Johdanto

Olkapääongelmia ja -patologioita on usein haastavaa diagnosoida ja hoitaa epäluotettavien kliinisten tutkimusten, epäselvien ennusteiden ja vahvojen hoito-ohjeiden puuttumisen vuoksi. Vaikka joillakin hoitomuodoilla - kuten liikehoidolla - on osoitettu parempia tuloksia kuin passiivisilla lähestymistavoilla RC:hen liittyvien olkapääoireiden hoidossa (katsaus RC:hen liittyvästä kivusta löytyy täältä), ei ole lopullisesti osoitettu, että tietyt harjoitukset olisivat parempia, ja potilaiden vasteet voivat vaihdella merkittävästi. Tämä epävarmuus vaikeuttaa kliinistä päätöksentekoa ja jättää fysioterapeutit ilman selkeää polkua olkapääoireiden hoidossa.

Yhteinen päätöksenteko fysioterapiassa on potilaskeskeinen lähestymistapa, jossa potilaiden mieltymykset, arvot ja odotukset sisällytetään hoitosuunnitelmaan. Kun otetaan huomioon olkapään hoitosuositusten epäselvyys, tämä yhteistoiminnallinen menetelmä voisi olla ratkaisevassa asemassa tulosten optimoinnissa. Huolimatta mahdollisista hyödyistään ja potilaiden vaatimuksesta osallistua enemmän hoitopäätöksiin, jaettua päätöksentekoa ei vielä sovelleta laajalti fysioterapian käytännöissä.

Tässä tutkimuksessa selvitetään, miten fysioterapeutit sisällyttävät jaetun päätöksenteon fysioterapiaan olkapääsairauksien hoidossa. Tarkastelemalla nykyisiä käytäntöjä ja näyttöä pyrimme korostamaan tämän lähestymistavan merkitystä potilaskeskeisen hoidon parantamisessa.

Menetelmät

Tässä poikkileikkaustutkimuksessa arvioitiin kliinisiä vuorovaikutustilanteita yksittäisenä ajankohtana. Perusterveydenhuollon ensimmäiset fysioterapiakonsultaatiot kirjattiin ja analysoitiin jaetun päätöksenteon integroinnin arvioimiseksi fysioterapiaan.

Osallistujat

• Fysioterapeutit: Alankomaalaisessa perusterveydenhuollossa työskentelevät laillistetut ammatinharjoittajat rekrytoitiin mukavuusotannalla, pääasiassa kirjoittajien yliopistoyhteyksien ja ammatillisten verkostojen kautta. Akateemisista/ammatillisista verkostoista poimitut näytteet voivat vääristää tuloksia, koska niissä on yliedustettuina fysioterapeutteja, jotka ovat taipuvaisia jaettuun päätöksentekoon.
• Potilaat: Aikuiset (>18-vuotiaat), joilla on olkapäähän liittyviä oireita, mukaan lukien kipu tai toimintahäiriö, joka on paikallistettu kaulaan, lapaluun alueelle, rintalastan alueelle tai proksimaaliseen käsivarteen (distaalinen raja: kyynärpää). Tukikelpoisten osallistujien oli kommunikoitava itsenäisesti, jotta he pystyivät osallistumaan mielekkäästi fysioterapian yhteiseen päätöksentekoon.

Ennakkoluulojen minimoimiseksi fysioterapeuteille ja potilaille ei kerrottu konsultaatioiden aikana tutkimuksen kohteena olevista erityisistä osatekijöistä.

Tietojen keruu

Kutakin osallistuvaa fysioterapeuttia pyydettiin kirjaamaan ylös enintään kuusi alkukonsultaatiota. Otoskoko määritettiin Observer OPTION-5 -työkalun ( validoitu mittari jaetun päätöksenteon arvioimiseksi kliinisissä kohtaamisissa) perusteella riittävän tilastollisen voiman varmistamiseksi regressioanalyysejä varten. Tämän lähestymistavan avulla tutkijat pystyivät tunnistamaan mahdolliset korrelaatiot fysioterapiassa jaetun päätöksenteon ja muiden muuttujien välillä.

