Johdanto

Kiertäjäkalvosimeen liittyvä olkapääkipu (RCRSP) on erittäin yleinen fysioterapian harjoittelussa. Aikaisemmin papereissa käytettiin paljon termejä kuten "subacromial impingement syndrome" ja keskityttiin tiettyihin ortopedisiin testeihin ongelman määrittämiseksi. Viimeaikaiset tutkimukset ovat kuitenkin kyseenalaistaneet näiden perinteisten ajatusten paikkansapitävyyden, sillä monilla oireettomilla henkilöillä on rakenteellisia poikkeavuuksia myös kiertäjäkalvosimissa, eivätkä impingementin "korjaamiseen" tähtäävät leikkaukset ole johdonmukaisesti tuottaneet parempia tuloksia kuin liikunta tai jopa lumelääkkeet. Tämä jättää meille ratkaisevan kysymyksen: Miten pitäisi arvioida ja ymmärtää RCRSP:tä? Kahdessa tärkeässä Delphi-tutkimuksessa on ehdotettu siirtymistä kohti olkapään liikelaajuuden (ROM) ja vastustettujen liikkeiden tarkastelua (Littlewood et al. 2019 ja Requejo-Salinas et al. 2022). Tiedämme, että RCRSP:ssä esiintyy usein rajoitettua ROM:ia ja heikkoutta. miten heikentyneet ja mitä ne tarkoittavat, on edelleen kiistanalainen kysymys. Lisäksi on saatu uusia todisteita siitä, että deltoideuksen alueen kipumallit saattavat olla keskeinen indikaattori ja että myofaskiaaliset triggerpisteet (TrP) voivat olla myötävaikuttavia tekijöitä. RCRSP:n kipua ei kuitenkaan ole kartoitettu vankalla tietämyksellä, ja sitä, miten se vaikuttaa ROM:iin, voimaan ja kipuun, ei vielä tiedetä. Tämän vuoksi tässä tutkimuksessa oli ratkaisevan tärkeää verrata ROM:ia, voimaa, kipumalleja ja TrP:tä RCRSP:tä sairastavien ja ei-sairaiden välillä, jotta RCRSP:tä voitaisiin ymmärtää paremmin.

Menetelmät

Tässä tutkimuksessa käytettiin poikkileikkausmenetelmää, jossa oli mukana potilaita espanjalaisen sairaalan RCRSP-odotuslistalta. RCRSP-potilaat olivat aikuisia, jotka olivat sairastuneet vähintään 3 kuukautta ja jotka ortopedi tai kuntoutuslääkäri oli diagnosoinut kliinisen tutkimuksen ja kuvantamislöydösten perusteella. RCRSP-potilaat ja terveet ja kivuttomat kontrolliryhmät vastasivat toisiaan iän, sukupuolen ja hallitsevan käden muuttujien suhteen. 

Espanjankielinen versio Olkapään kipu- ja työkyvyttömyysindeksi (SPADI) täytettiin arviointipäivänä RCRSP-ryhmän kivun ominaisuuksien kuvaamiseksi. VAS-asteikkoa käytettiin kuvaamaan kivun voimakkuutta levossa ja liikkeessä viimeisen viikon aikana.

Ennen fyysistä tutkimusta suoritettiin standardoitu lämmittely, jolla olkapää valmisteltiin kliiniseen testaukseen. Kliinisiin testeihin sisältyivät seuraavat:

Liikealue (ROM) arvioitiin digitaalisella kallistusmittarilla:

• Istuma-asennossa olkapään aktiivista taivutusta ja skaptionia varten. 
• Passiivinen sisä- ja ulkokierto ROM 0°, 45° ja 90° abduktiossa mitattiin selinmakuulla.
• Passiivinen horisontaalinen adduktio ROM arvioitiin seuraavasti Tyler et al. (1999). Koehenkilöt makaavat kyljellään sokkelilla, olkavarren pituus etäisyydellä reunasta, polvet ja lonkat taivutettuina 90°:n kulmaan, täysin kosketuksissa pöytään, akromionit kohtisuorassa ja ei-testattu käsi pään alla, selkäranka neutraalina. Mediaalinen epikondyyli on merkitty. Testaaja siirtää humeruksen passiivisesti 90° abduktioon, nollakiertoon ja vakauttaa lapaluun retraktioon. Tämän jälkeen olkaluuta viedään varovasti vaakasuoraan, kunnes liike pysähtyy tai olkavarren rotaatio tapahtuu, mikä osoittaa, että kudoksen takaosan joustavuus on loppunut. 60-senttinen puusepän neliö asetetaan kohtisuoraan pöytää vasten merkityn epikondyylin viereen, ja kirjaaja merkitsee epikondyylin alemman rajan tason. Etäisyys neliön alareunasta merkkiin mitataan senttimetreinä, ja suurempi etäisyys tarkoittaa vähemmän joustavuutta ja lyhyempi etäisyys enemmän joustavuutta.

