Johdanto

Rauhoittaminen on edelleen yksi tehokkaimmista mutta haastavimmista toimenpiteistä selkäkivun hoidossa. Kuten hiljattain julkaistussa PHYSIOTUTORSpotilaiden odotukset hoidosta - erityisesti liikunnasta - vaikuttavat merkittävästi heidän kipuunsa ja toiminnallisiin tuloksiinsa sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä. On saatu näyttöä siitä, että terapeuttinen koulutus ja yhteistyöhön perustuva hoito voivat muuttaa epäsuotuisia uskomuksia.

Monilla lääkäreillä on edelleen vaikeuksia rauhoittaa potilaita tehokkaasti. Aikapaineet, kilpailevat prioriteetit ja viestintäpuutteet jättävät usein potilaiden keskeiset huolenaiheet käsittelemättä, mikä heikentää terapeuttista luottamusta.

Tutkimukset korostavat, että kognitiivisen vakuuttelun (selkeät, näyttöön perustuvat selitykset) ja affektiivisen vakuuttelun (empatia ja yhteisymmärryksen luominen) yhdistäminen on tärkeää potilaiden voimaannuttamiseksi ja omahoidon edistämiseksi. Kysymys on kuitenkin edelleen: Miten lääkärit voivat tarkentaa rauhoittamista koskevaa lähestymistapaansa jokapäiväisessä käytännössä?

Tässä laadullisessa tutkimuksessa tarkastellaan tehokkaan rauhoittelun hienovaraisuutta fysioterapiassa ja tarjotaan toimivia strategioita terapeuttisen luottamuksen ja potilaan toipumisen parantamiseksi.

Menetelmät

Tässä tutkimuksessa analysoitiin 20 ensimmäisen fysioterapiakonsultaation videotallenteita (10 terapeuttia, 20 potilasta), jotka kerättiin vuonna 2016 osana laajempaa kognitiivisen toimintaterapian (CFT) koulutusta koskevaa tutkimusta. Kaksitoista terapeuttia valittiin tarkoituksellisesti siten, että he edustivat sukupuolen, iän ja kliinisen kokemuksen (4-14+ vuotta) moninaisuutta, ja he olivat saaneet biopsykososiaalisen jatkokoulutuksen (0-12 päivää).

Potilaat (iältään 26-67-vuotiaita), joilla oli krooninen epäspesifinen LBP (> 3 kuukautta), rekrytoitiin kahdelta brittiläiseltä fysioterapiaosastolta. Potilaat täyttivät Ørebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ØMPSQ) -lomakkeen, Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) -lomakkeen, STarTBack Screening Tool -työkalun ja 0-10 kipua mittaavan numeerisen arviointiasteikon (NRS). Neuvottelut kestivät 35-60 minuuttia, ja ne videoitiin tutkijan ollessa läsnä laitteiden hallinnassa. Seitsemän alun perin rekrytoitua potilasta jätettiin pois (1 kieltäytyi tallentamisesta, 4 oireet hävisivät, 2 ei tullut paikalle), joten analyysia varten jäi 20 osallistujaa (11 naista, 9 miestä).

Tässä tutkimuksessa käytettiin keskustelunanalyysia (CA) laadullisena kehyksenä sen selvittämiseksi, miten fysioterapian tehokas rauhoittaminen rakentuu yhdessä kliinisten konsultaatioiden aikana.

Ammattitaitoiset puhtaaksikirjoittajat tekivät ensin sanatarkat puhtaaksikirjoitukset videotallenteista, jotta vuorovaikutuksesta saataisiin perustiedot. Nämä transkriptiot tarkennettiin sitten käyttämällä yksityiskohtaista Jeffersonin notaatiota, joka säilyttää puheen hienojakoiset piirteet - kuten tauot, intonaatio, päällekkäisyydet ja prosodia - sekä asiaankuuluvan ei-verbaalisen käyttäytymisen (esim. katse, eleet, asento), joka on merkitty asiayhteyteen. Tällainen yksityiskohtaisuus oli välttämätöntä, jotta ei voitu ymmärtää vain sitä, mitä sanottiin, vaan myös sitä, miten se välitettiin ja miten se otettiin vastaan.

