Nivuskipu on yleinen ylikuormitusvamma, jota esiintyy monisuuntaisilla urheilijoilla, kuten jalkapallon, rugbyn ja jääkiekon pelaajilla. Myös juoksijat kärsivät, joskin harvemmin. Esiintyvyys vaihtelee 5 prosentista 18 prosenttiin, ja juoksijoilla se on tyypillisesti pienempi.
Nivuskivun hoito on haastavaa alueen monimutkaisen anatomian vuoksi. Tähän kuuluu useita rakenteita ja mahdollisuus erilaisiin samanaikaisiin patologioihin. Siksi tämän anatomian ymmärtäminen on olennaista diagnoosin ja hoidon kannalta.
Kipulähde voi olla peräisin alavatsasta, nivusalueelta, lähentäjälihaksista, lonkkanivelestä, lonkan koukistajista tai välilihasta. Siksi tämän alueen anatomian hyvä ymmärtäminen on ratkaisevan tärkeää sekä nivusiin liittyvien ongelmien diagnosoinnissa että hoidossa.
Dohan sopimus: Kliiniset puitteet
Dohan konsensuslausumassa nivuskipu luokitellaan neljään ensisijaiseen kliiniseen kokonaisuuteen sijainnin ja oireiden perusteella:
- Adduktioon liittyvä nivuskipu: Reiden sisäosan kipu, johon liittyy arkuutta ja epämukavuutta lonkan vastakkaisen adduktion aikana.
- Iliopsoasiin liittyvä nivuskipu: Kipu lonkan etuosassa. Se pahenee lonkan vastustaessa lonkan fleksiota tai venytettäessä lonkan koukistajia.
- Nivusiin liittyvä nivuskipu: Kipu nivuskanavan alueella. Se lisääntyy vatsan supistuessa tai vatsaontelon sisäistä painetta lisäävissä toimissa, kuten yskimisessä.
- Häpyluun liittyvä nivuskipu: Kipu paikallistuu häpyluun symphyysiin, ja luun yläpuolella on arkuutta.
Kaikissa tyyppeissä kipu on paikallista ja pahenee fyysisen aktiivisuuden myötä. Tämä luokitus tukee tarkkaa diagnoosia ja räätälöityä hoitoa.
Juoksijoilla nivuskivun yleisimmät syyt johtuvat vammoista adduktorilihasryhmässä tai välilihan alueella.
Keskeiset riskitekijät
Useissa korkeatasoisissa tutkimuksissa tunnistetaan nivusvammojen pääasialliset aiheuttajat:
- Aiempi vamma: Ei ole yllättävää, että aiemmat nivuskivut ennustavat vahvasti tulevia tapauksia. Siksi on tärkeää, että kuntoutus on perusteellista ja että alkuperäisen loukkaantumisen jälkeen puututaan mahdollisiin jäännösongelmiin.
- Korkeampi pelitaso: Eliittiurheilijat ovat alttiimpia harjoittelun intensiteetin ja kilpailullisen kuormituksen vuoksi.
- Vähentynyt lonkan adduktiovoima: Näiden lihasten heikkous heikentää lantion vakautta, mikä tekee vammoista todennäköisempiä.
- Riittämätön lajikohtainen harjoittelu: Räätälöidyn harjoittelun ja lajin fyysisiin vaatimuksiin valmistautumisen puute lisää loukkaantumisriskiä.
- Miespuolinen sukupuoli: Miesurheilijat kokevat nivusvammoja useammin kuin naiset.
Riskitekijät: Mahdollisia, joskin vähemmän merkittäviä riskitekijöitä ovat muun muassa:
- Vanhempi ikä
- Pidemmät tai painavammat vartalotyypit
- Monisuuntaisessa urheilussa pelattu asema
- Lonkan alentunut ROM: abduktio, adduktio, ekstensio, fleksio, sisärotaatio.
- Alempi lonkankoukistajan voima
Patofysiologia
Juoksijoilla nivuskivun yleisimmät syyt johtuvat ongelmista, jotka liittyvät adduktorilihasryhmään tai välilihan alueeseen. Tässä artikkelissa käsittelemme syitä ja oireita sekä sitä, miten adduktoreihin liittyvää nivuskipua arvioidaan ja hoidetaan.
Abduktioryhmän anatomia
Adduktioryhmä koostuu viidestä lihaksesta:
- Pectineus: Jatkuu häpyluusta reisiluuhun, pienemmän trochanterin ja linea asperan proksimaalisen osan välistä.
- Adductor brevis: Lähtee häpyluun alaosasta ja työntyy reisiluun linea asperan proksimaaliseen osaan.
- Adductor longus: Lähtee häpyluun etupuolelta häpyluun kyhmyn alapuolelta ja kiinnittyy myös linea asperan keskiosaan.
