Johdanto

Kohdunkaulan radikulaarinen oireyhtymä on sateenvarjotermi, joka kattaa kohdunkaulan radikulaarisen kivun ja kohdunkaulan radikulopatian. Jälkimmäinen on sairaus, joka johtuu pääasiassa kohdunkaulan välilevytyrästä ja aiheuttaa sensorisia ja motorisia puutteita. Kohdunkaulan radikulaarinen kipu ilmenee käsivarteen säteilevänä kipuna, joka on usein niin voimakasta, että se häiritsee jokapäiväistä elämää. Vaikka oireet usein paranevat kuuden kuukauden kuluessa, kirurgista toimenpidettä, tyypillisesti anteriorista diskektomiaa, harkitaan, kun konservatiiviset toimenpiteet epäonnistuvat. Vaikka toiminnallisten ja kiputulosten perusteella raportoidut onnistumisprosentit ovat 80-95 prosenttia, vain kaksi kolmasosaa potilaista on tyytyväisiä siihen, että heidän vaivansa ovat yleisesti ottaen lievittyneet. Tämä korostaa jatkuvaa tutkimustarvetta hoitostrategioiden optimoimiseksi. Tämä CASINO-tutkimus käynnistettiin, jotta voitaisiin puuttua puutteelliseen tietämykseen kirurgisen ja konservatiivisen hoidon välisistä pitkän aikavälin tuloseroista potilailla, joilla on välilevytyrästä johtuva kohdunkaulan radikulaarinen oireyhtymä. 

Menetelmät

Tämä prospektiivinen kohorttitutkimus tehtiin Alankomaissa vuosina 2012-2021. Tutkimukseen osallistuivat 18-75-vuotiaat aikuiset, joilla oli vähintään kahden kuukauden ajan esiintynyt kaularangan radikulaarinen oireyhtymä, joka oli määritelty invalidisoivaksi kivuksi tai pistelyksi. Neurologi tai neurokirurgi vahvisti diagnoosin, ja magneettikuvaus vahvisti, että kyseessä oli välilevytyrä, johon liittyy juuren puristus.

Jos kyseessä oli kaularangan myelopatia (MRI:n avulla todettu) tai käsivarren pareesi, joka oli määritelty MRC < 4:ksi, osallistujat suljettiin pois. 

Kirurginen ja konservatiivinen ryhmä luotiin neurokirurgin konsultaation jälkeen. Osallistujan kanssa keskusteltiin molemmista vaihtoehdoista, ja yhteisymmärryksessä päätettiin, valitaanko leikkaus vai konservatiivinen hoito. Satunnaistamista ei suoritettu.

Kirurgisen toimenpiteen valinneille osallistujille tehtiin yleisanestesiassa tavanomainen anteriorinen diskektomia, jossa takimmainen pitkittäinen ligamentti avattiin hermojuuren ja kovakalvon purkamiseksi. Nikamien väliseen tilaan asetettiin PEEK-häkki. Toimenpiteen jälkeen osallistujat olivat sairaalahoidossa yhdestä kahteen päivää, mutta fysioterapiaa ei tehty toimenpiteen jälkeen. 

Konservatiivisen hoidon ryhmässä protokollan mukaan neurologi tai yleislääkäri oli vastuussa. Tämän ryhmän osallistujille kerrottiin kaularangan radikulopatian tilasta ja suotuisasta ennusteesta. Heitä kannustettiin jatkamaan päivittäisiä toimintojaan. Tarvittaessa kivunhoidossa käytettiin vaiheittaista lähestymistapaa parasetamolia, tulehduskipulääkkeitä tai tramadolia. Heille ei määrätty rutiininomaisesti fysioterapiaa tai pehmeää kaulakaulusta, mutta näiden hoitojen aloittaminen oli kuitenkin sallittua, jos potilas katsoi sen tarpeelliseksi. He saivat asteittaiseen aktiivisuuteen tähtäävän aikataulun. Tämän ryhmän osallistujat olivat turvaverkossa, mikä tarkoittaa, että jos neurologisia puutteita ilmeni tai kipu kävi sietämättömäksi, potilaat ohjattiin takaisin neurokirurgin luo mahdollisten leikkausvaihtoehtojen tutkimiseksi.