Konsultaatiot äänitallennettiin digitaalisella sanelukoneella. Fysioterapeutit dokumentoivat myös potilaiden demografiset tiedot (esim. ikä, sukupuoli), kliiniset ominaisuudet (olkapääoireiden kesto) ja lähetteet (suoraan tai lääkärin lähetteellä). Lisäksi analyysiä varten kerättiin terapeuttitason tiedot, mukaan lukien kokemusvuodet, koulutustaso, ikä ja sukupuoli.

Muuttujien perustelut

Näiden muuttujien valinta perustui empiiriseen näyttöön, jossa korostetaan, että fysioterapiassa jaettu päätöksenteko määräytyy useiden tekijöiden mukaan. Lääkäriin liittyvien muuttujien (kuten kokemus ja koulutus) ja potilaaseen liittyvien tekijöiden (kuten koulutustaso ja oireiden kroonistuminen) tiedetään vaikuttavan yhteiseen päätöksentekoon. Myös lähetteet (esim. itse lähetetyt vs. lääkärin ohjaamat) otettiin huomioon, koska aiemmat tutkimukset viittaavat siihen, että ne voivat vaikuttaa kommunikaation dynamiikkaan konsultaatioiden aikana.

Tulosmuuttujat

Ensisijainen tulos oli jaetun päätöksenteon taso fysioterapiassa, jota arvioitiin OPTION-5-asteikolla. Tällä validoidulla ja luotettavalla välineellä arvioidaan kliinikon toimintaa jaetun päätöksenteon viidellä keskeisellä osa-alueella: (1) harkinnanvaraisen työskentelyn perusteleminen, (2) harkinnanvaraisen työskentelyn perusteleminen tiiminä, (3) potilaille tiedottaminen, vaihtoehtojen kuvaaminen ja mielipiteiden vaihtaminen, (4) mieltymysten selvittäminen ja (5) mieltymysten sisällyttäminen hoitosuunnitelmaan. Kukin kohta pisteytetään viisiportaisella Likertin asteikolla (0 = ei vaivaa, 4 = esimerkillinen vaivannäkö), ja kokonaispisteet lasketaan yhteen enintään 20 pisteeseen. Tulkittavuuden vuoksi raakapisteet skaalattiin uudelleen 0-100 asteikolle.

Arvioijien koulutus ja luotettavuus

Kolme tutkijaa osallistui OPTION-5-pisteytyksen standardoituun koulutukseen, jolla varmistettiin arvioijan sisäinen luotettavuus. Koulutukseen sisältyi käytännön konsultaatioiden iteratiivinen pisteytys havainnollistavia lainauksia käyttäen, kunnes saavutettiin luokan sisäinen korrelaatiokerroin (ICC) > 0,6.

Kalibrointiprosessi

Yhdenmukaisuuden tarkentamiseksi tutkijat pisteyttivät riippumattomasti 12 fysioterapiakonsultaatiota kolmella kierroksella:

• Kierros 1: 3 kuulemista (ICC = 0,25)
• Kierros 2: 4 kuulemista (ICC = 0,50)
• Kierros 3: 5 kuulemista (ICC = 0,92)

Kun ryhmä ylitti kolmannella kierroksella ennalta määritellyn ICC-kynnysarvon 0,6, jäljellä olevat äänitallenteet pisteytti yksi arvioija tehokkuuden säilyttämiseksi luotettavuutta vaarantamatta.

Aineiston analyysiä käsitellään tarkemmin Talk nerdy to me -osiossa.

Tulokset

Analyysiä varten otettiin mukaan yhteensä 100 fysioterapian ensikonsultaatiota. Näihin konsultaatioihin osallistui 41 fysioterapeuttia, ja yksittäiset osuudet vaihtelivat 1-6 kirjatusta istunnosta lääkäriä kohden. Potilaiden ja fysioterapeuttien ominaisuudet on esitetty seuraavassa taulukossa 1.

