Gluteus medius -jänteen repeämien diagnosointi kliinisessä käytännössä

Johdanto

Gluteus medius -patologian kirjo ulottuu tendinopatiasta ja osittaisista repeämistä koko lihaksen paksuuteen ja massiivisiin repeämiin, joihin liittyy lihaksen rasvoittumista, ja se on yleinen iäkkäillä naisilla sekä lonkan tekonivelleikkauksen tai trauman jälkeisillä potilailla. Oireita raportoidaan lonkan sivusuunnassa, ja ne voivat johtaa kävelyhäiriöihin ja toimintakyvyn menetykseen. Varhainen tunnistaminen on ratkaisevan tärkeää peruuttamattoman surkastumisen estämiseksi. Tässä tutkimuksessa tarkastellaan siis Broken Wing Sign -menetelmää, joka on yksinkertainen makuuasennossa tehtävä kliininen testi, jolla voidaan havaita pakaralihaksen vajaatoiminta, kun tavanomaiset seisomatestit tai magneettikuvaus eivät ole käytettävissä. Tämä tutkimus oli välttämätön, koska pakaralihaksen repeämien tarkka diagnosointi on edelleen haastavaa. Keskimmäisen pakaralihaksen patologian tunnistamatta jättäminen tai myöhästyminen voi johtaa krooniseen kipuun, heikkouteen ja peruuttamattomaan lihasten rappeutumiseen. Nykyiset kliiniset testit, kuten Trendelenburgin merkki, eivät usein ole riittävän herkkiä tai niitä ei voida tehdä potilaille, joilla on kipua, tasapaino-ongelmia tai leikkauksen jälkeisiä rajoituksia, ja magneettikuvaus - nykyinen kultainen standardi - on kallis eikä aina saatavilla. Ottamalla käyttöön ja validoimalla Broken Wing Sign -testin tämä tutkimus tarjoaa yksinkertaisen, luotettavan ja painoa kuormittamattoman testin lonkan abduktorin vajaatoiminnan varhaiseen havaitsemiseen, ja sen tarkkuutta tarkastellaan tässä.

Menetelmät

Prospektiivinen tutkimus tehtiin vuosina 2022-2025, ja siihen osallistui potilaita, jotka lähetettiin erikoissairaanhoitoon epäillyn abduktorin vajaatoiminnan vuoksi. Pääkirjoittaja ja kirurgi tekivät potilaille kliinisen arvioinnin. Arviointi koostui yksityiskohtaisesta anamneesista (jossa selvitettiin kivun ominaispiirteet, aiemmat lonkkavammat tai -leikkaukset ja merkit abduktorin heikkoudesta) ja lonkan abduktorin toimintaa mittaavista tavanomaisista fyysisistä testeistä. Perinteisiä arviointeja, kuten Trendelenburgin merkki ja lonkan abduktio vastustaen, tehtiin mahdollisuuksien mukaan. Kirjoittajat totesivat, että monet potilaat eivät sietäneet näitä arviointeja kivun, epävakauden tai leikkauksen jälkeisten rajoitusten vuoksi. Broken Wing Sign -merkkiä käytettiin sitten painoa kuormittamattomana vaihtoehtona.

The Broken Wing Sign on kuvattu seuraavasti: The Broken Wing Sign on kuvattu seuraavasti: The Broken Wing Sign on kuvattu seuraavasti:

Potilas makaa makuuasennossa testattavan jalan polvi 90°:een taivutettuna.
Sitten potilasta pyydetään ojentamaan lonkkaa aktiivisesti painovoimaa vastaan.

pakaralihaksen jänteen repeämien diagnosointi — From: Sierra et al. J Bone Joint Surg Am. (2025)

Negatiivinen Broken Wing -merkki osoittaa, että potilas pystyy nostamaan reittä ilman, että lonkka ajautuu ulospäin (ulkokierto). Tämä osoittaa, että pakaralihas (erityisesti sen etummaiset kuidut) toimii riittävän hyvin lonkan stabiloimiseksi ja oikean linjauksen ylläpitämiseksi ojennuksen aikana. Se viittaa siihen, että abduktiovoima ja -hallinta ovat todennäköisesti säilyneet, ja merkittävä jänteen repeämä tai pitkälle edennyt rappeuma on epätodennäköinen.