Ensisijaiset tulokset olivat käsivarsikivun VAS-asteikko ja niskan invaliditeetti-indeksi. Nämä mittaukset tehtiin lähtötilanteessa sekä 6, 12, 26, 38, 52 ja 104 viikon kuluttua tutkimukseen osallistumisesta. Niskan invaliditeetti-indeksi muunnettiin 100-pisteiseksi asteikoksi, ja korkeammat pisteet merkitsivät huonompia tuloksia. Pienin kliinisesti tärkeä ero (MCID) oli 30 prosentin vähennys VAS-käsivarren kivussa ja 20 pistettä 100 pisteen niskan invaliditeetti-indeksissä. 

Toissijaisiin tuloksiin sisältyivät niskakivun VAS-asteikko ja EuroQol VAS (EQ-VAS), joka arvioi yleistä terveydentilaa 0:sta (pahin kuviteltavissa oleva terveys) 100:aan (paras kuviteltavissa oleva terveys).

Osallistujien tiedot dikotomisoitiin onnistuneiden ja epäonnistuneiden tulosten jakauman raportoimiseksi. Seuraavia raja-arvoja pidettiin hyvänä lopputuloksena:

• VAS käsivarren kipu ≤ 25
• Niskan invaliditeetti-indeksi ≤ 24
• VAS-niskakipu ≤ 35 
• EQ-VAS ≥ 69

Tulokset

Tutkimukseen osallistui yhteensä 141 henkilöä, joista 53:lle annettiin konservatiivinen hoito ja 88:lle valittiin kirurginen anteriorinen dekompressio. 

Konservatiivisessa ryhmässä olleiden keski-ikä oli 54,6 vuotta, kun taas kirurgisessa ryhmässä olleiden keski-ikä oli 49 vuotta. Tämä ikäero oli tilastollisesti merkitsevä. Konservatiivisessa ryhmässä 58 % oli miehiä, kun taas leikkausryhmässä heitä oli vain 40 %. Tämä sukupuolten välinen ero ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä. Keskimääräinen painoindeksi (BMI) konservatiivisessa ryhmässä oli 27,7 kg/m2 verrattuna 25,8 kg/m2 leikkausryhmässä, mikä johti merkittävään eroon lähtötilanteessa. Keskimääräinen VAS-käsivarren kipu konservatiivisessa ryhmässä oli 49,9/100 verrattuna 60,9/100 konservatiivisessa ryhmässä, mikä myös tuotti merkittävän eron ryhmien välille lähtötilanteessa.

Ensimmäisen vuoden aikana käsivarren VAS-kipu väheni keskimäärin 36,9 mm konservatiivisessa ryhmässä verrattuna 43,9 mm kirurgisessa ryhmässä. Tämä ei tuottanut merkittävää eroa ryhmien välillä (p = 0,858).

Niskan invaliditeetti-indeksi väheni vuoden kuluttua keskimäärin 13,3 pistettä konservatiivisessa ryhmässä ja 20,1 pistettä kirurgisessa ryhmässä, mikä ei johtanut merkittävään eroon (p=0,329).  

Kun tietoja verrattiin kahden vuoden (104 viikon) kuluttua, VAS-arvot käsivarren kivun voimakkuudesta vähenivät 27,1 mm konservatiivisessa ryhmässä ja 41,9 mm kirurgisessa ryhmässä. Tämä ei tuottanut merkittävää eroa ryhmien välillä (p=0,053), vaikka kirjoittajat pitivät tätä virheellisesti kliinisesti merkityksellisenä kliinisenä erona. sisällä.-ryhmän väliseksi eroksi, koska vähennys ylitti ennalta määritellyn 30 prosentin onnistuneen laskun.

Niskan invaliditeetti-indeksi väheni 2 vuoden kuluttua keskimäärin 12,5 pistettä konservatiivisessa ryhmässä ja 20,6 pistettä kirurgisessa ryhmässä. Tämä ei ollut tilastollisesti merkitsevää (p=0,135).

Kun käsivarren VAS-kipua koskevat tiedot dikotomisoitiin, 87 % konservatiivisen ryhmän osallistujista ja 70 % kirurgisen ryhmän osallistujista ilmoitti hyvän lopputuloksen. Tämä muuttui 70 %:ksi ja 74 %:ksi 2 vuoden kuluttua konservatiivisessa ja kirurgisessa ryhmässä.

