisen tai mekaanisen alaraajakivun vuoksi. Varhainen tunnistaminen alaraajan valtimosairaus on olennaisen tärkeää asianmukaisen lähetteen ja hoidon varmistamiseksi.

Tämän narratiivisen katsauksen tarkoituksena on antaa yleiskatsaus fysioterapian kannalta merkityksellisiin perifeerisiin valtimosairauksiin ja hahmotella keskeiset kliiniset seulontatestit alaraajojen valtimoiden vajaatoiminnan varalta, mikä tukee tarkempaa erotusdiagnostiikkaa ja optimoi potilaan hoitoa.

Menetelmät

Tämän narratiivisen katsauksen suoritti asiantuntijapaneeli. Katsauksessa ei kuitenkaan ilmoiteta yksityiskohtaista hakustrategiaa, mukaan lukien käytetyt tietokannat, käytetyt hakusanat tai sovelletut sisäänotto- ja poissulkukriteerit. Lisäksi kirjoittajien akateemisesta ja ammatillisesta taustasta on annettu vain vähän tietoa, mikä vaikeuttaa arviointiprosessin perustana olleen asiantuntemuksen arviointia.

Tulokset

Perifeerinen valtimosairaus 

PAD on verisuonitauti, jolle on ominaista sellaisten valtimoiden ahtautuminen tai tukkeutuminen, jotka toimittavat verta sydämestä perifeerisiin kudoksiin. Vaikka PAD vaikuttaa tavallisimmin alaraajoihin, myös yläraajat voivat olla kyseessä.

Tila on oireeton noin 20-50 prosentissa tapauksista. Oireet ilmenevät tyypillisesti, kun valtimoveren virtaus on riittämätön vastaamaan kudosten metabolisia vaatimuksia, erityisesti fyysisen aktiivisuuden aikana. Tämä epäsuhta voi johtaa kipuun ja toimintakyvyn rajoittumiseen.

Potilaan haastattelu

Epäily alaraajojen valtimotauti herää usein potilaan haastattelun aikana. Oireet alkavat tyypillisesti salakavalasti ja pahenevat asteittain ajan myötä. PAD on monitekijäinen sairaus, ja siihen liittyy usein vähintään yksi sydän- ja verisuonitautien riskitekijä.

Potilaan ominaispiirteet

Yli 65-vuotiailla sekä 50-64-vuotiailla, joilla on vakiintuneita sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä (ks. jäljempänä), katsotaan olevan kohonnut riski sairastua alaraajojen valtimosairauteen. Epidemiologiset tiedot osoittavat myös, että PAD:n esiintyvyys on suurempi miehillä.

Lääketieteellinen historia

Perusteellinen anamneesi on välttämätön. Kliinikon tulisi seuloa kardiovaskulaariset ja metaboliset riskitekijät, joiden tiedetään liittyvän PAD:hen, mukaan lukien:

• Diabetes mellitus
• Tupakan käyttö
• Hypertensio
• Dyslipidemia
• Hyperhomokysteinemia
• Kohonneet C-reaktiivisen proteiinin tasot
• Krooninen munuaisten vajaatoiminta

Ateroskleroottisen taudin esiintyminen muilla verisuonialueilla (esim. sepelvaltimoissa tai kaulavaltimoissa) lisää edelleen PAD:n todennäköisyyttä.

Oireiden esittely 

PAD voi ilmetä kolmella pääasiallisella kliinisellä tavalla: klaudikaatio, iskemia ja epätyypillinen kipu. 

Klaudikaatio

Ajoittaista klaudikaatiota esiintyy noin 10-35 prosentilla oireilevista potilaista, joilla on perifeerinen valtimosairaus (PAD). Sille on ominaista rasituksen aiheuttama kipu, jota kuvataan tyypillisesti kouristukseksi, väsymykseksi tai kirvelyksi ja joka lievittyy levossa.