Positiivinen Broken Wing -merkki ilmenee, kun jalka ajautuu ulkokiertoon. Tämä osoittaa, että pakaralihaksen - erityisesti sen etummaisten, sisäisesti kiertyvien kuitujen - on vaikea pitää lonkan neutraalia asentoa yllä, mikä johtaa kompensoivaan ulkokiertoon. Positiivinen testi viittaa siten gluteus medius -jänteen heikkouteen tai repeämään, johon saattaa liittyä rasvakudoksen rappeutumista tai surkastumista, ja edellyttää lisäarviointia tai kuvantamista abduktorin vajaatoiminnan laajuuden määrittämiseksi.

Kaikki löydökset korreloitiin sen jälkeen magneettikuvaustuloksiin, joita käytettiin vertailustandardina repeämän esiintymisen, vakavuuden ja rasvamuodostuman varmistamisessa. Repeämät luokiteltiin seuraavasti: ei repeämiä, osittaisia, täyspaksuisia tai massiivisia (≥3 cm:n retraktio). Rasvainfiltraatio luokiteltiin Goutallier-asteikolla (0-4). Lisäksi laskettiin herkkyyden, spesifisyyden, PPV:n, NPV:n, diagnostisen kertoimen suhteen (DOR) ja ROC-käyrien analyysit. Lonkan ulkokierron suuruus positiivisen Broken Wing -merkin tapauksessa analysoitiin jatkuvana muuttujana optimaalisten raja-arvojen määrittämiseksi.

Tulokset

Mukaan otettiin yhteensä 59 potilasta (75 lonkkaa), jotka lähetettiin epäillyn abduktorin vajaatoiminnan vuoksi.Lähetteen indikaatioihin kuuluivat leikkausta edeltävä THA:n arviointi (7 lonkkaa), aiempi lonkkavamma (9 lonkkaa), THA:n jälkeinen kipu (28 lonkkaa) tai krooninen lateraalinen lonkkakipu, joka oli yhdenmukainen suuremman trokanteerin kipuoireyhtymän (GTPS) kanssa (24 lonkkaa), ja analyysiin otettiin mukaan myös 7 oireetonta kontralateraalista lonkkaa.

Positiivinen Broken Wing -merkki havaittiin 49 lonkassa (65 % mukana olleista 75 lonkasta). Magneettikuvauksissa tunnistettiin 55 repeämää:

14 osittain
13 koko paksuus
28 massiivinen
20 ei repeä

Leikkaus suoritettiin 35 potilaalle; 13:sta täyspaksusta repeämästä 11 korjattiin akillesjänteen augmentaatiolla, ja 28:sta massiivisesta repeämästä 24 korjattiin Gluteus Maximus -lihaksen siirrolla. Kaikki intraoperatiiviset löydökset vastasivat magneettikuvauksen tuloksia.

Potilailla, joilla oli positiivinen murtuneen siiven merkki tutkimuksen aikana, oli huomattavasti enemmän rasvainfiltraatiota kuin potilailla, joilla murtuneen siiven merkki oli negatiivinen (24,1 % +/- 11,2 % vs. 14,6 % +/- 7,1 %). Keskimmäisen pakaralihaksen rasvainfiltraation määrä oli merkittävästi suurempi niillä potilailla, joilla oli massiivinen repeämä.

Broken Wing -merkin diagnostista suorituskykyä gluteus medius -jänteen repeämien diagnosoinnissa tutkittiin. Broken Wing -merkki osoitti vahvaa diagnostista suorituskykyä gluteus medius -repeämien tunnistamisessa, sillä sen herkkyys oli 81,8 %, spesifisyys 80,0 % ja positiivinen ennustearvo 91,8 %. Sen diagnostinen kertoimen suhde (17,8) osoitti luotettavaa erottelua terveiden ja revenneiden jänteiden välillä. Se osoittautui erityisen hyödylliseksi myös massiivisten repeämien poissulkemisessa, ja sen negatiivinen ennustearvo oli 96,1 %. Lisäksi selvästi positiivinen tulos - kun lonkka kääntyi ulospäin 30° tai enemmän - oli aina yhteydessä repeämään, jolloin saavutettiin 100 % spesifisyys ja PPV merkittävän pakaralihasvaurion osalta.

