Johdanto

Kroonista kipua sairastavat potilaat tuntevat usein jäävänsä kylmäksi, koska heidän kivunhoitonsa ei useinkaan ole täysin onnistunut. Heille voi kehittyä ajan mittaan masennustunteita tai heillä on vaikeuksia selviytyä kivustaan ja he ahdistuvat ja stressaantuvat, mikä on kaikki inhimillisiä reaktioita, mutta se on puolestaan haitallista ja sysää heitä vain lisää noidankehään. Keskustellessaan stressin ja masennuksen merkityksestä krooniseen kipuun kliinikkojen tulisi olla tietoisia siitä, että jotkut potilaat saattavat kokea heidän selityksensä vähättelevinä, mikä saattaa aiheuttaa vihaa tai loukkaantumista. Useimmiten he kokevat tulleensa väärinymmärretyksi, vaikka kliinikon viestinnässä oletetaankin hyvät aikomukset, voi olla vaikeaa ymmärtää, mikä ajaa kivun kroonistumaan, ja tämä koskee myös meitä kliinikkoina. Siksi tämä julkaisu, jonka Fülöp ym. (2025) tarkoituksena oli laajentaa tietämystämme stressin ja kivun yhteydestä ja siitä, miten psykososiaalinen stressi voi aiheuttaa kroonista kipua.

Menetelmät

Tämä artikkeli on kirjoitettu "lyhyeksi katsaukseksi", jossa tiivistetään viimeaikainen kirjallisuus. On tärkeää tietää, että kyseessä ei ole systemaattinen katsaus. Sen sijaan kirjoittajat syntetisoivat olemassa olevaa tutkimusta esitelläkseen tutkimusnäkökulmansa kroonisen kivun, stressin ja komorbidien mielialahäiriöiden välisiin vuorovaikutuksiin. Katsauksessa keskitytään fibromyalgiaan osana kroonista primaarista kipua, jonka on määritellyt International Association for the Study of Pain (Nicholas et al. 2019).

Tiedot saatiin kirjallisuuskatsauksesta. kirjallisuuskatsauksesta of:

• Kliiniset tutkimukset jotka liittyvät krooniseen kipuun, stressiin ja mielialahäiriöihin, mukaan lukien toiminnallisen magneettikuvantamisen (fMRI) tulokset ja kuolemanjälkeinen aivokudostutkimus.
• Translaatiorelevantit eläinkokeet, joissa keskitytään erityisesti kroonisen primaarisen kivun jyrsijämalleihin, erityisesti niihin, joissa etiologisena tekijänä käytetään kroonista stressiparadigmaa.

Kirjoittajat luokittelivat ja esittelivät fibromyalgiaan liittyvät havainnot: Fibromyalgiaan keskittyen kirjoittajat luokittelivat ja esittelivät seuraaviin aiheisiin liittyvät havainnot:

• Kliiniset tiedot stressin ja kivun välisestä vuorovaikutuksesta fibromyalgian yhteydessä.
• Prekliiniset mallit joita käytetään kroonisen primaarisen kivun ja stressiin liittyvien kipumekanismien tutkimiseen, ja yhteenveto erilaisista jyrsijämalleista (esim. toistuva uintistressi, ajoittainen kylmästressi, toistuva äänistressi, krooninen rajoitusstressi, reserpiini-indusoidut ja happosuolaliuoksella indusoidut mallit) ja niissä havaituista käyttäytymismuutoksista (kipu ja mieliala) ja molekulaarisista muutoksista (neuroinflammaatio- ja tulehdusmekanismit).
• Suhde mielialahäiriöt (ahdistuneisuus, masennus) ja krooninen kipu.
• Rooli neuroinflammation ja neuroplastisten muutosten merkitys. yhteisinä mekanismeina, integroimalla sekä kliiniset että prekliiniset löydökset.
• Mahdolliset mekanismit ja uudet terapeuttiset kohteet

Tavoitteena oli tarjota kattava yleiskatsaus alan nykyisestä ymmärryksestä, jotta voitaisiin korostaa uusien terapeuttisten lähestymistapojen tarvetta ja tutkia stressin ja kivun välistä yhteyttä.

