Johdanto

Akillesjänteen kiinnityskohtaan paikallistettu kipu johtuu usein akillesjänteen tendinopatiasta. Potilaat, jotka eivät reagoi näyttöön perustuviin jännetuppitulehduksen hoitotoimenpiteisiin, voivat kuitenkin olla oikeutettuja arvioimaan, onko heillä Nilkan takaosan impingementtioireyhtymä. tärkeänä erotusdiagnoosina. Tämä asiantuntijalausuntoja sisältävä katsaus tarjoaa kattavan katsauksen seuraaviin aiheisiin. Nilkan takaosan impingementtioireyhtymä.mukaan lukien sen anatominen perusta, patofysiologia, kliininen ja erotusdiagnostiikka, diagnostinen arviointi ja hoitostrategiat.

Nilkan takaosan impingement-oireyhtymä liittyy pääasiassa luisiin rakenteisiin, kuten posterolateraaliseen talariproteesiin tai os trigonumiin, vaikka pehmytkudosvaurioita, kuten synoviittia ja takimmaisten nivelsiteiden patologiaa, havaitaan myös usein. Lisäksi FHL-jänteessä (flexor hallucis longus) voi esiintyä tendinopaattisia muutoksia. Tässä katsauksessa esitetään myös yksityiskohtaisesti helposti toteutettavissa oleva kliininen testi nilkan takaosan impingementin diagnosoimiseksi.

Menetelmät

Tämä artikkeli on kertova asiantuntijan mielipidekatsaus jonka on laatinut yksi kliinikko (J.-C. Moati) ja joka on julkaistu vertaisarvioidussa lehdessä. Menetelmäkehystä, kuten hakustrategiaa, tutkimusten valintaperusteita tai kirjallisuuden kriittistä arviointia, ei ole kuvattu. Sisältö ei näin ollen perustu systemaattiseen tai toistettavissa olevaan saatavilla olevan näytön valintaan, vaan heijastaa ensisijaisesti kirjoittajan kliinistä kokemusta ja tulkintoja valituista viitteistä. Näin ollen tämän artikkelin sisältämän näytön yleinen taso on alhainen.

Tulokset 

Anatomiset näkökohdat

Nilkan takaosaa rajoittaa ylempänä sääriluun epifyysin distaalinen reuna ja alempana calcaneuksen takaosa. 

Kuva 1 

Nilkan takaosan lokero: osteologia. 

Takimmainen jalkapöydän osa

Sääriluun takareunan ja calcaneuksen välissä on taluksen takaosa, joka voi olla enemmän tai vähemmän korostunut (kuva 2). Siinä on kaksi takimmaista tuberkuloosia: pienempi postero-mediaalinen ja suurempi postero-lateraalinen. Jälkimmäinen on peräisin sekundaarisen luutumiskeskuksen fuusioitumisesta, joka ilmaantuu 8-13 ikävuoden välillä. Sen koko vaihtelee, ja se voi olla laajentunut, joskus yli 1 cm (Stieda-prosessi). Kahden tuberculuksen välissä on intertubercularis ura, jossa kulkee Flexor Hallucis Longus (FHL) -jänne.

Kuva 2: Taluksen takaosa: 1 Postero-lateraalinen tuberculum 2: Intertubercular groove

Trigonum luu 

Kun taluksen sekundaarisen luutumiskeskuksen sulautuminen epäonnistuu, muodostuu os trigonum (kuva 3). Tätä liitännäisluuta esiintyy 8-13 prosentilla väestöstä, ja vajaassa 2 prosentissa tapauksista se on molemminpuolinen. Sen koko vaihtelee, mutta se on yleensä alle 1 cm; se voi olla kaksiosainen tai jopa pirstaleinen. Se niveltyy synkondroosin kautta taluksen postero-lateraaliseen tuberculumiin ja joskus calcaneukseen sen alapinnalla. Fuusion epäonnistumista näyttää edistävän toistuvat mikrotraumat plantaarifleksion aikana, mikä saattaa selittää sen suuremman esiintyvyyden lapsuudessa harjoittelun aloittaneilla jalkapalloilijoilla.

Kuva 3: Trigonumin luu. 