Kun tutkijat sitten tarkastelivat, miten ulkokiertokulma oli yhteydessä repeämän vakavuuteen, he havaitsivat, että mitä suurempi kiertokulma, sitä vakavampi patologia. Lonkkien, joissa oli repeämä, keskimääräinen ulkokierto oli 20°, kun taas lonkkien, joissa ei ollut repeämää, ulkokierto oli 1°. Lonkat, joilla oli massiivinen repeämä, olivat myös huomattavasti enemmän ulkokiertyneet Broken Wing -arvioinnin aikana kuin lonkat, joilla ei ollut massiivista repeämää (27° vs. 8°). Vähintään 30°:n kiertymä oli aina yhteydessä repeämään - 100 % spesifisyys ja PPV - kun taas pienemmät, noin 10°:n kulmat kattoivat laajemman repeämän vakavuuden ja herkkyyden.

ROC-käyräanalyysi vahvisti erinomaisen diagnostisen suorituskyvyn (AUC 0,873 minkä tahansa repeämän osalta ja 0,846 massiivisten repeämien osalta). Tilastollisesti määritetty optimaalinen raja-arvo oli noin 12,5°, minkä perusteella kirjoittajat suosittelevat ≥10°:ta herkäksi raja-arvoksi (minkä tahansa repeämän osalta) ja ≥30°:ta erittäin spesifiseksi suurten abduktoreiden patologian indikaattoriksi (massiiviset repeämät).

Kirjoittajat tutkivat myös Broken Wing -merkin ja pakaralihaksen jänteen rasvainfiltraation välistä yhteyttä. Ulkoinen kiertokulma korreloi rasvainfiltraation prosenttiosuuden kanssa (r = 0,498, p < 0,001), mikä tarkoittaa, että suuremmat kiertokulmat heijastivat yleensä enemmän lihasatrofiaa, vaikkakaan ei täysin lineaarisesti. Positiivinen Broken Wing Sign -merkki oli paljon yleisempi lonkissa, joissa oli pitkälle edennyt rasvainfiltraatio, ja sen herkkyys Goutallier-asteelle ≥3 oli 88 % ja herkkyys asteelle 4 100 %.

Jopa potilailla, joilla oli minimaalinen rasvainfiltraatio (Goutallier 0-1) ja jotka edustivat akuutimpia repeämiä, Broken Wing Sign -testin tulos oli kohtuullisen hyvä. Se havaitsi minkä tahansa repeämän 69,2 prosentin herkkyydellä ja 81,8 prosentin spesifisyydellä, jolloin DOR-arvo oli 10,0. Täyspaksuisten repeämien kohdalla suorituskyky oli heikompi (PPV 45,5 %, DOR 2,8), mikä viittaa siihen, että varhaiset tai pienemmät vauriot eivät ehkä vielä tuota riittävää heikkoutta, joka aiheuttaisi havaittavissa olevan ulkokiertoliikkeen. Myös tässä alaryhmässä yksittäinen massiivinen repeämä oli positiivinen, mutta tätä yksittäistä löydöstä on tulkittava varovaisesti. Kaiken kaikkiaan testi oli hyödyllinen varhaisen tunnistamisen väline, vaikka se toimi parhaiten kroonisissa, degeneratiivisissa tapauksissa.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Jotta Broken Wing -merkkiä voitaisiin ymmärtää täysin, on tarkasteltava arvioinnin anatomista taustaa. Keskimmäinen pakaralihas (gluteus medius) lähtee suoliluun ulkopinnalta ja asettuu trochanter majorin lateraaliselle pinnalle. Sen kuidut voidaan jakaa toiminnallisesti etummaisiin kuituihin, jotka kiertävät ja taivuttavat lonkkaa sisäisesti, keskimmäisiin kuituihin, jotka abduktoivat lonkkaa, ja takimmaisiin kuituihin, jotka ojentavat ja kiertävät lonkkaa ulkoisesti. Keskimmäinen pakaralihas on keskeinen lonkan abduktori ja stabiloija, joka vaikuttaa myös reisiluun sisäiseen kiertoon sen etummaisten kuitujen kautta. Broken Wing -merkki kohdistuu erityisesti näihin pakaralihaksen etummaisiin kuituihin.

Kun potilas makaa makuuasennossa polvi 90°:een taivutettuna ja ojentaa lonkkaa aktiivisesti painovoimaa vastaan, pakaralihas tuottaa ojennusvoiman ja ulkokiertomomentin, kun taas pakaralihas (erityisesti sen etummaiset kuidut) vastustaa ulkokiertoa.