- Adductor magnus: Ryhmän suurin, joka saa alkunsa sekä häpyluun alaosasta että istuinluun tuberositeetista ja työntyy reisiluun aspera-linjaan ja tuberculum adductorumiin.
- Gracilis: Gracilis: se ulottuu häpyluun ja ischial ramusin välissä sääriluun pes anserinukseen.
Nämä lihakset stabiloivat lantiota ja mahdollistavat lonkan adduktion. Suuremmat niistä auttavat myös lonkan fleksiossa tai ekstensiossa reisiluun asennosta riippuen. Niitä hermottavat obturator- ja femoraalihermot (L2-L4).
Kliininen esittely: Oireiden tunnistaminen
Abduktioon liittyvä kipu johtuu usein rasituksesta, jänteen patologiasta tai molemmista. Urheilijat voivat ilmoittaa äkillisestä vammasta tai asteittaisesta ylikuormituksesta.
- Adduktiojänteen tendinopatia: Tyypillisesti esiintyy paikallista kipua, heikkoutta ja arkuutta. Kipu pahenee isometrisen adduktion aikana.
- Yleisesti mukana oleva lihas: Adductor longus vaikuttaa useimmiten.
- Kipumalli: Alkaa yleensä lievänä ja pahenee jatkuvan harjoittelun myötä.
- Kipu voi: Vähenee lämmittelyn jälkeen ja palaa voimakkaampana aktiviteetin jälkeen.
- Alku: Usein salakavalasti. Juoksijat kuvaavat sitä syväksi, tylsäksi ja hammassäryn kaltaiseksi.
- Eteneminen: Aluksi juoksun jälkeen, sitten esiintyy aamuliikunnan aikana, mikä lopulta haittaa toimintaa.
- Säteily: Kipu voi levitä nivusalueelle tai alavatsalle.
- Akuutti pahenemisvaihe: Kroonisissa tapauksissa äkillinen lisääntyminen voi merkitä akuuttia repeämää kroonisen patologian lisäksi.
Arviointi
Seulonta
Nivuskipua potevia urheilijoita arvioitaessa on tärkeää tutkia vatsa- ja lantioelinten sairauksia, metastaaseja nivusissa tai lonkassa sekä avaskulaarista lonkan nekroosia. Toinen tärkeä seulontavaihe on reisiluun ja häpyluun rasitusmurtumien poissulkeminen. Nämä vammat voivat aluksi muistuttaa lonkka- tai nivuskipua.
Keskeinen indikaattori rasitusmurtuman epäilyyn on kipu, joka pahenee merkittävästi painoa kantavien toimintojen aikana. Jos asiaan ei puututa, tämä vaiva voi kehittyä lepokivuksi ja lopulta pakottaa urheilijan keskeyttämään harjoittelun kokonaan. Siksi rasitusmurtumien epäily on erittäin tärkeää nivuskivun erotusdiagnostiikassa.
Fyysinen arviointi
Etsi arkuutta adduktorin alkuperän kohdalta. Pyydä urheilijaa suorittamaan vastuksenalainen adduktio. Jos kipua ilmenee, kyseessä voi olla adduktoreihin liittyvä nivuskipu.
Positiivinen löydös provosoivien liikkeiden aikana on urheilijalle tutun kivun toistuminen, erityisesti yhteisen adduktiojänteen insertiossa tai myotendinoosin liitoskohdassa (Serner ym., 2016). Seuraavat kliiniset testit voivat auttaa vahvistamaan adduktorin osallisuuden:
Provokatiiviset testit:
- Adductor Squeeze Test (0°): Urheilija puristaa jalkoja yhteen polvet ojennettuina makuuasennossa. Positiivinen, jos tuttu kipu toistuu.
- Adduktiopuristustesti (90°): Selinmakuulla ja 90°:ssa taivutetut jalat, potilas painaa polviaan sisäänpäin vastusta vasten.
- Lonkan ulomman alueen adduktiotesti: Potilaan jalka on passiivisesti maksimaalisesti abduktiossa varpaat ylöspäin osoittaen. Sitten potilas työntää aktiivisesti jalkaa adduktioon vastusta vastaan.
Running Rehab: Kivusta suorituskykyyn 2.0
Ota tämä kurssi ja ryhdy juoksukuntoutuksen asiantuntijaksi!
Kuntouttava adduktoriin liittyvä nivuskipu
Ohjelmat, joissa strategisesti yhdistetään lonkan stabiliteetti, lantion ja lannerangan vahvistaminen sekä eksentriset harjoitteet, ovat osoittautuneet lupaaviksi juoksun biomekaniikan parantamisessa ja kivun vähentämisessä. Tässä on vaiheittainen lähestymistapa, joka ohjaa kliinistä käytäntöäsi:
Vaihe 1: Varhainen kuntoutus
Tavoitteet: Hallitse kipua, valista ja aloita hellävarainen kuormitus.