• Käden aktiivinen asento selän takana (HBB) mitattiin seuraavasti Satpute et al. (2016). Seisten osallistujat ojensivat kätensä selkänsä taakse mahdollisimman korkealle selkärankaa pitkin pitäen kämmenselän rungon päällä ja välttäen hartioiden tai selkärangan liikettä. Heidän peukalonsa korkein kohta mitattiin. Säteen kallistusmittarilla määritettiin ROM, ja liike päättyi kipuun tai maksimaaliseen ulottuvuuteen. Kyynärpään nolla asteen fleksio ei merkinnyt liikettä, kun taas suurempi fleksio merkitsi suurempaa liikkuvuutta.

Vahvuus mitattiin isometrisesti käsidynamometrillä. Mittaukset suoritettiin samassa asennossa kuin ROM-arvioinnit. Sisä- ja ulkorotaation voimaa mitattiin kuitenkin vain 0°:n ja 90°:n kulmassa. Kolmen 5 sekunnin toistojen keskiarvo mitattiin "make"-testillä, kunnes kipu tai heikkous rajoitti sitä. Kymmenen sekunnin lepo sallittiin kolmen toiston välillä, ja asentojen välillä pidettiin kolme minuuttia lepoa. 

Kipupiirustukset RCRSP-potilaat värittivät sähköiseen 3D-kaavioon, jossa oli 4 eri näkymää. Heidän koko kipualueensa korostettiin ja värjättiin.

Triggerpisteet arvioitiin sen mukaan, (1) onko luustolihaksessa tunnusteltavissa oleva kireä kaistale, (2) onko kireän kaistaleen sisällä yliherkkä arka kohta, (3) onko kireän kaistaleen napsauttamalla aikaansaatu paikallinen nykimisreaktio ja (4) onko TrP:n puristuksesta johtuvaa kipua. Laukaisupisteet luokiteltiin seuraavasti aktiivinensen perusteella, toistiko painallus koehenkilön kipuoireita (paikallisia ja viitattuja) ja tunnistiko koehenkilö kivun, tai piilevä jos puristus aiheutti paikallista ja viitattua kipua, mutta ei aiheuttanut koehenkilön tunnistamia oireita. Seuraavat lihakset arvioitiin: 

• Ylempi trapezius
• Supraspinatus
• Infraspinatus
• Teres minor
• Deltalihaksen etuosa
• Lateraalinen deltoideus

Kaikkia muuttujia verrattiin ryhmien välillä käyttämällä riippumattomia t-testejä ja arvioimalla vaikutusten kokoja Cohenin d-arvolla. Pearsonin korrelaatiotesteillä analysoitiin muuttujien välisiä suhteita, ja moninkertaisia lineaarisia regressiomalleja käytettiin määrittämään olkapään voiman ennustuskykyä ROM-vaihtelun suhteen keskittyen olkapään fleksioon, scaptioniin ja HBB ROMiin. 

Tulokset

Mukaan otettiin yhteensä 72 osallistujaa, joita oli yhtä monta molemmissa ryhmissä. RCRSP-oireiden alkamisen mediaani oli 42 kuukautta (IQR: 24-60 kuukautta). Ryhmien välillä oli merkittävä ero lähtötilanteessa BMI:n suhteen. 

Muihin ryhmiin verrattuna RCRSP-ryhmässä olkapään ROM oli merkittävästi pienempi useissa aktiivisissa ja passiivisissa liikkeissä, mukaan lukien aktiivinen fleksio, skaption ja HBB, passiivinen ulko- ja sisärotaatio 90° abduktiossa ja passiivinen horisontaalinen adduktio, ja kaikilla näillä ryhmillä oli suuret vaikutuskoot. Passiivinen ulko- ja sisäkierto 45° abduktiossa oli myös merkittävästi pienempi RCRSP-ryhmässä, ja vaikutus oli keskisuuri. Passiivisen ulkorotaation osalta havaittiin merkittävä ero, jonka vaikutuskoko oli pieni, 0° abduktiossa."