CA-periaatteiden mukaisesti analyysissä keskityttiin vuorovaikutuksen keskeisiin ulottuvuuksiin:

1. Vuoronvaihto - Miten osallistujat järjestivät puheensa siirtymät, mukaan lukien keskeytykset, sujuvat luovutukset tai kilpailulliset päällekkäisyydet, mikä paljastaa vallan dynamiikan ja sitoutumisen.
2. Jakson järjestäminen - Miten kukin lausuma johti seuraavaan, erityisesti miten vakuuttaminen aloitettiin, kehitettiin ja siihen vastattiin useiden vuorojen aikana.
3. Käännöksen suunnittelu - Vakuutuksen antamiseen käytetyt sanamuodot, muotoilu ja pragmaattiset strategiat (esim. suojautuminen, painokkaat lausumat).
4. Leksikaaliset valinnat - Erityiset sanavalinnat (esim. "normaali" vs. "yleinen") ja niiden vaikutukset potilaan käsitysten muodostumiseen.
5. Vuorovaikutuksen epäsymmetria - Miten institutionaaliset roolit (kliinikko vs. potilas) vaikuttivat osallistumiseen, kuten siihen, kuka hallitsi aiheen siirtymistä tai kysymys-vastausmalleja.
6. Nonverbaalinen koordinointi - Puheen ja kehonkielen välinen yhteensovittaminen (tai yhteensovittamattomuus), kuten nyökkäys, kun vahvistetaan potilaan huoli.
7. Konsultaation rakenne - Kohtaamisen laajempi kaari, joka ulottuu avauksista (esim. suhteiden luominen) päättämiseen (esim. yhteenveto seuraavista vaiheista) ja jossa vakuuttelu esiintyi strategisesti.

Kaksi tutkijaa analysoi itsenäisesti keskustelut rauhoittavien hetkien löytämiseksi ja vertasi sitten tuloksia toisiinsa puolueellisuuden minimoimiseksi. Heidän lähestymistapansa tasapainotti huolellisesti vuorovaikutusmallien luonnollista havainnointia ja tietoisuutta siitä, miten kliininen tausta saattaa vaikuttaa tulkintoihin. Tämän prosessin avulla analyysissä tunnistettiin sekä avoimia että vivahteikkaita tekijöitä, jotka määrittelevät, onnistuuko vai epäonnistuuko tehokas rauhoittaminen fysioterapiassa kliinisissä vuoropuheluissa.

Tulokset

Tulokset paljastivat, että fysioterapiakäytännöissä selkäkipukonsultaatioiden aikana on erilaisia tehokkaita rauhoittavia toimintatapoja, jotka vaihtelevat yhteistyöhön perustuvista, potilaskeskeisistä lähestymistavoista vähemmän onnistuneisiin, terapeutin hallitsemiin vuorovaikutustilanteisiin.

Fysioterapeutin rauhoittelu ei kohdistu potilaan huolenaiheisiin.

Tutkimuksissa on todettu, että fysioterapeutit saattavat olettaa potilaiden ensisijaiset huolenaiheet, jolloin heidän raportoimansa löydökset usein vähättelevät. Sanatarkkoja esimerkkejä ovat: "Se ei ole... se ei ole [merkittävä asia]" (fysioterapeutti selän magneettikuvaustuloksista). Kolmen muun tapauksen analyysi osoitti, että kuvantamislöydöksiä vähäteltiin johdonmukaisesti. Koska kuvantamistulokset eivät useinkaan korreloi kivun tai toimintarajoitteiden kanssa, nämä tapaukset viittaavat siihen, että tällaiset löydökset eivät välttämättä ole potilaiden pääasiallinen huolenaihe - silti fysioterapeutit antavat niistä usein pyytämättä koulutusta.

Tutkimuksissa havaittiin myös, että joidenkin hoitohenkilökunnan jäsenten on vaikea antaa potilaille tilaa ilmaista uskomuksiaan ja huolenaiheitaan. Kun potilaat yrittävät ohjata keskusteluja uudelleen - sanallisilla vihjeillä, kuten epäröivällä "Joo, se on", tai sanattomilla signaaleilla, kuten epätoivoisella "o↓yeaho" katsomalla alaspäin - terapeutit saattavat menettää nämä tilaisuudet. Eräässä tapauksessa, kun potilas selvitti, että hänen ensisijainen huolensa oli työhön palaaminen, ei skannaustulokset, fysioterapeutti vastasi yleiseen rauhoitteluun: "Olen varma... voimme auttaa teitä siinä", sen sijaan että olisimme tutkineet hänen erityisiä huolenaiheitaan.