Tulokset

Katsauksessa löydettiin näyttöä, joka tukee kroonisen psykososiaalisen stressin, neuroinflammaation, neuroplastisten muutosten ja kroonisen primaarikivun välistä monimutkaista vuorovaikutusta, erityisesti fibromyalgian yhteydessä. 

Krooninen psykososiaalinen stressi kroonisen primaarikivun etiologisena ja pahentavana tekijänä

Kliinisissä tiedoissa havaittiin pitkittäistutkimuksessa positiivisia korrelaatioita lähtötilanteen stressitasojen ja kivun voimakkuuspisteiden välillä fibromyalgiassa ja muissa kroonisissa laajalle levinneissä kiputiloissa. Sekä stressillä että kivun katastrofisoinnilla oli vahva positiivinen korrelaatio kivun vaikeusasteen ja useiden kivuliaiden sairauksien samanaikaisen esiintymisen kanssa. Psykososiaaliset stressitekijät vaikuttavat matalan selkäkivun patogeneesiin, ja tulehdussytokiini IL-6:n, noradrenaliinin ja leposykkeen ehdotetaan olevan ennustavia arvoja. Kroonisen kivun vaikutus stressitasoihin, ahdistuneisuuteen ja masennukseen on vahvistettu, ja psykopatologiset profiilit, stressi ja selviytymismekanismit liittyvät fibromyalgian oireisiin ja kipukynnyksen alenemiseen. Trierin sosiaalinen stressitesti (akuutti psykososiaalinen stressitehtävä) alensi lämpö- ja mekanosähkötuntokynnyksiä, mikä johti hyperalgesiaan (lisääntynyt kipuherkkyys) ja allodyniaan (kipu ei-kivuliaista ärsykkeistä) fibromyalgiapotilailla.

Mielialahäiriöt ovat yleisiä liitännäissairauksia

Kliiniset tiedot osoittavat, että fibromyalgiapotilailla on enemmän mielialahäiriöitä (masennusta ja ahdistuneisuutta) kuin terveellä väestöllä. Masennuksen liitännäisoireena epäillään huonontavan fibromyalgiapotilaiden hoitotuloksia. Kivun vaikeusaste ja katastrofaalisuus naisilla olivat yhteydessä korkeampaan masennus- ja ahdistuneisuustasoon. Persoonallisuuspiirteet, kuten neuroottisuus, tunnollisuus ja ekstraversio, ovat yhteydessä fibromyalgian oireisiin, kuten kipuun, masennukseen, ahdistuneisuuteen ja stressitasoon.

Neuroinflammaatio ja neuroplastiset muutokset kroonisen primaarikivun yhteisinä mekanismeina

Kliiniset tutkimukset osoittivat lisääntynyttä glia-aktivaatiota (mikroglia ja astrosyytit) fibromyalgiapotilaiden aivoissa, mikä korreloi väsymyksen ja kivun kanssa. Prekliiniset tutkimukset vahvistivat, että krooninen stressi indusoi mikroglian ja astrosyyttien aktivoitumista ja että erilaiset tulehdusparametrit ovat koholla FM:n eläinmalleissa. Tulehdussytokiinit (kuten IL-6, IL-2, IL-1, TNFα) ja neuropeptidit (Substanssi P, Hemokiniini-1) ovat mukana sekä kliinisissä että prekliinisissä tutkimuksissa, ja joillakin niistä on positiivisia korrelaatioita kivun voimakkuuden ja psykologisen stressin kanssa.

Aivoverkoissa ja synaptisissa yhteyksissä havaitaan muutoksia. Fibromyalgiapotilailla funktionaalinen kytkeytyneisyys salience- ja default mode -verkostoissa on lisääntynyt, mikä korreloi kivun voimakkuuden ja katastrofaalisuuden kanssa. Eläinmallit osoittavat myös heikentynyttä salience-verkon liitettävyyttä ja muuttunutta oletustilaverkon aktivoitumista vasteena krooniseen stressiin.