OPTION-5-pisteiden keskiarvo kaikissa konsultaatioissa oli 27/100 ja vaihteli 5:stä 70:een (ks. kuvio 1), mikä osoittaa jaetun päätöksenteon periaatteiden vähäistä soveltamista rutiinikäytännössä. Kuten kuviosta 2 käy ilmi, pisteiden jakautuminen osoitti, että:

• Kaikissa viidessä kohdassa annettiin useimmiten arvosana 1 (vähäinen vaivannäkö).
• Yksikään konsultaatio ei saanut esimerkillistä pistemäärää (4) missään kohdassa, mikä osoittaa, että parhaita käytäntöjä ei ole esitetty.

SDM:n tasoon liittyvät ominaisuudet.

Monitasoinen regressioanalyysi paljasti kolme merkittävää korkeampien OPTION-5-pisteiden ennustajaa (*p* < .05):

1. Kliinikkokoulutus Fysioterapeutit , joilla oli maisteritason koulutus, osoittivat, että jaetun päätöksenteon täytäntöönpano oli huomattavasti suurempaa(*b* = 9,1, 95 % CI [2,7, 15,4]).
2. Konsultaation kesto Pidemmät istunnot olivat yhteydessä parempaan yhteiseen päätöksentekoon(*b* = 5.5, 95% CI [2.7, 8.3]).
3. Potilaan ikä Iäkkäämmät potilaat saivat enemmän sitoutumista yhteiseen päätöksentekoon(*b* = -1.8, 95 % CI [-3.1, -0.4]).

Kysymyksiä ja ajatuksia

Tutkimus osoittaa, että jaetun päätöksenteon täytäntöönpano fysioterapiakäytännöissä ei ole optimaalista, mistä on osoituksena OPTION-5-pisteiden keskiarvo 27/100, joka osoittaa, että jaetun päätöksenteon periaatteita noudatetaan vain rajoitetusti.

Yhteisen päätöksenteon tiettyjen osatekijöiden tarkempi tarkastelu taulukon 2 avulla paljastaa vivahteikkaita malleja. Hoitovaihtoehdoista keskusteleminen (kohta 1) osoittautui suhteellisen vahvimmaksi osa-alueeksi, vaikkakin se oli edelleen epäoptimaalinen. 74 prosenttia terapeuteista pyrki vain minimaalisesti ja 22 prosenttia kohtalaisesti esittelemään vaihtoehtoja. Vielä huolestuttavampaa oli havainto, että 65 prosenttia terapeuteista yritti vain minimaalisesti luoda todellisia yhteistyökumppanuuksia (kohta 2) - perustavanlaatuinen jaetun päätöksenteon vaatimus, joka edellyttää potilaiden tunnustamista heidän sairautensa kokemuksen asiantuntijoiksi tasavertaisen sitoutumisen kautta.

Erityisen hälyttäviä olivat tulokset jaetun päätöksenteon keskeisten osatekijöiden osalta: kolmannes terapeuteista (33 %) ei pyrkinyt lainkaan selittämään hoidon hyviä ja huonoja puolia tai tarkistamaan potilaan ymmärrystä (kohta 3), kun taas vastaavasti 33 % ei pyrkinyt lainkaan ja 43 % vain minimaalisesti selvittämään potilaan mieltymyksiä, odotuksia tai huolenaiheita käsitellyistä hoidoista (kohta 4). Nämä havainnot vastaavat aiempaa systemaattista katsausta, jossa tarkasteltiin selkäkipupotilaiden rauhoittamiskäytäntöjä ja todettiin, että lääkärit suhtautuivat potilaan huolenaiheisiin vain rajoitetusti. Kattava analyysi löytyy aiemmasta julkaisustamme.