- Potilasvalistus: Selitä sairaus, sen aikajana, ennuste ja kuntoutustavoitteet.
- Akuutti kivunlievitys: Käytä tarvittaessa kipulääkkeitä, manuaalista terapiaa ja pehmytkudostekniikoita kivun lievittämiseksi.
- Palauta liikkuvuus: Keskity kivuttomaan lonkan ojennukseen, ER:ään ja abduktioon.
- Vältä aggressiivista passiivista venyttelyä: Se voi pahentaa oireita.
- Strateginen kuormituksen hallinta: Toteuta varovaisia kuormituksenhallintastrategioita, joilla estetään lisäärsytystä ja mahdollistetaan samalla kudosten paraneminen.
- Ylläpidä kuntoa: Käytä vähän kuormittavia aktiviteetteja, kuten uintia tai pyöräilyä, potilaan sydän- ja verisuonikunnon ylläpitämiseksi.
- Aloita isometrinen kuormitus: Aloita hellävaraiset kehonpainoharjoitukset adduktoreille.
- Aloita ydintyö: Aloita alavatsalihasten kuormitus.
Etenemisperusteet: Etenemisperusteet: Etenemisperusteet: Etenemisperusteet: Etenemisperusteet:
- Ei kipua nukkuessa, kävellessä tai istuessa 30 minuutin ajan.
- Kapasiteettitestaus: lankkujen pito 30 sekuntia
- 0° ja 45° puristustesti, jossa kipu < 3/10
Vaihe 2: Voiman ja kineettisen ketjun integrointi
Tavoitteet: Rakentaa voimaa lonkan koukistajiin, abduktoreihin, adduktoreihin ja ytimeen; integroida kineettinen ketju uudelleen.
Harjoitukset:
- Copenhagens: Isometrinen variaatio tai lonkan adduktio kuormittavuuden ja kiputason mukaan.
- Luistelijat
- Sivulankku ja variaatiot
- Vuorikiipeilijät
- Lonkan fleksioharjoitteet
- Kuolleiden nostot
- Pohjoismaat
- Vasikoiden nostot, yhden jalan nostot, jos mahdollista.
- Rapukävelyt
Etenemisperusteet: Etenemisperusteet: Etenemisperusteet: Etenemisperusteet: Etenemisperusteet:
- Kivuttomat päivittäiset toiminnot
- 30 minuuttia matalan sykkeen sydänliikuntaa ilman kipua
- Lankku: 60 sekuntia (VAS < 3/10)
- Sivulankku: 30 sekuntia per puoli (VAS < 3/10).
- Kööpenhaminan pito: 30 sekuntia kummallekin puolelle (VAS < 3/10).
Vaihe 3: Paluu urheiluun tai juoksemiseen
Keskittyminen: Palauta räjähtävä voima, plyometria ja urheilukohtainen liikunta.
Harjoitukset:
- Edistynyt Copenhagens (jalan yläosan adduktio).
- Räjähdysmäiset lihaskuntoharjoitteet
- Sumo deadliftit
- Kaapeli polven nostot abduktiovastuksella
- Alavatsaharjoitukset (esim. slider pike-ups)
- Roikkuvat jalkojen nostot pallon kanssa
- Reverse Nordics
- Vaijerilla tehtävät käänteiset keuhkojumppa (vastus lonkan taivutuksessa)
- Burpees
Viitteet
Rankin, A. T., Bleakley, C. M., & Cullen, M. (2015). Hip joint pathology as a Leading Cause of Groin Pain in the Sporting Population: A 6-Year Review of 894 Cases. The American journal of sports medicine, 43(7), 1698-1703. https://doi.org/10.1177/0363546515582031 .
Serner, A., Weir, A., Tol, J. L., Thorborg, K., Roemer, F., Guermazi, A., & Hölmich, P. (2016). Can standardised clinical examination of athletes with acute groin injuries predict the presence and location of MRI findings?. British journal of sports medicine, 50(24), 1541-1547. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096290.
Weir, A., Brukner, P., Delahunt, E., Ekstrand, J., Griffin, D., Khan, K. M., Lovell, G., Meyers, W. C., Muschaweck, U., Orchard, J., Paajanen, H., Philippon, M., Reboul, G., Robinson, P., Schache, A. G., Schilders, E., Serner, A., Silvers, H., Thorborg, K., Tyler, T., ... Hölmich, P. (2015). Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes. British journal of sports medicine, 49(12), 768-774. https://doi.org/10.1136/bjsports-2015-094869. https://doi.org/10.1136/bjsports-2015-094869