• Yhteiset mekanismit: Sekä kroonisen kivun että masennuksen on ehdotettu aiheuttavan neuroinflammaatiota glia-neuroni-vuorovaikutusten ja neuroplastisuuden muutosten kautta, mikä tekee hoidosta haastavampaa. Tämä korostaa entisestään stressin ja kivun yhteyttä.

Potentiaaliset terapeuttiset kohteet: Katsauksessa osoitetaan useita alueita tulevaa lääkekehitystä varten, mukaan lukien:

• Autoimmuniteetti: Fibromyalgiapotilaiden autovasta-aineiden osoitettiin aiheuttavan kipuoireita hiirissä.
• Neurotrofiset tekijät: Vaikka NGF-tasot olivat alhaisemmat ja BDNF-tasot korkeammat fibromyalgiapotilailla, BDNF-signalisaation estäminen esti hyperalgesiaa joissakin eläinmalleissa, mikä viittaa monimutkaiseen rooliin.
• Tulehduksen välittäjäaineet: Sytokiinien, kuten IL-1:n ja fraktalkiinireseptorireitin (CX3CR1), joka välittää IL-1:n vapautumista mikroglioista, kohdistaminen osoittaa lupaavuutta eläinmalleissa.

Pohjimmiltaan asiakirjassa päädytään siihen, että stressi, kipu ja mielialahäiriöt muodostavat noidankehän, jossa on yhteisiä aivorakenteita, mekanismeja ja välittäjiä, ja neuroinflammaatio ja neuroplastisuus ovat keskeisiä toimijoita stressin ja kivun välisessä yhteydessä.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Tämä katsaus tarjoaa arvokkaan yleiskatsauksen, mutta fysioterapeutteina tulee mieleen useita kysymyksiä ja kriittisiä ajatuksia stressin ja kivun yhteydestä.

Kirjoituksessa todetaan painokkaasti, että "Kroonisen psykososiaalisen stressin tiedetään olevan ainoa etiologinen ja/tai pahentava tekijä" krooniselle primaarikivulle.". Vaikka stressitasojen ja kivun välillä on havaittu positiivisia korrelaatioita ja stressin aiheuttamat tehtävät alentavat kipukynnystä, tässä esitetyt kliiniset tiedot ovat suurelta osin korrelatiivisia. Tarkempi olisi sanoa, että se on merkittävä myötävaikuttava tekijä. Sana "vain" saattaa olla liioittelua, jos kaikkia muita mahdollisia vaikuttavia tekijöitä ei tarkastella järjestelmällisesti ja jos ei osoiteta, että niillä ei ole etiologista merkitystä. Tällaisen lopullisen lausunnon tueksi olisi mieluiten tehtävä kattava kirjallisuushaku ja arvioitava kriittisesti kaikkea asiaan liittyvää kirjallisuutta, ei vain tutkimuksia, jotka tukevat tätä tiettyä näkökulmaa stressin ja kivun väliseen yhteyteen.

Eläinmalleissa on havaittavissa stressin aiheuttamaa kipua, mikä vahvistaa syy-yhteyttä, mutta kuinka hyvin tämä voidaan siirtää ihmisen monimutkaiseen kokemukseen, jossa useat tekijät usein yhdistyvät? Stressi on monitekijäinen ja moniulotteinen kokemus, joka ei välttämättä ole täysin samanlainen ihmisten ja eläinten välillä eikä edes ihmisten välillä. 

Katsauksessa mainitaan erilaisia kroonisia stressitekijöitä eläinmalleissa (uinti, kylmyys, ääni, rajoittaminen). Vaikka nämä aiheuttavat hyperalgesiaa, ovatko kaikki stressityypit yhtä merkityksellisiä tai vaikuttavatko ne yhtä paljon krooniseen kipuun, erityisesti fibromyalgiaan? Asiakirjassa todetaan, että "krooninen vaihteleva lievä stressi... ei sovellu stressin aiheuttamien kipumekanismien tutkimiseen", mikä on tärkeä vivahde. Mitkä psykososiaalisen stressin erityispiirteet ovat olennaisimpia ihmisillä? Onko se tyyppi stressi, sen kesto, vai yksilön selviytymiskyky mikä on tärkeintä? 