Niskan invaliditeetti-indeksin dikotominen 1 vuoden kohdalla osoitti, että 76 prosentilla konservatiivisen ryhmän ja 74 prosentilla kirurgisesti hoidetun ryhmän potilaista oli hyvä tulos. Kahden vuoden kuluttua tämä muuttui 71 prosenttiin konservatiivisesti hoidetussa ryhmässä ja 80 prosenttiin kirurgisesti hoidetussa ryhmässä.

Toissijaisten tulosten analyysissä ei havaittu merkittäviä eroja (p=0,493) ryhmien välillä 1 tai 2 vuoden kohdalla EQ-VAS:n osalta, vaikka molemmat ryhmät paranivat vuosien mittaan. Niskakivun VAS-arvo väheni yhtä paljon ajan myötä, mutta kahden vuoden kuluttua havaittiin merkittävä ero kirurgisen ryhmän hyväksi (p=0,002). 

Kysymyksiä ja ajatuksia

Tärkeimmät asiat ensin. Jotain, mikä pisti silmääni, oli terminologian epäjohdonmukainen käyttö. Kirjoittajat käyttävät artikkelissa ja pöytäkirjassa termejä "kaularangan radikulopatia" ja "kaularangan radikulaarinen oireyhtymä" vaihdellen. Vaikka nämä termit näyttävät samankaltaisilta, ne eivät ole synonyymejä, vaikka kirjallisuudessa termit ovatkin usein päällekkäisiä ja niitä käytetään epäjohdonmukaisesti. Selkeyden vuoksi kaularangan radikulaarisyndrooma on sateenvarjotermi, jonka alle kaularangan radikulaarinen kipu ja kaularangan radikulopatia kuuluvat. Kun kaularangan radikulaarinen kipu viittaa kiputilaan, joka johtuu kaulahermon juuren puristuksesta tai ärsytyksestä, kaularangan radikulopatia viittaa hermotoiminnan menetykseen. Tämä menetys voi olla motorista tai sensorista alkuperää, mutta se voi johtaa myös refleksien menetykseen. Kivun ja hermotoiminnan menetyksen yhdistelmää voidaan kutsua kivuliaaksi radikulopatiaksi. 

Nyt kun tämä on selvää, on tärkeää tietää, mitä potilasryhmää tässä julkaisussa tutkitaan. Otsikossa viitataan kaularangan radikulopatiaan, mikä viittaa siihen, että sairaudelle on ominaista hermon toiminnan menetys. Tiivistelmässä mainitaan kaularangan radikulaarinen oireyhtymä. Kelpoisuuskriteereissä "invalidisoivia oireita". TAI pistely" määritettiin. Tämä on liian laaja ollakseen selkeä. Henkilöllä, jolla on kaularangan radikulaarisen kivun aiheuttamaa sietämätöntä kipua, voi olla invalidisoivia oireita. Samoin joku, jolla on kaularangan radikulopatiasta johtuva motoristen toimintojen menetys, voi kärsiä invalidisoivista oireista. Lisäksi diagnoosia koskevia yksityiskohtia ei jaettu, minkä vuoksi on vaikea olla varma siitä, mikä potilasryhmä tarkalleen ottaen oli mukana. Koko tekstissä keskitytään kipuun eikä niinkään neurologisen toiminnan heikkenemiseen, mikä olettaa, että kaularangan radikulaarinen kipu kuului tutkimuksen piiriin. Tämä on kuitenkin edelleen oletus. Tutkimusjoukon määrittelyn epäselvyys rajoittaa tulosten tulkittavuutta ja soveltuvuutta tiettyihin kliinisiin alaryhmiin. On ratkaisevan tärkeää saada terminologia kuntoon!