Kipu voi olla yksi- tai molemminpuolista, ja se kohdistuu yleensä pakaraan, reiteen tai vasikkaan. Oireiden sijainti heijastaa usein valtimon tukkeutumisen tasoa: aortan vaurio aiheuttaa tyypillisesti molemminpuolisia oireita, kun taas suoliluu- tai reisivaltimotauti aiheuttaa yleisemmin yksipuolista kipua, joka on paikallistettu vastaavasti pakaraan, reiteen tai vasikkaan.

Iskemia

Kipu paikallistuu tyypillisesti etujalkaterään, ja sitä voi esiintyä levossa, mikä kuvastaa vakavaa valtimoiden vajaatoimintaa. Oireet pahenevat usein alaraajan kohotessa, mikä voi vaikeuttaa neurologisista sairauksista erottamista.

Kliininen oirekuva voi sisältää klassiset "kuusi P:tä": kipu, kalpeus, pulssittomuus, parestesia, halvaus ja häviävän kylmä raaja. Tämä oirekuva muodostaa verisuonitautien hätätilanteen ja voi viitata uhkaavaan raajojen menetykseen, jos sitä ei hoideta nopeasti.

Epätyypillinen kipu 

Epätyypilliset oireet alaraajan valtimosairaus voi olla yksi- tai molemminpuolinen epämukava tunne pakarassa, reidessä tai vasikassa. Oireita kuvataan usein epämääräisin termein, kuten "vasikkaan kohdistuva epämukavuus" tai "polttava tunne nelipäisessä reisilihaksessa", eikä niinkään klassinen kouristuskipu. Potilaat raportoivat yleisesti heikentyneestä kävelykyvystä.

Epätyypillinen PAD:hen liittyvä kipu on huonommin luonnehdittu kuin ajoittainen klaudikaatio, mikä tekee kliinisestä tunnistamisesta haastavampaa. Lisätutkimuksia tarvitaan, jotta epätyypillisen alaraajakivun ja sen taustalla olevien iskeemisten muutosten välinen suhde voidaan määrittää paremmin.

Fysikaalinen tutkimus

Alaraajojen verisuonten seulonta

Kapillaaritäytön testauksella on rajallinen diagnostinen tarkkuus, eikä sitä pitäisi käyttää yksinään. Alkuvaiheen arviointiin on kuuluttava vitaalielintoiminnot, verenpaineen mittaaminen molemmista käsivarsista ja sykkeen kirjaaminen. Pulssin tunnustelu on keskeinen osa verisuonitutkimusta, ja sitä pidetään yhtenä valtimoiden vajaatoiminnan herkimmistä kliinisistä merkeistä.

Nilkka-Brachial-indeksi (ABI) olisi tällöin mitattava levossa. ABI-arvo < 0,90 osoittaa suurta herkkyyttä ja spesifisyyttä perifeerisen valtimotaudin (PAD) suhteen. ABI-arvot antavat tietoa myös taudin vaikeusasteesta: arvot välillä 0,5-0,9 liittyvät tyypillisesti klaudikaatioon, 0,2-0,5 lepokipuun ja 0,0-0,2 kudosvaurioon.

Koska lepo-ABI ei välttämättä havaitse PAD:tä joissakin tapauksissa, rasituskokeet - kuten 5 minuutin juoksumatolla kävely tai toistuvat kantapään nostot - voivat parantaa diagnostista herkkyyttä paljastamalla ABI-arvojen laskun rasituksen jälkeen. Kuuden minuutin kävelytesti voi lisäksi toimia toimintakyvyn perusmittauksena ja auttaa tunnistamaan rasitusoireiden alkamisen.

Kliininen päättely

Fysioterapeuttien olisi tunnustettava, että potilaiden oireet voivat johtua moninaisista patologioista tai liitännäissairauksista. Vaikka ABI-mittausta ei rutiininomaisesti suoriteta yleisessä fysioterapiaharjoittelussa, perusteellinen potilasarviointi voi ohjata lääkäriä asianmukaisten verisuonitutkimusten ja neurologisten testien tekemiseen.