Kirjoittajat myöntävät, että "mikään eläinmalli ei sovellu kuvastamaan kaikkia ihmissairauksien monimutkaisen oireilun näkökohtia". Tämä on ratkaiseva seikka. Eläinmallit tarjoavat tietoa solu- ja molekyyliprosesseista, mutta kroonisen kivun subjektiivista kokemusta, kivun katastrofaalistumista ja vaikutusta päivittäisiin toimintoihin ihmisillä on vaikea jäljentää. Miten eläinmalleista saadut havainnot, erityisesti erityisistä molekyylikohteista, voidaan tehokkaimmin siirtää kliiniseen käytäntöön FM:n kaltaisissa monimutkaisissa sairauksissa? Tämä korostaa haasteita stressin ja kivun välisen yhteyden ymmärtämisessä eri lajeissa.

Asiakirjassa mainitaan, että psykoterapia saattaa olla tehokasta "pitkällä aikavälillä kuukausien jälkeen, mutta nämä hoidot aloitetaan yleensä yhdessä lääkkeiden kanssa varhaisemmissa vaiheissa; mikä edelleen viittaa monimutkaiseen hoitoparadigmaan: näiden sairauksien psykososiaalisen komponentin kohdentaminen." Vaikka artikkelissa keskitytään molekyylimekanismeihin, tämä muotoilu saattaa vähätellä psykososiaalisten toimenpiteiden merkittävää ja usein välitöntä vaikutusta selviytymiseen, kivun havaitsemiseen ja elämänlaatuun. Perustuuko "vähäistä vaikutusta" koskeva lausunto pelkästään kivun vähentämiseen vai otetaanko siinä huomioon laajemmat potilaskeskeiset tulokset? 

Puhu minulle nörttimäisesti

Vaikka tämä julkaisu vastaa useisiin kysymyksiin, meidän on myönnettävä, että se on ei ole järjestelmällinen katsaus ja että se voi olla puolueellinen. Tutkijat nimesivät esimerkiksi psykososiaalisen ahdingon olevan "ainoaksi kroonisten primaaristen kiputilojen etiologiseksi ja/tai pahentavaksi tekijäksi.", kuten fibromyalgia. He korostavat stressin ja kivun välisen yhteyden merkitystä ja viittaavat 3 artikkeliin, jotka tukevat tätä väitettä. Vaikka psykososiaalisella stressillä on tärkeä rooli kroonisessa kivussa, yksikään kolmesta viitetystä tutkimuksesta ei kuitenkaan käy ilmi, että psykososiaalinen stressi olisi ainoa koettuun kipuun vaikuttava tekijä. 

• Itse asiassa viittaus Barke et al. 2019 on viittaus, joka ei johda vertaisarvioituun paperiin. 
• Viitteessä Nicholas et al. 2019 korostaa biopsykososiaalista mallia kroonisen kivun selittämisessä ja tunnustaa psykososiaaliset tekijät, kuten ahdistuksen, mutta mainitsee myös neurobiologiset ja käyttäytymistekijät vaikuttaviksi. 
• Scholz et al. (2019) viittaus vahvistaa kroonisen kivun moniulotteista luonnetta ja luettelee erilaisia mahdollisia tekijöitä: hermoston toimintahäiriö, emotionaalinen stressi, sosiaalinen konteksti, mutta ei taaskaan eristä kroonista psykososiaalista stressiä ainoaksi syyksi. Lisäksi tässä viitteessä on kyse kroonisesta neuropaattisesta kivusta eikä kroonisesta laajalle levinneestä kivusta, kuten fibromyalgiasta.

Näin ollen ei ole viitteitä siitä, että psykososiaalinen stressi olisi ainoa tekijä, vaikka tässä asiakirjassa niin sanotaan. Tämä saattaa viitata siihen, että kirjoittajat yksinkertaistivat liikaa psykososiaalisen stressin roolia yhdenmukaistaakseen sen oman tutkimuksensa ja hypoteesiensa kanssa, mitä kutsutaan kehystämiseksi.