Menetelmä muutettiin RCT:stä havainnoivaan kohorttirakenteeseen. Ymmärrän toki, miksi kirjoittajat päättivät muuttaa RCT:n kohorttitutkimukseksi, varsinkin kun heillä oli ongelmia osallistujien rekrytoinnissa. Tutkimus kesti yhdeksän vuotta, mikä on paljon aikaa, sillä lääketieteen ala kehittyy ja innovoi jatkuvasti. Alkuperäisestä suunnitelmasta pitäytyminen RCT:n toteuttamisessa olisi johtanut resurssien tuhlaamiseen ja pienen otoksen rekrytoimiseen menettelyillä, jotka saattavat olla vanhentuneita, kun julkaisu lopulta toimitetaan, mikä ei lopulta edistäisi todistusaineiston kasaantumista. Havainnointitutkimus ei kuitenkaan ole optimaalinen, koska se on altis vääristymille. Ei mainittu erikseen, missä osallistujat rekrytoitiin, mutta oletan, että se tapahtui korkea-asteen sairaalassa, koska neurologi ja neurokirurgi pystyivät laatimaan diagnoosin, ja neurokirurgi osallistui hoitopäätöksen tekemiseen yhdessä potilaan kanssa. Koska nämä henkilöt kävivät jo neurokirurgin vastaanotolla, on todennäköistä, että nämä henkilöt hakeutuivat jo kehittyneempään hoitoon, mikä viittaa siihen, että heillä oli ennakkoasenne leikkausta kohtaan. Itse asiassa 141:stä kelpoisuusehdot täyttävästä ehdokkaasta lähes kaksi kolmasosaa valitsi kirurgisen hoidon. Tämä saattaa merkitä sitä, että tutkimukseen vaikutti valinnan ja hoidon harha. Kliininen tasapaino säilyy siis edelleen, mikä oikeuttaisi RCT:n tekemisen tulevaisuudessa. Koska spagetti-diagrammit osoittivat huomattavaa heterogeenisuutta jopa ryhmien sisällä, alaryhmäanalyysit vastanneiden ja vastaamattomien osallistujien tarkentamiseksi edelleen olisivat mielekkäitä.

Kun tarkastellaan spagettidiagrammien yksittäisiä tietoja, tuloksissa voidaan havaita paljon yksilöiden välistä vaihtelua. Tämä merkitsee sitä, että tutkimuspopulaatiossa oli merkittävää heterogeenisuutta, mikä näkyy myös suurissa keskihajonnoissa. Jo lähtötilanteessa useat tekijät erosivat toisistaan, mutta mielenkiintoista on, että nämä erot eivät olleet merkittäviä muuttujina analyyseissä. Analyyseissä ei havaittu merkittäviä sekoittavia vaikutuksia lähtötilanteen eroihin, mikä tarkoittaa, että vaikka ryhmät eivät olleet lähtötilanteessa tasavertaisia, nämä erot eivät vaikuta tai ennusta tuloksia ajan mittaan. Esimerkiksi merkittävä ero BMI:ssä ei tarkoita, että henkilöllä, jolla on alhaisempi BMI, olisi automaattisesti parempi hoitovaikutus kuin henkilöllä, jolla on korkeampi BMI.

Kirjoittajat sekoittivat potilastyytyväisyyden hyviin tuloksiin. Ennen tietojen analysointia määritettiin useita raja-arvoja, jotka osoittavat hyvän lopputuloksen. Tekstissä kirjoittajat viittaavat joskus jonkin raja-arvon saavuttamiseen merkittävänä lopputuloksena, joka osoittaa potilaan tyytyväisyyttä. Esimerkiksi taulukossa 4 esitetään, että kahden vuoden kuluttua 70 prosentilla konservatiivisesti hoidetuista osallistujista käsivarren VAS-kipu oli alle 25 mm/100. Kirjoittajat leimaavat tämän onnistuneeksi lopputulokseksi, mikä on ymmärrettävää. Vaikka hyvät tulokset ja potilastyytyväisyys voivat liittyä toisiinsa, kun joku ehdottaa tiettyä raja-arvoa, se ei välttämättä tarkoita, että potilas pitää raja-arvon ylittämistä tyydyttävänä tuloksena. Voin kuvitella, että henkilö, jonka käsivarren VAS-kipu on alle 25 ja jolla on silti korkea niskan invaliditeetti-indeksin pistemäärä, ei olisi kovin tyytyväinen, vaikka kirjoittajat pitävätkin potilasta onnistuneena tuloksena. Pikemminkin potilaat olisi otettava mukaan tutkimuksen suunnitteluun, jotta he voisivat osoittaa, mitkä tulokset osoittaisivat onnistumista ja tuottaisivat heille tyytyväisyyttä.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tutkimus oli alun perin suunniteltu satunnaistetuksi kontrolloiduksi tutkimukseksi (RCT), mutta se muutettiin matkan varrella havainnoivaksi kohorttitutkimukseksi. Kirjoittajat selittivät, että tämä protokollapoikkeama oli välttämätön, koska osallistujien mukaan ottaminen osoittautui haastavaksi. Kaksitoista osallistujaa otettiin mukaan RCT-muodossa ennen kuin siirryttiin kohorttitutkimusmuotoon. Poikkeama selitettiin avoimesti asiakirjassa.