Reisiluu pysyy neutraalina, sääriluu pysyy pystysuorassa ja liike on sujuva ja hallittu, mikä edustaa negatiivista Broken Wing -merkkiä.

Kun pakaralihas on heikko tai revennyt, se ei enää pysty vastustamaan pakaralihaksen tuottamaa ulkokiertomomenttia lonkan ojennuksen aikana. Ilman tätä sisäisen rotaation hallintaa pakaralihas on liikkeen ylivoimainen ja vetää reisiluuta ulkokiertoon.

Tämä johtaa reiden näkyvään kiertymiseen ulospäin ja jalkaterän sisäänpäin suuntautuvaan liikkeeseen; tämä on tunnusmerkkinä positiivinen Broken Wing Sign -merkki.

Koska Trendelenburgin merkki on jo olemassa ja arvioi Gluteus Medius -lihaksen toimintaa, joten voidaan kyseenalaistaa tämän uuden testin kehittämisen tarpeellisuus. Kirjoittajat mainitsivat, että monissa tapauksissa Trendelenburg-testiä ei voitu tehdä, koska potilailla oli vaikeuksia tasapainon kanssa ja he kokivat liikaa kipua tässä seisoma-asennon arvioinnissa. Lisäksi Trendelenburgin testin spesifisyys on hyvä, mutta raportoitu herkkyys on alhaisempi, mikä voi johtaa vääriin negatiivisiin tuloksiin. Tämä testi on hyödyllinen, koska se ei vaadi tasapainoa ja sitä voidaan testata potilailla, joihin kipu vaikuttaa voimakkaasti.

Osalle otoksesta (35 lonkkaa) tehtiin sekä Trendelenburg-testi että Broken Wing -merkki. Kun sekä Trendelenburg-testi että Broken Wing Sign -merkki voitiin tehdä, diagnostinen tarkkuus oli lähes sama. Jokainen osoitti 92,9 % herkkyys, 100 % spesifisyys ja 100 % PPV sekä 77,8 % NPV repeämän havaitsemiseksi. Kun jompikumpi testi oli positiivinen, herkkyys nousi 100 prosenttiin ilman, että spesifisyys heikkeni. Yli puolet kohortista ei kuitenkaan pystynyt tekemään Trendelenburg-testiä kivun, tasapaino-ongelmien tai apuvälineiden käytön vuoksi. Tämä osoitti Broken Wing Sign -testin käytännön edut, sillä se voidaan suorittaa luotettavasti makuuasennossa, vaikka seisomatestit eivät ole mahdollisia.

Artikkelissa mainittiin, että useita potilaita hoidettiin operatiivisesti joko gluteus maximus -siirrolla tai akillesjänteen augmentaatiolla. Jos ihmettelet, mitä gluteus maximus -siirtotekniikka käsittää, video Arthroscopy Techniques -lehden video. ja alla oleva kuva selittävät sen hyvin.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tutkimuksen pääkirjoittaja oli myös arvioija ja tutkimustulosten tulkitsija, mikä voi aiheuttaa harhaa. Tarkkailijoiden välinen yksimielisyys MRI-luokituksen osalta oli huomattava (κ = 0.757), mikä vahvistaa sitä, että testi heijastaa aitoja degeneratiivisia muutoksia eikä havaitsijan harhaa.

Rajoituksena on se, että tekstissä kirjoittajat mainitsivat, että ulkorotaatiokulma korreloi voimakkaasti rasvainfiltraation määrän kanssa. Korrelaatiokertoimen r=0,498, p < 0,001 tarkastelu kertoo kuitenkin, että se on vain kohtalainen positiivinen suhde: ulkokiertokulman kasvaessa myös rasvainfiltraatio pyrkii lisääntymään, mutta kyseessä ei ole täydellinen tai tiukasti kytkeytynyt suhde.

