Johdanto

Lannerangan selkärankaleikkausten jatkuva lisääntyminen viime vuosikymmeninä lisää tarvetta huolelliseen potilasvalintaan ja kohdentamiseen, varsinkin kun noin kolmanneksella potilaista on huonot tulokset leikkauksen jälkeen. Psykososiaaliset tekijät tunnustetaan yhä useammin tärkeiksi ennustetekijöiksi, jotka olisi arvioitava ennen leikkausta, koska ne ennustavat huonompia tuloksia. Potilailla, joiden preoperatiiviset masennuspisteet olivat kohonneet, esiintyi vielä postoperatiivisesti huonompia taudin vaikeusastepisteitä ( Javeed ym., 2024). Toisaalta potilaat, joilla on myönteinen käsitys omasta terveydestään, voivat leikkauksen jälkeen paremmin ( Gaudin ym. 2017). Koska kaikki lannerangan leikkauksen jälkeiset tulokset eivät tuota riittäviä onnistumisprosentteja ja koska leikkaus on peruuttamaton, on suositeltavaa valita huolellisesti potilaat, jotka todennäköisesti reagoivat leikkaukseen. Kivun itsetehokkuuden on osoitettu olevan suojaava tekijä kroonisen kivun hoidossa. Mutta koska aiemmissa tutkimuksissa on tutkittu vain kipuun liittyvän itsetehokkuuden roolia psykososiaalisiin tekijöihin erillään, tässä tutkimuksessa tarkasteltiin kipuun liittyvän itsetehokkuuden roolia vaikuttajana moderaattorina useiden psykososiaalisten tekijöiden ja terveyteen liittyvän elämänlaadun välisessä suhteessa. 

Menetelmät

Tässä poikkileikkaustutkimuksessa selvitettiin kipuun liittyvän itsetehokkuuden lieventävää roolia lannerangan leikkauksessa psykososiaalisten tekijöiden ja terveyteen liittyvän elämänlaadun (HRQOL) väliseen yhteyteen lannerangan selkäleikkausta odottavilla potilailla. Tutkimus tehtiin huhtikuun 2021 ja maaliskuun 2023 välisenä aikana Japanissa. Tärkeää on, että kaikki tiedonkeruu tapahtui leikkausta edeltävänä päivänä, eikä mittauksia tehty leikkauksen jälkeen.

Hakukelpoisia hakijoita olivat vähintään 20-vuotiaat aikuiset, jotka olivat joille oli suunniteltu lannerangan fuusio- tai dekompressioleikkaus lannerangan selkärangan ahtauman tai lannerangan välilevytyrän hoitamiseksi. Potilaat, joilla oli lannerangan nikamamurtumia, sijoiltaanmeno, kasvaimia, aiempi lannerangan leikkaus tai neurologisia sairauksia, suljettiin pois.

Kaikki osallistujat saivat tavanomaista kivunhoitoa, johon kuului tyypillisesti tulehduskipulääkkeitä, parasetamolia, lihasrelaksantteja, pregabaliinia tai gabapentiinia (neuropaattisten oireiden hoitoon) ja joskus tramadolia vaikean kivun hoitoon.

Demografiset muuttujat, kuten ikä, sukupuoli, painoindeksi (BMI) ja diagnoosia koskevat kliiniset tiedot poimittiin sairauskertomuksista. Seuraavat mittaukset tehtiin leikkausta edeltävänä päivänä:

• EuroQol 5-dimensions (EQ-5D) -kyselylomake täytettiin HRQOL-kyselylomakkeen täyttämiseksi. Tässä välineessä on viisi ulottuvuutta (liikkuvuus, itsestä huolehtiminen, tavanomaiset toiminnot, kipu/vaiva, ahdistuneisuus/masennus), jotka kukin arvioidaan kolmiportaisella asteikolla (ei ongelmia, joitakin ongelmia, äärimmäisiä ongelmia). Pisteet vaihtelevat 0:sta (pahin kuviteltavissa oleva terveydentila) 100:aan (paras kuviteltavissa oleva terveydentila).
• Kivun voimakkuutta mitattiin käyttämällä 4-kohtaista kivun voimakkuutta mittaavaa mittaria (P4). Tällä asteikolla arvioidaan kivun voimakkuutta aamulla, iltapäivällä, illalla ja aktiivisuuden yhteydessä viimeisten kahden päivän aikana käyttäen 11-portaista numeerista asteikkoa (0=ei kipua, 10=kipu niin paha kuin se voi olla) kunkin kohdan osalta. Kokonaispisteet vaihtelevat välillä 0-40, ja korkeammat pisteet merkitsevät suurempaa kivun voimakkuutta.
• Kivun itsetehokkuutta arvioitiin käyttämällä 2-kohtaista lyhennettyä japaninkielistä versiota kyselystä Kipuun liittyvää itsetehokkuutta koskeva kyselylomake (PSEQ).. Kukin kohta arvioidaan 7-portaisella asteikolla (0=ei lainkaan luottavainen, 6=täysin luottavainen), jolloin kokonaispistemäärä on 0-12. Korkeampi pistemäärä osoittaa suurempaa kipuitsetehokkuutta.
• Ahdistuneisuutta ja masennusta arvioitiin käyttämällä sairaaloiden ahdistuneisuus- ja masennusasteikon (HADS) japaninkielistä versiota, joka koostuu kahdesta 7-kohtaisesta osa-asteikosta: HADS-A (ahdistuneisuus) ja HADS-D (masennus). Kukin kohta arvioidaan neliportaisella asteikolla (0-3), ja osa-asteikon kokonaispisteet ovat 0-21, ja korkeammat pisteet osoittavat ahdistuneisuuden ja masennuksen vakavuutta.
• Liikkumisen pelkoa (kinesiofobiaa) mitattiin 11-kohtaisella lyhennetyllä japaninkielisellä versiolla TSK:sta. Tampa Scale for Kinesiophobia (Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK)). Kukin kohta arvioidaan asteikolla 1 (täysin eri mieltä) - 4 (täysin samaa mieltä), kokonaispistemäärän ollessa 11 - 44, jolloin korkeammat pisteet heijastavat suurempaa liikuntapelkoa.
• Kipukatastrofisointia arvioitiin käyttämällä 6-kohtaista lyhennettyä japaninkielistä versiota kipukyselystä. Kipukatastrofisointiasteikko (PCS). Kukin kohta arvioidaan asteikolla 0 (ei lainkaan) - 4 (koko ajan), jolloin kokonaispistemäärä on 0-24, ja korkeammat pisteet merkitsevät suurempaa kivun katastrofisointia.
• Keskusherkistymiseen liittyvät oireet olivat arvioitiin käyttämällä 9-kohtaista lyhennettyä japaninkielistä versiota CSI:stä (Central Sensitization Inventory). Kukin kohta arvioidaan asteikolla 0 (ei yhtään) - 4 (aina), ja kokonaispistemäärä on 0 - 36. Suurempi pistemäärä osoittaa taas keskushermostuneisuuteen liittyvien oireiden vakavuuden lisääntymistä.

Hierarkkisia moninkertaisia regressioanalyysejä käytettiin tutkimaan kivun itsetehokkuuden suoria yhteyksiä ja lieventäviä vaikutuksia HRQOL:iin (EQ-5D:n ollessa riippuvainen muuttuja). Demografiset muuttujat ja kivun voimakkuus otettiin mukaan kovariaattoreina. Psykososiaaliset tekijät (HADS-A, HADS-D, TSK, PCS, CSI ja PSEQ) otettiin mukaan. Vuorovaikutukset kivun itsetehokkuuden kanssa arvioitiin.

Tulokset

Lopulliseen analyysiin otettiin mukaan yhteensä 258 osallistujaa, joista 111 oli naisia ja 147 miehiä. Osallistujien keski-ikä oli 62 vuotta, ja heidän keskimääräinen BMI:nsä oli 24,14 (SD: 4,5) kg/m2. Useammalla kuin neljällä viidestä osallistujasta lannerangan selkärangan ahtauma oli pääasiallinen diagnoosi (83,7 %). Vain 16,3 prosentilla osallistujista diagnosoitiin lannerangan välilevytyrä. 

Vaiheessa 1 regressioanalyysiin otettiin mukaan demografiset tekijät ja kivun voimakkuus, jolloin kävi ilmi, että nämä muuttujat selittivät 20,5 prosenttia HRQOL:n varianssista. Kivun voimakkuus oli merkittävästi yhteydessä HRQOL:iin. Vaiheessa 2 psykososiaaliset tekijät otettiin mukaan regressioanalyysiin, jolloin ilmeni, että kivun itsetehokkuus, kinesiofobia ja kivun katastrofaalistaminen olivat merkittävästi yhteydessä HRQOL:iin. Nämä muuttujat lisäsivät vielä 16,8 % HRQOL:n varianssista. Vaiheessa 3 tutkittiin kivun itsetehokkuuden ja muiden muuttujien välisiä vuorovaikutuksia. Tämä vaihe selitti vielä 6,5 prosenttia HRQOL:n varianssista. Lopullinen malli selitti siis 43,8 % HRQOL:n varianssista.