Sisä- ja ulkokiertovoiman osalta todettiin merkittäviä eroja, joiden vaikutus oli suuri, olkapään abduktiossa 0° ja 90° sekä olkapään fleksiossa.

RCRSP-potilailla oli keskimäärin 2,56 triggerpistettä. Heillä oli aktiivisia triggerpisteitä keskimäärin 1,69 lihaksessa ja 0,86 lihaksessa piileviä triggerpisteitä. Kontrolliryhmällä oli vain piileviä triggerpisteitä. Myös niiden lihasten kokonaismäärä, joissa oli triggerpisteitä, oli huomattavasti suurempi RCRSP-potilasryhmässä, mutta piilevien triggerpisteiden määrässä ei ollut eroa ryhmien välillä.

Yleisimmät aktiiviset triggerpisteet sijaitsivat infraspinatus-, anteriorisessa deltoideus- ja keskimmäisessä deltoideus-lihaksessa.

RCRSP-ryhmän kiputiheyskartat osoittavat seuraavat kipujakaumat.

Regressioanalyysi osoitti, että 90°:n ulkorotaatiovoima ennusti merkitsevästi olkapään aktiivista fleksiosuuntaista ROM:ia ja aktiivista HBB ROM:ia, kun taas 90°:n sisärotaatiovoima ennusti merkitsevästi olkapään abduktiosuuntaista ROM:ia (tekstissä mainittiin abduktion sijasta olkapään skaption). 

Kysymyksiä ja ajatuksia

Se saattaa aluksi vaikuttaa vähäpätöiseltä, mutta RCRSP-potilaat otettiin mukaan, jos he eivät ottaneet mitään kipulääkettä tai tulehduskipulääkettä 48 tunnin kuluessa tutkimuksesta. Kliinisessä työssä kohtaat usein potilaita, jotka ovat jo käyttäneet kipulääkkeitä ennen kuin he ovat käyneet luonasi tai jotka ovat saaneet kipulääkekokeilun oireiden ilmaantuessa, mutta eivät ole saaneet neuvontaa tai neuvoja esimerkiksi toimintojen muuttamiseen liittyen. On myös huomattava, että tämä väestö kärsi kivuista suhteellisen pitkään, sillä oireiden alkamisajankohdan mediaani oli 42 kuukautta ja vaihteluväli 24-60 kuukautta. Se on 2-5 vuotta! Kipulääkitys mukautetaan usein sen mukaan, onko kipu kroonista vai akuuttia. Näitä tekijöitä ei otettu huomioon, ja näin ollen arviointisuositusten yleistämiseksi käytännöllesi voisit harkita, että ottaisit yhteyttä potilaisiin ennen konsultaatiota ja keskustelisit mahdollisuudesta olla ottamatta kipulääkkeitä 48 tuntia ennen vastaanottoa.

Tutkimuksessa ei ollut erityisiä ohjeita kivun hoitamiseksi 90 asteen abduktiossa suoritettavan voimatestin aikana. Tapa, jolla he käsittelivät kipua liikelaajuustestien aikana, viittaa kuitenkin siihen, että he tiesivät, että kipu voi estää jotakuta liikkumasta täysin. Voimme siis arvata, että jos RCRSP:tä sairastavalla henkilöllä olisi liikaa kipua päästä 90 asteen abduktioasentoon tai pysyä siinä voimatestiä varten, mittaus osoittaisi tämän vaikeuden.

On tärkeää tietää, että jotta nämä tulokset voitaisiin siirtää työtehtäviinne, potilaat, joilla oli muita olkapääsairauksia (glenohumeraalinen instabiliteetti tai sijoiltaanmenotapahtuma, olkapääleikkaus sairaushistoriassa, jäätynyt olkapää, vaikea niveltulehdus, AC-nivelen toimintahäiriö), kaularangan radikulopatia, systeemiset (esim. diabetes) ja neurologiset häiriöt, suljettiin pois tutkimuksesta. Ei kuvattu erikseen, miten jäätynyt olkapää suljettiin pois, mikä vaikuttaa tärkeältä, kun otetaan huomioon näiden potilaiden oireiden pitkäaikaisuus. Siitä huolimatta taulukoita tarkastelemalla nähdään, että ROM-rajoitukset eivät suoraan vastaa jäätynyttä olkapäätä sairastavien potilaiden rajoituksia, vaikka jäätyneet olkapäät myös paranevat ajan myötä. 