Lisäksi terapeutit antavat joskus ristiriitaisia viestejä. Eräs kliinikko suhtautui aluksi potilaan niveltulehdusta koskeviin huolenaiheisiin ("Tutkimme asiaa"), mutta myöhemmin hän oli ristiriidassa tämän kanssa kutsumalla selkärangan niveltulehdusta yleismaailmalliseksi ("meillä kaikilla on sitä") ja "normaaliksi prosessiksi". Myös kielelliset valinnat vaikuttivat - lauseet kuten "ei näytä hirvittävältä tai miltään, mistä meidän pitäisi olla huolissamme" herättivät tarpeetonta hälyä termien kuten "hirvittävä" avulla.

Potilaan pelkojen kumoaminen käyttäytymiskokeen avulla

Otoksen 5 kliininen vuorovaikutus osoittaa tehokkaan lähestymistavan potilaan eteenpäin kumartumista koskevan pelon ("satutan selkäni") hallintaan. Fysioterapeutti aloitti liikkeen tutkimisen vähitellen ensin istuma-asennosta ja antoi samalla positiivista palautetta: "Eikö se olekin ihan okei?" Eteneessään potilaan erityisesti pelkäämään liikkeeseen - seisomaan kumartumiseen, jonka hän yhdisti liialliseen "etäisyyteen" - terapeutti havainnoi terävästi potilaan ahdistuneita nonverbaalisia vihjeitä ja loi tilaa keskustelulle kysymällä: "Onko sinulla mitään huolia siitä?".

Tämän jälkeen siirryttiin uskomusten muuttamiseen fyysisen demonstraation avulla. Ohjaamalla potilaan kuormittamattomaan kylkiasentoon polvet taivutettuina rintaan asti - täysin taivutettu selkärangan asento, jota potilas yleensä pelkäsi - ja kysymällä "Tunnetko mitään?" terapeutti loi voimakkaan kokemuksellisen ristiriidan, kun potilas vastasi: "Ei, se on oikeastaan hyvin mukava." Tämä konkreettinen osoitus siitä, että taivuttaminen voi olla kivutonta, johti tärkeimpään hetkeen, jolloin terapeutti ehdotti, että "ongelma ei ole taivuttaminen sinänsä, vaan se, miten taivutat": Se on prosessi, miten pääset näihin asentoihin."" Potilaan mielekäs suostumus - "Joo, se on... se on suuri osa ongelmistani" - vahvisti tämän ymmärryksen muutoksen.

Interventio huipentui käytännön sovellukseen, jossa taivutusliikkeiden aikana käytettiin hengitystekniikoita suojavarmistuksen vähentämiseksi. Potilaan välitön palaute - "Itse asiassa paljon parempi" ja "se on parempi kuin ennen" - osoitti konkreettista edistystä, jota terapeutti vahvisti reflektiivisellä validoinnilla ("Olen täysin samaa mieltä kanssasi") suojamekanismien osalta.

Tämä tapaus on esimerkki siitä, miten asteittaisen altistumisen, turvallisuuden fyysisen osoittamisen, kognitiivisen uudelleenmuotoilun ja välittömän positiivisen vahvistamisen yhdistäminen antaa fysioterapiassa tehokkaan rauhoittavan vaikutuksen puuttumalla liikkumiseen liittyviin pelkoihin. Se korostaa, että fysioterapian rauhoittamisella on suurin vaikutus silloin, kun potilaat löytävät turvallisuuden omien liikekokemustensa kautta ja kun terapeutti sekä ohjaa että vahvistaa heidän edistymistään.

Kysymys ja ajatuksia

Kuten tutkijat ovat havainneet, fysioterapeutit keskustelevat järjestelmällisesti kuvantamislöydöksistä, vaikka potilaat eivät ole ottaneet niitä esille huolenaiheena. Tämä herättää kysymyksiä siitä oletuksesta, että potilaat ovat liian huolissaan kuvantamistuloksista. Tällaiset oletukset saattavat johtaa siihen, että potilaiden todellisia huolenaiheita ei oteta riittävästi huomioon, jolloin he tuntevat itsensä väärinymmärretyksi.