Kivun itsetehokkuuden ja kivun voimakkuuden, ahdistuneisuuden, kinesiofobian ja katastrofaalisuuden välillä havaittiin merkitseviä vuorovaikutuksia. Näin ollen osoitettiin kivun itsetehokkuuden maltillinen rooli lannerangan leikkaukseen varatuilla potilailla.

Kirjoittajat tutkivat yksinkertaisten kaltevuusanalyysien avulla merkittävien psykososiaalisten tekijöiden ja HRQOL:n välistä suhdetta kivun itsetehokkuustasojen mukaan jaoteltuna. PSEQ-pistemäärä jaettiin korkeaan ja matalaan itsetehokkuustasoon.

Kivun voimakkuus: Negatiivinen yhteys HRQOL:iin oli voimakkaampi matalan kiputuntemuksen ryhmässä. itsetehokkuus ryhmässä (B= -0,008, P<0,001) verrattuna korkean kivun itsetehokkuuden ryhmään (B= -0,004, P=0,001).

Ahdistus: Negatiivinen yhteys HRQOL:n kanssa oli merkitsevä matalan kivun itsetehokkuuden ryhmässä (B= -0,012, P=0,002), mutta ei merkitsevä korkean kivun itsetehokkuuden ryhmässä. (B=0,008, P=0,068).

Liikkumisen pelko: Negatiivinen yhteys HRQOL:n kanssa oli merkittävä matalan kiputason itsetehokkuus ryhmässä (B= -0,010, P<0,001), mutta ei merkitsevä korkean kivun itsetehokkuuden ryhmässä (B= -0,003, P=0,204).

Kipukatastrofisointi: Negatiivinen yhteys HRQOLoli merkitsevä vähäisen kivun (B= -0,008, P<0,001), mutta ei merkitsevä korkean kivun itsetehokkuuden ryhmässä. ryhmässä (B= -0,001, P=0,714).

Kysymyksiä ja ajatuksia

Artikkelissa ei annettu yksityiskohtaista kuvausta osallistujien kipuominaisuuksista. He totesivat, että mukaan otettiin potilaat, joilla oli lannerangan selkärangan ahtauma tai lannerangan välilevytyrä ja joille oli suunniteltu selkärangan fuusioleikkaus tai dekompressiotoimenpiteet. Tämän lisäksi ei kuitenkaan mainittu mitään kipuominaisuuksia. Koska oireet voivat vaihdella paljonkin, hienovaraisista parestesioista ja kouristuksista vakavaan voimien menetykseen, hoidot on valittava oireiden mukaan. Nopeasti paheneviin neurologisiin oireisiin etenevä henkilö hyötyy todennäköisesti enemmän hätäleikkauksesta, kun taas henkilö, jolla on lieviä jalkojen kouristuksia, voi hyötyä ei-kirurgisesta lähestymistavasta. 

Lisäksi mukaan otettiin sekä potilaita, joilla oli selkärangan ahtauma että lannerangan välilevytyrä. Vaikka nämä patologiat saattavat johtaa yhteiseen oirekuvaan, taustalla oleva patofysiologia on erilainen. Lannerangan selkärangan ahtauma kehittyy vähitellen, ja oireet lisääntyvät yleensä ajan myötä, ja sitä voidaan pitää hitaasti alkavana tilana. Toisaalta lannerangan välilevytyrä voi kehittyä myös vähitellen ajan myötä, mutta joskus välilevytyrä puhkeaa akuutimmin äkillisen vamman tai trauman seurauksena. Näillä erilaisilla taustalla olevilla patomekanismeilla saattoi olla suuri merkitys myös niihin liittyviin psykososiaalisiin tekijöihin. Esimerkiksi henkilöllä, jolla on akuutin lannerangan välilevytyrästä johtuvia akuutisti alkavia oireita, saattaa olla korkeampi ahdistuksen, kivun, kinesiofobian ja katastrofisoinnin taso kuin henkilöllä, jolla oireet etenevät suhteellisen hitaasti ajan myötä. Jälkimmäinen henkilö olisi voinut oppia, että tietyt liikkeet saattavat lisätä kipua, mutta niitä ei tarvitse välttää tai pelätä. Valitettavasti potilasryhmien välisiä eroja ei tutkittu. Meidän on myös korostettava, että yli 80 prosentilla osallistujista oli selkärangan ahtauma.