Nämä havainnot tuovat esiin merkittävän epäsuhdan jaetun päätöksenteon teorian ja nykyisen käytännön välillä, mikä on erityisen mielenkiintoista olkapääkivun hoidon yhteydessä, jossa kirjoittajien mukaan jaettu päätöksenteko voisi osoittautua erityisen arvokkaaksi, kun otetaan huomioon sairauden diagnostiset ja terapeuttiset monimutkaisuudet. Tämä näkökulma vaatii kuitenkin huolellista harkintaa verrattuna olemassa olevaan näyttöön, joka osoittaa aktiivisten hoitojen paremmuutta passiivisiin hoitoihin nähden olkapääkivun hoidossa, sekä diagnoositarkkuuden parantamista standardoitujen arviointiprotokollien avulla.

Tämä jännite herättää ratkaisevia kysymyksiä jaetun päätöksenteon todellisesta luonteesta ja täytäntöönpanosta. Tärkeää on, että jaettua päätöksentekoa ei pidä käsittää väärin siten, että päätökset siirretään potilaille tai että kliinisestä asiantuntemuksesta luovutaan. Kuten OPTION-5-työkalussa selvitetään, tehokas jaettu päätöksenteko on kehittynyt kliininen taito, jossa yhdistetään tietoisesti potilaan asiantuntemus oireistaan ammatilliseen tietämykseen, käytetään erityisiä viestintätekniikoita, kuten opettamista ja aktiivista kuuntelua, ja vaalitaan aidosti yhteistyösuhteita sekä sanallisen että sanattoman sitoutumisen avulla. Jos haluat lisäohjeita kliinisen kommunikaation parantamiseen, suosittelemme tutustumaan tähän Physiotutorsin resurssiin potilaskeskeisestä hoidosta.

Vaikka tässä tutkimuksessa ei tutkittu jaetun päätöksenteon ja kliinisten tulosten välistä suhdetta, potilaiden yhteishoitoa koskevien toiveiden ja nykyisten käytäntöjen välinen jyrkkä kuilu korostaa kahta kriittistä tarvetta jatkossa. Ensiksi on selvitettävä tiukalla tulostutkimuksella, vaikuttaako ja miten jaettu päätöksenteko hoitotuloksiin tuki- ja liikuntaelinten hoidossa. Toiseksi alalla tarvitaan kohdennettuja koulutustoimenpiteitä, joilla autetaan kliinikkoja kehittämään taitoja, jotka johtavat pinnallisen tiedonvaihdon ohi kohti aitoa jaettua päätöksentekoa.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tutkimuksessa yhdistettiin kuvailevia ja päättelyyn perustuvia tilastollisia menetelmiä jaetun päätöksenteon käytäntöjen järjestelmälliseksi arvioimiseksi fysioterapiakonsultaatioissa. Tutkijat luonnehtivat ensin tutkimuspopulaatiota tekemällä yhteenvedon keskeisistä demografisista ja kliinisistä muuttujista: kategoriset tiedot frekvensseinä prosenttiosuuksineen ja jatkuvat mittaukset joko keskiarvona ± keskihajontana (normaalisti jakautuneiden muuttujien osalta) tai mediaanina ja vaihteluvälinä (ei-normaalijakaumien osalta).

Yhteisen päätöksenteon täytäntöönpanoa arvioitiin kvantitatiivisesti validoidun OPTION-5-välineen avulla. Tutkijat raportoivat sekä yhdistelmäpisteet (keskiarvo ja vaihteluväli kaikissa konsultaatioissa) että suoritustason tulokset (frekvenssijakaumat kunkin viiden OPTION-5-kohdan osalta). Tämä kaksitahoinen lähestymistapa mahdollisti kattavan arvioinnin siitä, missä kliinisissä tapaamisissa jaettu päätöksentekoprosessi toteutui tehokkaimmin ja missä tehottomimmin.