Nivelsiteet

Nilkan takaosassa sijaitsee tibiofibulaarisen ligamentin posterior-inferior syvällä oleva osa......................... takimmainen talofibulaarinen nivelside, joka kulkee sääriluun malleoluksesta taluksen postero-lateraaliseen tuberculumiin ja takimmainen intermalleolaarinen nivelside: ei esiinny kaikilla yksilöillä. Se ulottuu malleolus fibulariksesta malleolus medialikseen ja voi joskus työntyä kohti talocruraalista takaosan syvennystä.

flexor hallucis longus (FHL) -jänne

Jänne kulkee synoviaalitupen ympäröimänä pystysuoraan sääriluun uran läpi ja sitten intertubercularis uran läpi, jonka posteriorinen rengasmainen nivelside sulkee. Sen jälkeen se muuttaa suuntaa ja kulkee alaspäin ja eteenpäin sustentaculum talin alla (kuva 4). Aivan sen keskellä sijaitsee tibian takimmainen hermovaskulaarinen kimppu.

Kuva 4: Flexor Hallucis Longus -jänne. 

Fysiopatologia

Akuutti vammamekanismi 

• Makrotraumatismi: Vastaanotto plantaarifleksoituneella jalalla. 

Vammat ovat yleensä luisia ja johtuvat posteriorisesta puristusmekanismista: postero-lateraalisen tuberculumin murtuma (Shepherdin murtuma), harvemmin postero-mediaalisen tuberculumin murtuma (Cedellin murtuma) tai os trigonum -murtuma.

Krooninen vammamekanismi  

• Mikrotraumatismi: toistuva plantaarifleksion loppuosa. 

Nilkan takaosan kompleksissa on useita rakenteita, jotka altistuvat toistuvalle puristukselle. Balettitanssijat, jotka työskentelevät usein äärimmäisessä plantaarifleksiossa, sekä urheilijat, kuten juoksijat ja miekkailijat, ovat erityisen alttiita sairastumaan posterioriseen nilkan impingement-oireyhtymään.

Kivun rakenteelliset lähteet

Impingement on useimmiten luinen, mikä johtuu pitkulaisesta postero-lateraalisesta tuberculumista tai os trigonum -osasta.

Se on harvemmin pehmytkudos- tai rustokudosmainen, kun näkyvää luista rakennetta ei ole:

• Tibio-talar impingement, jossa taluksen takaosan ja sääriluun alemman reunan välinen toistuva kontakti johtaa tibropatiaan. paikalliseen kondropatiaan.
• Kompressio, joka kohdistuu posterioriset nivelkierukan syvennykset, jotka ovat usein laajentuneet ja hypertrofioituneet - erityisesti balettitanssijoilla - ja johtavat merkittävään synoviittiin.
• Takimmaisten nivelsiteiden puristuminenaiheuttaa paksuuntumista ja sekundaarista fibroosia. Takimmainen intermalleolaarinen ligamentti, kun se on olemassa, on erityisen haavoittuva.
• Flexor hallucis longus -jänteen (FHL) vaurioituminen., jossa on tenosynoviitti, tuppeen tulehdus tai jopa osittaisia repeämiä paksun intertuberkulisen nivelsiteen aiheuttaman ahtauman vuoksi. Tämä tapahtuu yli 30 prosentissa luun törmäyksistä, ja sitä voi edistää suuri os trigonum. Yksittäinen FHL-vamma voi syntyä myös silloin, kun matalalla olevat lihassäikeet osuvat nivelsiteeseen.
• Accesorinen soleus-lihas on yleensä oireeton, mutta voi muodostua ongelmalliseksi, jos se on liian suuri.

Kliininen diagnoosi

Subjektiiviset löydökset viittaavat nilkan takaosan impingement-oireyhtymää: 

• Vammamekanismi. 
• Eteneminen: Loppuvaiheen kipu on edennyt kipuun, joka esiintyy nilkan plantaarifleksion alhaisemmassa asteessa.
• Klikkauksen/rapinan esiintyminen.
• Aiemmat nilkkavammat.

Kliininen tutkimus: 

• turvotus 
• posteriorinen nilkan impaction test.