Vaikka Broken Wing Sign -testin diagnostinen tarkkuus on suuri, sillä on myös rajoituksia. Vääriä positiivisia tuloksia voi esiintyä potilailla, joilla on lonkan niveltulehdus, lannerangan radikulopatia tai pakaralihaksen heikkous, sillä nämä sairaudet voivat myös rajoittaa sisäistä kiertoa ja aiheuttaa kompensoivia malleja. Testi edellyttää myös, että potilaat sietävät makuuasentoa polvi taivutettuna, mikä voi olla epämukavaa niille, joilla on lannerangan tai polven ongelmia. Vakava pakaralihasten heikkous saattaa jopa peittää positiivisen vasteen.

Broken Wing Sign osoitti suurta diagnostista tarkkuutta gluteus medius -repeämien osalta, sillä sensitiivisyys oli 81,8 %, spesifisyys 80,0 %, PPV 91,8 %, NPV 61,5 %, diagnostinen odds ratio 17,8 ja AUC 0,873. Leikkaukseen joutuneiden potilaiden osajoukossa intraoperatiiviset havainnot vastasivat sekä magneettikuvausluokituksia että Broken Wing Sign -tuloksia, mikä tukee testin tarkkuutta. Meidän on kuitenkin lisättävä tähän varoitus. Koska tämä populaatio oli esivalittu, diagnoositarkkuutta paisutti korkea esitestausmahdollisuus. Tämä on mahdollisuus, että potilaalla on jo tila ennen kuin teet testin. Tämä todennäköisyys määräytyy tilan esiintyvyyden perusteella väestössäsi. Artikkelissa todetaan seuraavaa: "Tähän laitoksemme arviointilautakunnan hyväksymään prospektiiviseen tutkimukseen osallistui 59 peräkkäistä potilasta (75 lonkkaa), jotka ohjattiin lonkkaklinikalle joulukuun 2022 ja helmikuun 2025 välisenä aikana epäillyn lonkan abduktorin vajaatoiminnan vuoksi.."

Seuraavassa ryhmässä suuri esitestaus todennäköisyys ryhmässä (kuten tämän tutkimuksen kohortissa, jossa suurimmalla osalla potilaista epäiltiin jo ennestään abduktiorepeämää), testituloksen positiivinen testi on paljon todennäköisemmin todellinen positiivinen- PPV kasvaa.
Kuitenkin NPV pienenee, mikä tarkoittaa, että negatiivisesta testistä tulee vähemmän luotettava taudin poissulkemisessa.
Sitä vastoin alhainen esitestin todennäköisyys (esim. yleinen tuki- ja liikuntaelinsairaala, jossa vain harvoilla potilailla todella on repeämiä). PPV laskee-vääriä positiivisia tuloksia on enemmän, mutta NPV nousee, joten negatiivisesta testistä tulee rauhoittavampi.

Kotiin vietävät viestit

Broken Wing -merkki tarjoaa yksinkertaisen ja käytännöllisen tavan diagnosoida pakaralihaslihaksen jänteen repeämät tai heikkous erityisesti potilailla, jotka eivät siedä Trendelenburgin merkin kaltaisia seisomatestejä. Kun lonkka kiertyy ulospäin makuuasennossa, se osoittaa, että pakaralihas on ylivoimainen heikon tai revenneen pakaralihaksen suhteen, mikä on selvä merkki abduktorin vajaatoiminnasta.

Tämä testi ei ainoastaan havaitse repeämiä, vaan se korreloi myös lihaksen rappeutumisasteen kanssa: suuremmat ulkokiertokulmat ovat tyypillisesti seurausta suuremmasta rasvainfiltraatiosta ja kroonisesta vauriosta. Kliinikoille se toimii nopeana ja edullisena seulontatyökaluna, jonka avulla voidaan päättää, milloin magneettikuvaus tai kirurginen siirto voi olla perusteltua.

Testi ei kuitenkaan ole virheetön. Muut lonkan heikkoutta aiheuttavat syyt (kuten niveltulehdus, lannerangan radikulopatia tai gluteus maximus -lihaksen toimintahäiriö) voivat jäljitellä positiivista tulosta. Se edellyttää myös, että potilas sietää makuuasentoa polvi taivutettuna, mikä voi rajoittaa sen käyttöä selkä- tai polvikivusta kärsivillä. Nämä tekijät muodostavat mahdollisia uhkia tulosten spesifisyydelle ja yleistettävyydelle. On syytä muistaa, että testiä tutkittiin otoksessa, jossa esiintyvyys on suuri, ja että diagnostinen tarkkuus riippuu toimintaympäristöstä, jossa työskentelet.