Ennalta määritellyn otoskoon laskelmat edellyttivät 100 osallistujaa ryhmää kohti, kun oletettiin, että alfa = 0,05, 90 % teho ja 15 mm:n vähennys VAS-käsivarren kivussa kliinisesti merkityksellisenä vaikutuksena, pahimman skenaarion standardipoikkeama 30 ja 10 %:n seurantahäviö huomioon ottaen, otettiin mukaan.

Tässä on kolme näkökohtaa, joista on keskusteltava:

• Niskan invaliditeetti-indeksi määritettiin toissijaiseksi lopputulokseksi tutkimussuunnitelmassa. protokolla, mutta lopullisessa julkaisussa sitä käytettiin ensisijaisena tulosmittarina. Tämä jälkikäteen tehty muutos aiheuttaa riskin tulosten raportoinnin vääristymisestä ja herättää huolta valikoivasta raportoinnista.
• MCID asetettiin 30 prosentin vähennykseen VAS-käsivarren kivussa, mutta tehoanalyysissä käytettiin 15 mm:n vähennystä kliinisesti merkityksellisenä. Tämä on kaksinaismoralistista työskentelyä. 
• Vaikka vaadittiin 200 osallistujaa, tutkimus keskeytettiin, kun 141 osallistujaa oli otettu mukaan, eli yhdeksän vuotta ilmoittautumisen aloittamisen jälkeen. Kirjoittajat jättivät näin ollen huomiotta alkuperäisen otoskokolaskelmansa, ja mukaan otettiin vähemmän osallistujia kuin alun perin oli suunniteltu. Tämä rajoittaa tutkimuksen tehoa ja voi johtaa vääriin negatiivisiin tuloksiin.

Tulokset kuvattiin MCID:n mukaisesti, mutta varoittaen siitä, miten kirjoittajat tulkitsivat tätä. Katsotaanpa tarkemmin, mitä sanottiin. 

• Käden VAS-kivun osalta konservatiivisen ryhmän kipu väheni 49,9/100:sta 13,0:aan vuoden kuluttua. VAS-asteikolla tämä tarkoittaa yli 30 mm:n eroa 100 mm:stä, mikä ylittää 30 mm:n MCID-arvon. Muutos 49,9 mm:stä 13,0 mm:iin merkitsee 74 %:n vähenemistä.
• VAS-niskakipu -tuloksen osalta konservatiivisessa ryhmässä havaittiin vähenemistä 47,8 mm:stä 21,7 mm:iin. Vaikka tämä tarkoittaa 54,6 prosentin vähennystä, joka näennäisesti ylittää MCID-arvon, tämä 26,1 mm:n ero jää alle 30 mm:n MCID-kynnysarvon. 
• Vaikka tässä julkaisussa tätä väärintulkintaa ei ylikorostettu osoittamaan eroa, vaikka sitä ei todellisuudessa ole, tämä on yleinen väärintulkinta/harhaanjohtavuus, jota sinun tulisi aina varoa lukiessasi julkaisua. Kun tarvitaan 30 mm:n vähennys 100 mm:n asteikolla (mikä on 30 %), on aina varottava yleistä vääristynyttä kuvaa, jonka mukaan 30 %:n eroa pidetään kliinisesti merkityksellisenä, kun se ilmaistaan alkupistemäärässä eikä kokonaisasteikolla.
• Kuten näette, 30 prosentin vähennys ei ole 30/100 pisteen vähennys.

Koska kaularangan radikulaarinen kipu on tyypillisesti voimakkaampaa käsivarressa kuin kaulassa, kirjoittajat tekivät hyvää työtä priorisoidessaan VAS-käsivarsikivun ensisijaiseksi tulosmittariksi. Vaikka molemmissa ryhmissä havaittiin merkittävää vähenemistä ajan myötä, käsivarren kivun vähenemisessä ei saavutettu merkittävää eroa ryhmien välillä. Huolimatta siitä, että molemmissa ryhmissä käsivarren kipu väheni merkittävästi, ei voitu osoittaa, että yksi hoito olisi ollut parempi kuin toinen. Ainoastaan niskakivun VAS-arvossa saavutettiin tilastollisesti merkitsevä ero ryhmien välillä 2 vuoden kuluttua, mikä suosi leikkausryhmää. Mutta kun ihmiset valittavat enemmän käsivarren kipua, kun heillä on tämä tila, ja ainoa merkittävä ero ryhmien välillä löytyy toissijaisessa lopputuloksessa VAS-niskakipu, ja lisäksi heidän on odotettava kaksi vuotta ennen kuin he ylittävät konservatiivisen ryhmän, osoittaako tämä leikkauksen paremmuutta? En usko, ja 95 prosentin luottamusväli tukee tätä ajatusta, koska se vaihtelee välillä -30,71 (joka ylittää MCID:n) -7,03 (joka on suunnilleen MCID:n alapuolella). Ja kaiken lisäksi ainoa merkittävä ero saatiin toissijaisessa lopputuloksessa tutkimuksessa, jossa ei käytetty Bonferronin korjausta moninkertaisia vertailuja varten, mikä lisää väärien positiivisten tulosten riskiä. 