Tutkimuksen laatijoiden mukaan tämä testi viittaa enemmän luiseen impingementtiin. Testiä pidetään positiivisena, jos se toistaa potilaan oireet ja se voidaan suorittaa kahdella eri tekniikalla: 

Istuva potilas: Potilas istuu tutkimuspöydän reunalla jalat roikkuen ja polvi 90°:ssa taivutettuna. Tutkija liikuttaa jalkaterää voimakkaasti, kun toinen käsi vakauttaa kantapäätä.

Makuuasennossa oleva potilas: Potilas makaa makuuasennossa polvi 90°:ssa taivutettuna ja jalka siirretään plantaarifleksioon samalla tavalla (kuva 5).

Kuva 5: Posteriorinen impaktiotesti. Potilas makuuasennossa. 

Tämä Physiotutors' video esittelee lisäksi kolmannen tekniikan.

• Nilkan takaosan kivun toistuminen nilkan ja hallux dorsifleksion aikana polven ollessa ojennettuna, erityisesti yhdistettynä retro-malleolaarisen alueen puristukseen, voi viitata FHL-jänteen tendinopatiaan.
• Nilkan liikelaajuuden arviointi ja talokruraalinivelen anteriorinen vetotesti voivat toistaa potilaan puristuksesta johtuvat oireet. 
• Kehittyneempiä diagnostisia tekniikoita, kuten paikallispuudutteen (ksylokaiinin) infiltraatiota, voidaan käyttää, ja oireiden lievittyminen posteriorisen nilkan impingement-testin aikana auttaa vahvistamaan diagnoosin.

Täydentävät tentit

Nilkan takaosan impingementin täydentävissä tutkimuksissa keskitytään ensisijaisesti luun ja pehmytkudosten arviointiin. Tavanomaiset röntgenkuvat ovat välttämättömiä postero-lateraalisen tuberculumin arvioimiseksi, os trigonum -luun osuuden tunnistamiseksi ja posteriorisen subtalaarinivelen nivelrikon tai luutumien havaitsemiseksi. TT-kuvaukset antavat yksityiskohtaisen luun kuvantamisen ja 3D-rekonstruktiot, joiden avulla voidaan erottaa os trigonum murtumista tai pseudartroosista ja arvioida tibiotalarinivelen ja subtalaarinivelen takaosaa. MAGNEETTIKUVAUS arvioidaan sekä luu- että pehmytkudoksia, ja siinä voidaan havaita luun turvotus, niveltulehdus, takimmaisen nivelsiteen tai kapselin paksuuntuminen ja FHL-tenosynoviitti sekä matalalla sijaitsevat FHL-lihassäikeet. Ultraääni käyttö on rajallista, mutta sillä voidaan havaita pehmytkudosvaurioita ja sulkea pois akillesjänteen tendinopatia. Luustosintigrafia voi osoittaa lisääntynyttä valonottokykyä nilkan takaosassa, ja se voidaan tarvittaessa yhdistää CT:hen tarkan paikannuksen tekemiseksi.

Erotusdiagnoosi

Tärkein poissuljettava sairaus on posteriorinen subtalaariartropatiajoka voi esiintyä samanlaisin oirein. Se voi esiintyä samanaikaisesti os trigonumin tai suurentuneen takapolven kanssa, ja jos sitä ei tunnisteta, tulokset voivat olla huonot luun poiston jälkeen; tällaisissa tapauksissa luustosintigrafia yhdistettynä CT:hen on erityisen hyödyllinen.

Akillesjänteen tendinopatia on toinen klassinen erotusdiagnoosi, joka diagnosoidaan yleensä jänteen kivuliaan tunnustelun perusteella ja vahvistetaan ultraäänellä tai magneettikuvauksella.I. Akillesjänteen bursiittia edeltävä bursiitti voi olla vaikeampi havaita, ja se voi vaatia kuvantamista (ultraääni tai magneettikuvaus injektion kanssa). Kalkaneaaliset rasitusmurtumat voivat muistuttaa nilkan takaosan impingementtiä; lateraaliröntgenkuvissa näkyy tyypillinen tiheä viiva kohtisuorassa trabekulaariin nähden, ja tarvittaessa voidaan käyttää CT- tai MRI-kuvausta vahvistukseksi.