Siksi meidän on tutkittava tätä taipumusta antaa potilaille yleistä koulutusta kuvantamisesta. Miksi näin tapahtuu? Yksi mahdollinen selitys on asiantuntijan asennon omaksuminen, joka saa aikaan vertikaalisen suhteen, jossa terapeutti omaksuu tiedon haltijan roolin, jonka on "koulutettava" potilasta. Vaikka tämä dynamiikka on todennäköisesti tiedostamatonta, se voi luoda epätasapainoa terapiasuhteeseen, jolloin potilas on passiivinen tiedon vastaanottaja eikä aktiivinen osallistuja.

Sen sijaan horisontaalisessa terapiasuhteessa terapeutin ja potilaan välillä vallitsee tasa-arvo. Tämä yhteistyöhön perustuva lähestymistapa antaa ratkaisujen syntyä luonnollisesti potilaan kokemuksista, ja terapeutti helpottaa tutkimista ja tarjoaa asiantuntevaa uudelleenmuotoilua silloin, kun siitä on hyötyä. Tällainen dynamiikka parantaa terapeutin kykyä todella kuulla potilaan huolenaiheita ja käsitellä niitä tarkasti.

Viimeinen tapaustutkimus on esimerkki fysioterapian tehokkaasta rauhoittamisesta käytännössä, mikä osoittaa tämän ihanteellisen terapeuttisen vuorovaikutuksen. Käyttäytymiskokeiden, kuten pelättyjen liikkeiden asteittaisen altistumisen, avulla potilaat kehittävät ratkaisevan tärkeää itsetuntemusta ja tulevat aktiivisiksi osallistujiksi hoitoonsa. On näyttöä siitä, että potilaat, jotka fyysisesti sitoutuvat ja ymmärtävät tilaansa - terapeutin antaman vahvistuksen tukemana - kokevat mielekkäämpää rauhoittumista ja todennäköisesti parempia toipumistuloksia.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tässä laadullisessa tutkimuksessa käytetään ei-tilastollista lähestymistapaa fysioterapian rauhoittamistekniikoiden tutkimiseen. Vaikka se sisältää mitattavissa olevia asteikkoja, kuten NPRS, ÖMPSQ ja RMDQ, niitä ei käytetä ensisijaisina tulosmittareina kliinisen tehokkuuden päättelemiseksi. Sen sijaan tutkimuksessa keskitytään terapeuttisen vuorovaikutuksen subjektiivisiin ulottuvuuksiin, mikä herättää tärkeitä kysymyksiä todisteiden luonteesta tutkittaessa luonnostaan laadullisia ilmiöitä.

Subjektiivisen kokemuksen tutkimisen haaste

Sosiaaliseen tutkimukseen liittyy ainutlaatuisia metodologisia haasteita, sillä perinteiset tilastolliset välineet ovat usein riittämättömiä potilaan käsitysten ja elettyjen kokemusten vivahteiden kuvaamiseen. Määritelmällisesti nämä elementit vastustavat kvantifiointia, mikä edellyttää vaihtoehtoisia paradigmoja, joiden avulla voidaan tutkia merkityksen rakentumista sosiaalisessa vuorovaikutuksessa. Kvalitatiivinen tutkimus on näin ollen sopivin kehys tällaisten kysymysten käsittelyyn.

Keskustelunanalyysi ja etnometodologiset perusteet

Kirjoittajat käyttävät keskustelunanalyysia (CA), menetelmää, johon fenomenologinen filosofia ja etnometodologia ovat vaikuttaneet vahvasti. Fenomenologiseen perinteeseen pohjautuva paradigma tunnustaa, että todellisuus rakentuu subjektiivisesti yksilöllisen ja kollektiivisen tulkinnan kautta. Etnometodologia laajentaa tätä näkökulmaa tarkastelemalla, miten sosiaalinen järjestys käytännössä saavutetaan jokapäiväisessä vuorovaikutuksessa.