Lisäksi potilaista annettiin hyvin vähän tietoa koko tutkimuksen ajan. Kuten metodologiassa todetaan, konservatiivisessa ryhmässä fysioterapiaa ei määrätty rutiininomaisesti, vaikka se oli sallittua. Julkaisussa ei mainittu missään kohtaa samanaikaisia hoitoja tai lääkkeiden käyttöä. Koska yleislääkäri ja neurologi vastasivat potilaasta, hoito oli todennäköisesti enemmän biolääketieteellisesti suuntautunutta. Tämän ryhmän hyvät parannukset eivät viittaa siihen, että fysioterapiakonsultaatio olisi sinänsä tarpeen, mutta koska yksityiskohtia jaetaan vain vähän, emme tiedä tarkalleen, kuinka biopsykososiaalisesti suuntautunutta koulutus ja tiedotus olivat. Oliko keskustelu potilaskeskeinen, vai saivatko kaikki samat valmiiksi laaditut neuvot? Kuinka paljon aikaa tähän kuulemiseen käytettiin? Lisäksi ei jaettu tietoja kohdunkaulan tasoista, vaikka magneettikuvaus oli välttämätön diagnoosin tekemiseksi. Esijulkaistussa tutkimussuunnitelmassa ei selvitetä näitä kysymyksiä, mikä puoltaa tulevia, avoimempia tutkimuksia.

Kotiin vietävät viestit

Vaikka kirjoittajat viittaavat mahdollisiin hyödyllisiin tuloksiin kaularangan radikulaarisen kivun leikkauksen jälkeen, tietojen tarkempi tarkastelu ei tue tätä päätelmää. Lisäksi tämä kohorttirakenne ei pysty antamaan vakuuttavaa näyttöä jonkin hoidon paremmuudesta.

Koska havainnointitutkimuksissa ei voida sulkea pois tavanomaisia harhoja (valinnan harha, sekoittava harha - esimerkiksi potilaat, jotka valitsevat leikkauksen, koska he odottavat leikkauksen parantavan heidät paremmin), RCT-tutkimus voi olla perusteltu. Potilaiden rekrytointiin liittyvien ongelmien ratkaisemiseksi, kuten tässä tutkimuksessa havaittiin, olisi ensin tehtävä RCT-pilottitutkimus.

Kuten tässä CASINO-tutkimuksessa, potilasjoukko on kuvattu epämääräisesti, mikä jättää lukijan epätietoiseksi siitä, oliko osallistujilla pelkkää radikulaarista kipua vai oliko heillä ollut kaularangan radikulopatiaa ja neurologisia puutteita. Tämä epäselvyys ei ole vähäpätöinen; kipu ilman toimintahäiriötä ja kipu, johon liittyy objektiivinen hermovaurio, reagoivat usein eri tavoin toimenpiteisiin. Ilman selkeitä diagnostisia rajoja tulosten tulkinnasta tulee sattumanvaraista peliä, mikä ironisesti sopii tutkimuksen nimeen. Kuten rulettipyörän pyörittäminen tietämättä, mitkä numerot vastaavat mitäkin kliinistä oireilua, tämä spesifisyyden puute johtaa eräänlaiseen metodologiseen sattumanvaraisuuteen, joka heikentää tulosten ulkoista validiteettia.

Viite

Gül, A., van Geest, S., Kuijper, B., van der Plas, A. A., Steyerberg, E., & Vleggeert-Lankamp, C. (2025). The casino trial: surgical versus conservative management in patients with cervical radiculopathy due to intervertebral disc herniation: a prospective cohort study. European Spine Journal.