Yksityiskohtaisempi keskustelu nilkan takaosan kipujen erotusdiagnooseista on Physiotutorsin katsauksessa tähän Delphi-konsensustutkimukseen.

Hoito 

Akuutti nilkan takimmainen impingement-oireyhtymä. 

Tutkimuksen tekijöiden mukaan takimmaisen talariproteesin tai os trigonum -murtumat vaativat 4-6 viikon immobilisaation.

Krooninen nilkan takimmainen impingementtioireyhtymä. 

Lääketieteellinen johtaminen

Potilaille, joilla on voimakasta tai jatkuvaa kipua, voi olla aiheellista antaa lyhyt, 1-3 viikon mittainen immobilisaatiojakso, jossa käytetään tukisidettä tai kipsiä. Lääketieteelliseen hoitoon kuuluvat myös suun kautta otettavat kipulääkkeet ja tulehduskipulääkkeet sekä kylmähoito ja tulehduskipulääkkeiden peittävät sidokset. Useimmissa tapauksissa kortikosteroidi-injektiota on harkittava ja se voidaan toistaa, erityisesti jos pehmytkudokset ovat mukana.

Konservatiivinen hoito

Ledoux'n kuvaamassa kuntoutuksessa keskitytään nilkan liikelaajuuden palauttamiseen ja lihasten kireyden vähentämiseen erityisesti hieromalla syvähieronnalla plantaarifleksorilihaksia. Myös fysioterapeuttisista menetelmistä, kuten ultraäänestä, voi olla apua. Kävelyn uudelleenharjoittelu on tärkeää, ja siinä korostetaan kantapään hallintaa ja jalkaterän asianmukaista kääntymistä. Asianomaisten lihasketjujen venyttely yhdistetään nelipäisen nelipäisen lihaksen, pakaralihasten ja kolmipäisen reisilihaksen vahvistamiseen. Proprioseptinen harjoittelu on ratkaisevan tärkeää erityisesti silloin, kun tibiotalar-laksiteetti on olemassa. Urheilijoiden osalta ei pidä unohtaa harjoitusolosuhteiden ja kuormituksen hallinnan mukauttamista.

Kirurginen johtaminen

Jos konservatiivinen hoito epäonnistuu, voidaan harkita kirurgista toimenpidettä. Kipulähteiden tarkka tunnistaminen edellä kuvattujen täydentävien tutkimusten perusteella on välttämätöntä ennen toimenpiteen aloittamista. Artroskopia on suositeltavin leikkaustekniikka. Leikkauksen jälkeinen hoito edellyttää yleensä 4-6 viikon suhteellista lepoa ennen säännöllisen toiminnan aloittamista, ja urheiluun paluuta odotetaan yleensä noin 6-8 viikon kuluttua.

Kysymyksiä ja ajatuksia  

Se, että konservatiivisen hoidon ohjeistuksessa tukeudutaan vuonna 1991 julkaistuun julkaisuun, tuo esiin tärkeitä metodologisia rajoituksia. Tämä artikkeli edustaa pikemminkin asiantuntijan mielipidekatsausta kuin kirjallisuuden systemaattista synteesiä. Sinänsä siinä ei noudateta läpinäkyvää tai toistettavaa menetelmää lähteiden tunnistamiseksi tai valitsemiseksi, ja sen suositukset heijastavat pitkälti kirjoittajien kliinistä kokemusta. Vaikka tämä näkökulma voi olla arvokas - erityisesti kun se rohkaisee lääkäreitä harkitsemaan nilkan takaosan impingementtiä potilailla, joiden tilanne ei parane - sitä on tulkittava varovaisesti.

Lisäksi konservatiivista hoitoa koskevassa osassa turvaudutaan fysioterapian menetelmiin, joita pidetään nykyään vanhentuneina. Kliininen käytäntö on kehittynyt huomattavasti kahden viime vuosikymmenen aikana, eikä terapeuttisen ultraäänen tai syvän kitkahieronnan kaltaisia toimenpiteitä enää pidetä ensisijaisina hoitoina nilkkanivelen oireyhtymässä. nilkan takaosan impingement-oireyhtymäämikä rajoittaa näiden suositusten merkitystä nykykäytännössä.