Esimerkiksi potilaat, joilla on diabetes ja heikentynyt alaraajojen tunto, voivat hyötyä ABI-, monofilamentti- ja hermomekanosensitiivisyystestien yhdistelmästä, jotta voidaan tunnistaa samanaikaisesti esiintyvät perifeeriset valtimo- ja neuropaattiset sairaudet. Kliinisessä päättelyssä on aina otettava huomioon päällekkäisten oireiden mahdollisuus tarkan diagnoosin ja asianmukaisen hoidon varmistamiseksi.

Hallinto 

Oireettomat potilaat tai potilaat, joilla on ajoittainen klaudikaatio, on ohjattava perusterveydenhuoltoon lisäarviointia varten. Sydän- ja verisuonitautien riskitekijöihin, kuten tupakointiin, verenpaineeseen ja painonhallintaan, olisi puututtava osana kokonaisvaltaista hoitoa.

Liikuntahoito on PAD:n ensisijainen hoitomuoto, jossa keskitytään parantamaan sydän- ja hengityskuntoa. Kävely on tehokkain ja helpoimmin saavutettavissa oleva liikuntamuoto, ja sitä suositellaan vähintään kolme kertaa viikossa vähintään 12 viikon ajan. Potilaille, jotka eivät reagoi riittävästi liikuntaan, voidaan harkita farmakologisia vaihtoehtoja, kuten vasoaktiivisia aineita.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Fysioterapeutit osallistuvat yhä useammin potilaiden primaariseen arviointiin ja luokitteluun, mutta verisuonitestejä - mukaan lukien nilkka-brakiaalinen indeksi (ABI) - käytetään rutiinikäytännöissä edelleen liian vähän. Tällä hetkellä on vain vähän tietoa näiden verisuonten arviointimenetelmien arvioinnin luotettavuudesta fysioterapeuttien keskuudessa, mikä korostaa standardoidun koulutuksen ja arvioinnin tarvetta.

Erotus alaraajan valtimosairaus neurologisista sairauksista voi olla haastavaa, koska iskeemiset oireet pahenevat usein alaraajojen kohoasennossa. Testit, kuten suoran jalan nosto (SLR) ja distaalihermon liikkeet, voivat auttaa erottamaan nämä kaksi: oireiden toistuminen SLR:n aikana viittaa enemmän hermojen mekaaniseen herkkyyteen kuin verisuonten vajaatoimintaan. Lisäksi verisuoniskleroosi voi jäljitellä PAD:ta, ja toiminnalliset testit, kuten pyöräily, voivat auttaa erottamisessa.

Doppler-ultraääni on arvokas väline ABI:n testauksessa, mutta se ei välttämättä ole helposti saatavilla kaikissa fysioterapiaympäristöissä. Helpommin saatavilla olevat vaihtoehdot, kuten auskultaatio stetoskoopilla, ovat toteutettavissa, mutta vaativat laajempaa koulutusta tarkan arvioinnin varmistamiseksi.

Kaiken kaikkiaan, vaikka tämänkaltaiset narratiiviset katsaukset tarjoavat kliinisesti merkityksellisiä näkemyksiä ja käytännöllisiä työkaluja, tarvitaan lisätutkimuksia verisuonitutkimusprotokollien validoimiseksi fysioterapiassa, luotettavuuden arvioimiseksi ja luottamuksen lisäämiseksi sellaisten potilaiden ensisijaiseen luokitteluun, joilla epäillään olevan PAD.

Puhu minulle nörttimäisesti

Kuten useimmat narratiiviset katsaukset, tutkimus tarjoaa kliinisesti merkityksellistä tietoa ja fysioterapeuteille käytännön työkaluja PAD:n arvioinnin ja hoidon tueksi. Useita metodologisia rajoituksia on kuitenkin otettava huomioon.

Valintavirhe on merkittävä huolenaihe tämäntyyppisessä tutkimusasetelmassa. Selkeästi kuvatun kirjallisuushakustrategian puuttuminen nostaa esiin seuraavat seikat kirsikanpoiminta, jolloin kirjoittajien näkemyksiä tukevia tutkimuksia on saatettu ottaa mukaan mieluummin. Näin ollen mukaan otetut tutkimukset eivät välttämättä edusta täysin aiheesta saatavilla olevaa näyttöä.