Koska tämä artikkeli oli tarkoitettu lyhyeksi katsausartikkeliksi, se on riippuvainen yhteenvedossa esitettyjen ensisijaisten tutkimusten laadusta ja luotettavuudesta. On kuitenkin syytä olla tietoinen siitä, että järjestelmällistä kirjallisuushakua ei suoritettu. Tutkimuksessa itsessään ei myöskään esitetä uutta tietoa. Sen vuoksi sen johtopäätökset ovat yhtä vahvoja kuin näyttöpohja, johon se perustuu, mutta se, että kirjoittajat etsivät kirjallisuutta epäsystemaattisella tavalla, lisää puolueellisuuden riskiä. Vaikka kirjoittajat ovatkin ansiokkaasti siteeranneet monenlaisia tutkimuksia, yksittäisten tutkimusten rajoitukset (esim. otoskoko, valitut erityiset eläinmallit, stressin induktiomenetelmä, lopputulosmittarit) vaikuttavat yleisiin johtopäätöksiin, ja koska näyttöä ei ole arvioitu, syntetisoidun näytön varmuus on kyseenalainen ja vähäinen.

Kotiin vietävät viestit

Krooninen psykososiaalinen ahdinko ei ole vain toissijainen asia, vaan se on perustavanlaatuinen tekijä kroonisen primaarikivun kehittymisessä ja jatkumisessa. Tutki aina stressin, ahdistuksen ja masennuksen merkitystä potilaidesi kipukokemukseen ja tunnusta se. Arvioinnissa on mentävä puhtaasti fyysisiä tekijöitä pidemmälle. Sisällytä kysymyksiä stressitasosta, selviytymiskeinoista, mielialasta ja sosiaalisesta tuesta. Näin saadaan kattavampi kuva potilaan tilasta ja stressin ja kivun yhteydestä.

Kouluta potilaitasi aivojen ja kehon välisestä yhteydestä ja siitä, miten stressi voi vaikuttaa kipuun mekanismien, kuten neuroinflammaation ja aivojen johdotuksen muutosten (neuroplastisuuden), kautta. Tämä voi auttaa heitä ymmärtämään kipuaan paremmin ja omaksumaan itsehallintastrategioita.

Vaikka katsauksessa keskitytäänkin molekyylikohteisiin, muista psykososiaalisten interventioiden arvo. Tekniikat, kuten mindfulness, rentoutumisharjoitukset ja kognitiiviset käyttäytymismenetelmät (jotka voidaan integroida fysioterapiaan), voivat suoraan puuttua kipua aiheuttavaan psykososiaaliseen ahdistukseen. Liikunta on kroonisen kivun fysioterapian kulmakivi. Vaikka tässä katsauksessa ei eritellä mekanismeja, liikunnalla tiedetään olevan tulehdusta ehkäiseviä vaikutuksia ja se voi vaikuttaa neuroplastisuuteen. Kannustetaan säännölliseen, porrastettuun liikuntaan ja selitetään sen mahdolliset hyödyt stressin kielteisten vaikutusten torjumisessa.

Moniammatillinen lähestymistapa on usein tarpeen, jotta potilaan tilan kaikkiin puoliin voidaan puuttua tehokkaasti, erityisesti stressin ja kivun yhteyttä käsiteltäessä. Tunnista, että jokaisen potilaan kokemus kroonisesta kivusta ja psykososiaalisesta stressistä on ainutlaatuinen. Räätälöi toimenpiteet yksilön erityistarpeisiin, stressitekijöihin ja selviytymiskykyyn.

Viite

Fülöp B, Borbély É, Helyes Z. Miten krooninen psykososiaalinen stressi aiheuttaa kipua? Keskittyminen neuroinflammaatioon ja neuroplastisiin muutoksiin. Brain Behav Immun Health. 2025 Feb 10;44:100964. doi: 10.1016/j.bbih.2025.100964. PMID: 40034488; PMCID: PMC11875130.