Kun otetaan huomioon aineiston hierarkkinen luonne - jossa useat potilaskonsultaatiot on sijoitettu yksittäisten terapeuttien sisälle - analyysi vaati erikoistuneita monitasoisia lineaarisia regressiotekniikoita. Tällä kehittyneellä menetelmällä puututaan kolmeen perinteisen regression perusrajoitteeseen, kun sitä sovelletaan klusteroituun aineistoon:

1. Siinä otetaan asianmukaisesti huomioon saman lääkärin suorittamien konsultaatioiden riippumattomuus.
2. Siinä erotetaan toisistaan terapeutin tason vaikutukset (esim. ammatillinen koulutus) ja potilastason tekijät (esim. ikä tai oireiden kesto).
3. Se tuottaa tarkempia estimaatteja ennustevaikutuksista mallintamalla sisäkkäistä tietorakennetta eksplisiittisesti.

Lopullisessa regressiomallissa otettiin huomioon kaikki merkitykselliset potilaan ja terapeutin ominaisuudet samanaikaisesti, ja tulokset esitettiin seuraavalla tavalla:

• Regressiokertoimet (b), jotka kuvaavat vaikutuksen suuruutta OPTION-5-pisteisiin.
• 95 prosentin luottamusvälit, jotka osoittavat estimaatin tarkkuuden
• p-arvot, joilla arvioidaan tilastollista merkitsevyyttä α-kynnystä 0,05 vastaan.

Tämä analyyttinen kehys tarjoaa selviä etuja jaetun päätöksenteon ymmärtämisessä kliinisessä käytännössä. Toisin kuin tavallisessa regressiossa, jossa oletetaan kaikkien havaintojen riippumattomuus, monitasomallinnuksessa otetaan huomioon se tosiasia, että terapeutit kehittävät johdonmukaisia toimintamalleja, jotka vaikuttavat useisiin potilaisiin. Lähestymistapa tuottaa siten tuloksia, jotka heijastavat aidommin todellisen terapiasuhteen ja päätöksentekoprosessien monimutkaisuutta.

Kotiin vietävät viestit

Yhteinen päätöksenteko on tärkeää, mutta sitä ei käytetä riittävästi.

• Kollegasi antoivat keskimäärin vain 27/100 jaetun päätöksenteon toteuttamisesta (VAIHTOEHTO 5). Aseta etusijalle hoitovaihtoehdoista keskusteleminen, mieltymysten selvittäminen ja yhteistyökumppanuuksien rakentaminen.

Keskity näihin kriittisiin puutteisiin

• 33 % terapeuteista jätti kertomatta hoitojen hyviä ja huonoja puolia.
• 65 % pyrki vain vähän siihen, että potilaat olisivat tasavertaisia yhteistyökumppaneita.

Aloita yksinkertaisin askelin: Kysy ("Mikä on sinulle tärkeintä?"), Jaa ("Näin voisimme tehdä..."), Päättäkää yhdessä.

Master-tason koulutus auttoi

• Terapeutit, joilla on ylempi koulutus (maisterin tutkinto), saivat 9 pistettä enemmän pisteitä OPTION-5-asteikolla. Harkitaan kohdennettua koulutusta yhteiseen päätöksentekoon (esim. motivoiva haastattelu, mieltymysten selvittäminen).
• Voit tutustua edelleen tähän blogiartikkeliin, joka tarjoaa lisää tietoa jaetusta päätöksenteosta.

Lopputulos: jaetussa päätöksenteossa ei ole kyse asiantuntijuudesta luopumisesta, vaan kliinisen tiedon ja potilaan kokemuksen yhdistämisestä parempien tulosten saavuttamiseksi.

Viite

Hacquebord S, Kiers H, van der Wees P, Hoogeboom TJ. Jaettu päätöksenteko olkapääongelmaisten fysioterapeutin hoidossa: Äänitallennettujen konsultaatioiden havainnointiin perustuva analyysi. Phys Ther. 2025 Jun 2;105(6):pzaf047. doi: 10.1093/ptj/pzaf047. PMID: 40184686; PMCID: PMC12163903.