Arviointiprosessia koskevat tiedot, mukaan luettuina muiden kirjoittajien roolit ja panos, ovat rajalliset. Yksi tutkimus mainitaan artikkelissa yksitoista kertaa, mikä saattaa viitata siihen, että kirjallisuuden seulonta on ollut suppeaa ja että on turvauduttu pieneen osajoukkoon saatavilla olevia tutkimuksia.

Kotiin vietävät viestit

PAD:n huomioon ottaminen tuki- ja liikuntaelinsairauksien hoidossa: alaraajojen valtimosairaus on yleinen, erityisesti iäkkäillä aikuisilla, mutta usein aliarvioitu. Potilailla, joiden alaraajakipu ei reagoi tavanomaisiin fysioterapiatoimenpiteisiin, voi olla verisuonitauti.

Seulotaan suuren riskin potilaat: Yli 65-vuotiaat, miehet ja henkilöt, joilla on sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä (diabetes, tupakointi, verenpainetauti, dyslipidemia, munuaisten vajaatoiminta tai ateroskleroosi muualla), olisi arvioitava PAD:n varalta.

Tunne oirekuviot:

• Klaudikaatio: Liikunnan aiheuttama vasikka-, reisi- tai pakarakipu, joka lievittyy levolla.
• Kriittinen iskemia: Etujalkaterän kipu levossa, jota raajan kohoaminen pahentaa ja jossa on "kuusi Ps:ää" (kipu, kalpeus, pulssittomuus, parestesia, halvaus, kylmyys), mikä viittaa verisuonten hätätilanteeseen.
• Epätyypillinen kipu: Epämääräinen epämukavuus tai polttava tunne, johon liittyy kävelykyvyn heikkeneminen; vaikeampi tunnistaa kliinisesti.

Suorita strukturoitu arviointi:

• Mittaa elintoimintoja (verenpaine molemmissa käsivarsissa, syke).
• Palpoi pulssit-tämä on herkkä PAD:n kliininen indikaattori.
• Suorita Nilkka-brakiaalinen indeksi (ABI) testaus: ABI < 0,90 viittaa PAD:iin; arvot osoittavat myös vaikeusasteen (0,5-0,9: klaudikaatio, 0,2-0,5: lepokipu, 0,0-0,2: kudosvaurio).
• Harkitse rasitus-ABI:tä (juoksumatolla tai kantapäätä nostamalla), jos lepo-ABI on normaali, mutta oireet jatkuvat.

Huomioi sekamuotoiset esitystavat: Potilailla voi olla samanaikaisesti esiintyviä alaraajojen valtimosairaus ja neuropaattisia sairauksia.

Lähettäminen ja hallinta:

• Ohjaa oireettomat tai klaudikanttipotilaat perusterveydenhuoltoon arviointia varten.
• Puututaan muokattaviin sydän- ja verisuonitautien riskitekijöihin.
• Määrää valvottua liikuntaterapiaa (kävely, 3×/viikko ≥12 viikon ajan) ensilinjan hoitona. Katso tästä Physiotutors-videosta ajoittaisen klaudikaation ohjeet. 
• Harkitse lääkärin lähetteen antamista potilaille, jotka eivät reagoi harjoitushoitoon.

Liite

Liite 1 on vapaasti käytettävissä oleva vaiheittainen opas perifeerisen valtimotaudin testaukseen, ja se on saatavilla täältä.

Viite

Feller D, Giudice A, Faletra A, Salomon M, Galeno E, Rossettini G, Brindisino F, Maselli F, Hutting N, Mourad F. Identifying peripheral arterial diseases or flow limitations of the lower limb: Tärkeitä näkökohtia sydän- ja verisuonitautien seulonnassa lähetteen saamiseksi fysioterapiassa. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Oct;61:102611. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102611. Epub 2022 Jun 22. PMID: 35759957.