Vaikka uudemmat tutkimukset tarjoavat lisätietoa nilkan takaosan impingement-oireyhtymä, kokonaisnäyttö on edelleen rajallinen. Vuonna 2011 julkaistussa katsauksessa, jossa keskitytään ammattitanssijoiden konservatiiviseen hoitoon, korostetaan alkuvaihetta, jossa pyritään hallitsemaan tulehdusta vähentämällä kuormitusta ja välttämällä provosoivia liikkeitä, erityisesti plantaarifleksiota. Tässä alkuvaiheessa voidaan harkita injektioita tulehduksen vähentämiseksi. Manuaalista terapiaa voidaan käyttää nilkan liikkuvuuden palauttamiseksi, minkä jälkeen voidaan käyttää toimintakohtaisia strategioita nilkan stabiliteetin parantamiseksi. Kun otetaan huomioon yhteys heikentyneen ydinvakauden ja alaraajavammojen välillä, suositellaan myös yksilöllisiä ydinvakauden harjoituksia. Voimaharjoittelun tulisi edetä loogisesti - avoimesta kineettisestä ketjusta suljettuun kineettiseen ketjuun, yleisestä lajikohtaiseen ja kuormittamattomista kuormitettuihin tehtäviin - ja integroida hyppyharjoittelu tarpeen mukaan. Terapeuttista ultraäänitutkimusta ei suositella.

Lopuksi on tärkeää tunnustaa, että suuri osa olemassa olevasta kirjallisuudesta omaksuu pääasiassa rakenteellisen näkökulman, mikä voi vaikuttaa kliiniseen päättelyyn. Potilaita ei tulisi hoitaa pelkästään anatomisen diagnoosin kautta, vaan laajemmassa, yksilöllisessä biopsykososiaalisessa viitekehyksessä.

Puhu minulle nörttimäisesti

Vaikka tämä artikkeli tarjoaa kattavan ja kliinisesti hyödyllisen yleiskatsauksen nilkan takimmaisesta impingement-oireyhtymästä, sen kerronnallinen asiantuntijan ja mielipiteen mukainen rakenne poikkeaa selvästi korkeamman tason todisteiden viitekehyksistä. Toisin kuin järjestelmällisistä katsauksista tai meta-analyyseistäsiinä ei noudateta ennalta määriteltyä menetelmää kirjallisuuden tunnistamisessa, valinnassa tai arvioinnissa, mikä rajoittaa avoimuutta ja toistettavuutta. Systemaattisilla katsauksilla pyritään sitä vastoin minimoimaan kirjoittajasta riippuvainen tulkinta käyttämällä selkeitä hakustrategioita, sisäänottokriteerejä ja ennakkoluulojen riskin arviointia.

Samoin artikkeli eroaa satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista (RCT). ja prospektiivisista kohorttitutkimuksista, jotka mahdollistavat kausaalisen päättelyn ja hoidon tehokkuuden vertailevan arvioinnin. Tällaiset tutkimussuunnitelmat tuottavat määrällisesti mitattavissa olevia tulostietoja ja mahdollistavat interventioiden tehokkuuden arvioinnin, kun taas tässä asiakirjassa annetaan kuvailevia suosituksia ilman vertailevia tulosmittareita.

On myös tärkeää tunnustaa, että käsiteltävän aiheen luonteen vuoksi - kliininen diagnoosi, anatomia, patofysiologia ja sekä lääketieteellinen että konservatiivinen hoito - perinteiset tutkimusasetelmat, kuten satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset tai prospektiiviset kohorttitutkimukset, eivät välttämättä ole aina tarkoituksenmukaisia tai toteutettavissa. Monet nilkan takaosan impingement-oireyhtymään liittyvät näkökohdat perustuvat kliiniseen päättelyyn, asiantuntijoiden mallien tunnistamiseen ja anatomisiin näkökohtiin, joita on vaikea standardoida tai eristää kokeellisissa malleissa. Tässä yhteydessä narratiiviset katsaukset voivat olla sopiva muoto kliinisen tiedon syntetisoimiseksi ja asiantuntijoiden kokemusten muuntamiseksi käytännön ohjeiksi.