Psykososiaalisten mittausten keräämisellä lannerangan leikkausta edeltävänä päivänä saattoi olla vaikutuksia itse psykososiaalisiin tekijöihin. Olettaisin, että ahdistuneisuus saattaa yleisesti ottaen lisääntyä tällaista toimenpidettä edeltävänä päivänä.

Puhu minulle nörttimäisesti

Mahdollisesti merkittävä rajoitus on lyhennetyn, kaksiosaisen PSEQ-mittarin käyttö lannerangan leikkauspotilaiden itsetehokkuuden kuvaamiseen. Vaikka kirjoittajat totesivat, että tämä lyhennetty versio saavutti hyväksyttävän sisäisen johdonmukaisuuden, he myös myöntävät, että se ei ehkä täysin kuvasta kivun itsetehokkuuden moniulotteista luonnetta. Koska kivun itsetehokkuus on tutkimuksen aihe, tämä on merkittävä uhka tutkimuksen päätelmille. 

Tämän tutkimuksen tutkijat tarkistivat multikollineaarisuuden ja totesivat, että heidän muuttujiensa väliset suhteet eivät olleet liian voimakkaita (korrelaatiot olivat välillä 0,10-0,65 ja VIF-arvot olivat välillä 1,0-3,3). Tämä tarkoittaa, että multikollineaarisuus ei ollut merkittävä uhka artikkelin tuloksille, ja he saattoivat olla kohtuullisen luottavaisia tilastollisen analyysin tuloksiin, jotka koskivat yhteyksiä ja kivun itsetehokkuuden moderoivaa vaikutusta lannerangan leikkaukseen varatuilla potilailla.

Kotiin vietävät viestit

Lannerankaleikkaukseen varattujen potilaiden korkeammilla kivun itsetehokkuuden tasoilla oli suora positiivinen yhteys terveyteen liittyvään elämänlaatuun. Korkeampi kivun itsetehokkuus heikentää kivun voimakkuuden, ahdistuneisuuden, kinesiofobian ja katastrofaalisen suhtautumisen ja HRQOL:n välisiä negatiivisia suhteita. Tämä osoittaa, että tässä selkärankaleikkaukseen suunnitellussa potilasjoukossa korkeampi itsetehokkuus ennen leikkausta on yhteydessä suotuisampaan psykososiaaliseen profiiliin. 

Kun potilailla on vahvempi usko kykyynsä hallita kipuaan, sellaisten asioiden kuin voimakkaan kivun, ahdistuneisuuden tunteen, liikkumisen pelon ja kipukatastrofisoinnin huonot vaikutukset ovat vähemmän voimakkaita. Ajattele kivun itsetehokkuutta eräänlaisena kilpenä. Kun tämä kilpi on vahvempi (korkeampi itsetehokkuus), se ei päästä täysin eroon negatiivisista asioista (kuten kovasta kivusta tai ahdistuksesta), mutta se tekee niiden vaikutuksesta vähemmän vakavaa potilaan elämänlaatuun ennen leikkausta. Tutkimus osoitti, että tämä vahvempi usko kivun hallintaan heikentää negatiivisia yhteyksiä näiden vaikeiden tunteiden ja kokemusten ja potilaan yleisen voinnin välillä.

On tärkeää muistaa, että kaikki mittaukset tehtiin leikkausta edeltävänä päivänä, joten ne edustavat tilannekuvaa osallistujien tilasta. Nämä eivät heijasta mitään muutosta postoperatiivisissa tuloksissa. Tämä on poikkileikkaustutkimuksen suurin rajoitus. Tämän tutkimuksen tulokset osoittavat kuitenkin, että psykososiaalisten tekijöiden ja HRQOL:n välillä on voimakkaampia negatiivisia yhteyksiä potilailla, joilla on alhainen itsetehokkuus, ja ne voivat ohjata tulevaa tutkimusta ymmärtämään, miten kipu itsetehokkuus lannerangan leikkauspotilailla voi vaikuttaa postoperatiivisiin leikkaustuloksiin ajan myötä. 

Viite

Kondo Y, Watanabe Y, Miki T, Tsushima K, Otsuki R, Takebayashi T. Maltistaako kivun itsetehokkuus psykososiaalisten tekijöiden yhteyttä lannerangan selkärankaleikkaukseen suunniteltujen potilaiden terveyteen liittyvään elämänlaatuun? Clin J Pain. 2025 Jun 1;41(6):e1285. doi: 10.1097/AJP.0000000000001285. PMID: 40105726.