Keskeisiä analyyttisiä painopisteitä ovat:

• Vuorovaikutuksen dynamiikka vuoropuhelussa
• Sanaton viestintä (esim. eleet, katsekontakti).
• Roolineuvottelut lääkärin ja potilaan välillä

Tässä yhteydessä terapeuttisia suhteita ei ole ennalta määritelty, vaan ne rakentuvat aktiivisesti yhdessä hetkestä toiseen tapahtuvan vuorovaikutuksen kautta. Esimerkiksi fysioterapeutin vakuuttelu ei ole pelkkää "toimittamista", vaan se muotoutuu vastavuoroisessa vuorovaikutuksessa, jossa molemmat osapuolet määrittelevät osaltaan, mikä on "edistystä" tai "riskiä". Tämä tutkimus antaa empiiristä tukea etnometodologiselle näkökulmalle ja osoittaa, että tehokkaimmat rauhoitustekniikat syntyvät terapeuttisessa vuorovaikutuksessa. Näille vuorovaikutussuhteille on ominaista: käyttäytymiskokeilu (asteittainen altistuminen pelätyille liikkeille), tasavertainen viestintä ja yhdessä luotu hoidon suunnittelu, joka perustuu potilaan kipukokemukseen vaikuttavien tai sitä selittävien tekijöiden keskinäiseen tunnistamiseen.

Tieteellinen tarkkuus laadullisessa tutkimuksessa

Vaikka tutkimuksen kohde ei ole mitattavissa, sen metodologista tarkkuutta ylläpidetään standardoiduilla analyysimenetelmillä. CA tarjoaa systemaattisen kehyksen vuorovaikutustilanteiden puhtaaksikirjoittamiselle ja tulkinnalle, mikä takaa toistettavuuden huolimatta aineiston luonnostaan subjektiivisesta luonteesta. Noudattamalla näitä periaatteita tutkimus tuottaa empiirisesti perusteltua näkemystä rauhoittamisprosessista ja täydentää tuloksiin keskittyvää kvantitatiivista tutkimusta.

Vie viestit kotiin

Tässä tutkimuksessa määritellään uudelleen fysioterapian tehokas rauhoittaminen yhdessä rakennetuksi prosessiksi, ei terapeutin antamaksi interventioksi.

1. Kuuntele ennen koulutusta

• Potilaiden ensisijaiset huolenaiheet (esim. työhön palaaminen) saattavat poiketa kliinisistä painopistealueista (esim. magneettikuvauslöydökset). Tutki ensin heidän näkökulmaansa, ennen kuin tarjoat yleistä rauhoittelua.

2. Vertikaalisen viestinnän korvaaminen horisontaalisella viestinnällä

• Vältä asiantuntijoiden johtamia monologeja skannauksista/biomekaniikasta. Käytä sen sijaan:
  • Avoimet kysymykset:"Mikä sinua huolestuttaa eniten?"
  • Käyttäytymiskokeet: Porrastettu altistuminen pelättyihin liikkeisiin kumota pelot kokemuksellisesti.
  • Yhteinen päätöksenteko: Luo hoitosuunnitelmat yhdessä potilaan prioriteettien kanssa.

3. Kieli ratkaisee

Vältä vähätteleviä ilmaisuja ("Ei se ole kauheaa") tai sekavia viestejä. Sen sijaan:

• Vahvista: "Kuulin, että tämä rajoittaa jokapäiväistä elämääsi - työstetään sitä."
• Uudelleenmuotoilu: "Skannauksesi osoittaa normaaleja muutoksia; keskitytään siihen, mihin kehosi pystyy."

4. Käytä ei-verbaalisia vihjeitä

• Potilaiden epäröinti, eleet tai äänensävy paljastavat usein ääneen lausumattomia pelkoja. Pidä tauko ja tutki: "Vaikutit epävarmalta, kun kokeilimme tuota liikettä - voitko kertoa minulle lisää?"

Bottom Line: Vakuutusta ei anneta, vaan sitä rakennetaan yhdessä vuoropuhelun, kokeilujen ja yhteisten tavoitteiden avulla.

Viite

Cowell, I., McGregor, A., O'Sullivan, P., O'Sullivan, K., Poyton, R., Schoeb, V., & Murtagh, G. (2019). Miten fysioterapeutit tiedustelevat ja tutkivat potilaiden huolenaiheita selkäkipukonsultaatioissa: keskustelunanalyyttinen lähestymistapa. Physiotherapy Theory and Practice, 37(6), 693-709.