Narratiivisten katsausten laatua ja luotettavuutta voidaan kuitenkin parantaa huomattavasti strukturoidummilla metodologisilla lähestymistavoilla. Esimerkiksi Delfi-konsensustutkimukset tarjoavat vankan vaihtoehdon, koska niissä yhdistetään kliininen asiantuntija-arviointi ja avoin, toistettavissa oleva kehys. Asiantuntijoiden iteratiivisten kierrosten, ennalta määriteltyjen konsensuskynnysten ja suositusten luokittelun avulla Delphi-menetelmät auttavat vähentämään yksittäisten kirjoittajien puolueellisuutta ja vahvistavat samalla asiantuntijoiden tekemien päätelmien uskottavuutta ja sovellettavuutta.

Vaikka tarkasteltu artikkeli on aiheen kliinisen luonteen vuoksi muodoltaan asianmukainen, alan tuleva työ hyötyisi jäsennellyistä asiantuntijoiden konsensusmenetelmistä, joilla voidaan parantaa menetelmien tarkkuutta ja kliinistä merkitystä.

Kotiin vietävät viestit

Think beyond Achilles tendinopathy

• Nilkan takaosan kipu, joka ei parane näyttöön perustuvalla akillesjänteen tendinopatian hoidolla, pitäisi saada harkitsemaan akillesjänteen posteriorinen nilkan impingementtioireyhtymä.

Riskiryhmien tunnistaminen

• Yleinen urheilijoilla, jotka altistuvat toistuvalle tai jatkuvalle end-range plantarflexion (esim. balettitanssijat, jalkapalloilijat, juoksijat, miekkailijat).
• Se voi liittyä sekä luiseen (os trigonum, suurentunut takimmainen jalkapöydän ulokkeisto). ja pehmytkudokseen rakenteisiin.

Käytä kohdennettua kliinistä arviointia

• Progressiivinen kipu loppuosan plantaarifleksion ja aikaisemman oireen alkamisen välillä on viitteellinen.
• A positiivinen posteriorinen nilkan impingement-testi tukee vahvasti diagnoosia.
• Kipu, joka toistuu nilkan ja halluxin liikkeen sekä retro-malleolaarisen kompression yhteydessä, voi viitata FHL:n toimintaan. FHL:n osallistumista.
• Huomioi nilkan instabiliteetti ja aiemmat nilkan nyrjähdykset.

Kuvantamisen ja lähetteiden asianmukainen ohjaaminen

• Jatkuvat tai epäselvät tapaukset voivat vaatia kuvantamista (röntgen, CT, MRI) luisten ja pehmytkudosten tekijöiden tunnistamiseksi.

Aktiivisen, nykyaikaisen konservatiivisen hoidon priorisointi

• Aluksi keskitytään kuormituksen hallintaan ja provosoivan plantaarifleksion välttämiseen.
• Nilkan liikkuvuuden palauttaminen ja asteittainen kehittäminen nilkan vakautta ja voimaa.
• Kuntoutuksen looginen eteneminen (kuormittamaton → kuormitettu, yleinen → toimintakohtainen).
• Sisällytä ydinvakaus- ja hyppyharjoittelua tarvittaessa.
• Vanhemman kirjallisuuden passiivisia menetelmiä (esim. ultraääni, syvä jänteen kitkahieronta) ei pitäisi pitää ensilinjan hoitona.

Tunnista, milloin eskalointi on tarpeen

• Konservatiivisen hoidon epäonnistuminen voi oikeuttaa lääketieteellisiin toimenpiteisiin (esim. injektio) tai kirurgiseen lausuntoon.
• Varhainen tunnistaminen voi estää pitkittyvät oireet ja epätarkoituksenmukaiset hoitopolut.

Viite

J.-C. Moati, Syndrome du carrefour postérieur de la cheville. Revue du rhumatisme. 2024. doi: 10.1016/S0246-0521(24)47849-2.