Puhu minulle nörttimäisesti

Mitään ei mainittu kuvantamislöydöksistä, joita tarvittiin RCRSP-diagnoosin määrittämiseksi. Oliko RCRSP:n eri kokonaisuuksia (esim. enemmän bursaaliin tai enemmän repeämään liittyviä), ja erosivatko voiman arvioinnin ja ROM:n tulokset mahdollisten eri kokonaisuuksien välillä? Näitä erilaisia kliinisiä kokonaisuuksia ei näin ollen otettu huomioon analyysissä. Vaikka kuvantaminen ei olisikaan välttämätöntä, olisi ollut informatiivista ymmärtää enemmän kuvantamisominaisuuksia, joita käytetään tilan diagnosoinnissa. 

Osallistujat valittiin sairaalan jonotuslistalta, mikä saattaa rajoittaa yleistettävyyttä käytännössä tapaamiisi potilaisiin. He eivät kuitenkaan joutuneet leikkausjonoon. Tutkimuksesta suljettiin pois laaja kirjo muita sairauksia, mutta kirjoittajat myöntävät, että mukaan olisi voitu ottaa ihmisiä, joilla on neuropaattinen kipu, koska tätä ei ollut seulottu. 

Poikkileikkausasetelma rajoittaa syy-yhteyksien tekemistä, koska tiedot kerättiin yhdeltä tietylle ajankohdalle. Se voi kuitenkin kertoa, mitkä muuttujat ovat yhteydessä toisiinsa, tässä tapauksessa ROM ja voima, mutta emme voi päätellä näiden muuttujien välisen yhteyden suuntaa. Lisäksi monet sekoittavat muuttujat voivat vaikuttaa assosiaatioihin. Esimerkiksi kipu tietyn liikkeen aikana voi vaikuttaa ROM:iin ja voimaan, mutta kyse voi olla muustakin, varsinkin kun tiedämme, että arvioitiin vain kolme ennustemuuttujaa. Toinen merkittävä havainto oli ryhmien välinen BMI:n lähtötasoero, joka saattaa myös sekoittaa vaikutuksia. 

Kipu mitattiin viimeisen viikon keskiarvona, mikä saattaa aiheuttaa muistiharhaa. Lisäksi isometrinen voima, vaikka se onkin suuntaa-antava, ei ole täysin edustava mittari todelliselle toimintakyvylle. Havaitut heikkoudet voivat johtua kivusta, pelosta, niveljalkaisten lihasten estymisestä jne. Kokenut arvioija arvioi triggerpisteet, mutta tämä on kuitenkin edelleen subjektiivista. Ovatko nämä todellisia liipaisupisteitä, vai onko näissä lihaksissa jonkinlaista vartiointia, joka aiheuttaa kipua alentuneen kipupainekynnyksen vuoksi? 

Kotiin vietävät viestit

Ulkoisen rotaation voima olkapään 90°:n abduktiossa oli merkittävä ennustaja sille, kuinka pitkälle joku pystyi nostamaan kätensä eteenpäin. Henkilöillä, joilla oli vahvempi ulkokierto kyseisessä kulmassa, oli yleensä parempi olkapään fleksio ROM. Samoin, sisärotaatiovoima 90 asteen olkapään abduktiossa oli merkittävä ennustaja sille, kuinka pitkälle joku pystyi nostamaan kätensä sivulle. Vahvempi sisäkierto kyseisessä kulmassa merkitsi parempaa scaption ROM:ia. Ulkoisen rotaation voima 90 asteen olkapään abduktiossa selitti suuren osan HBB:n ROM:n vaihtelusta. Toisin sanoen suuri osa siitä, kuinka pitkälle selän taakse pystyi kurottautumaan, liittyi ulkoisen rotaation voimaan kyseisessä kulmassa. Nämä havainnot voivat auttaa ymmärtämään paremmin RCRSP:tä ja räätälöimään hoitoja tehokkaasti havaittujen vammojen mukaan.

Viite

Manoso-Hernando D, Elizagaray-García I, Bailón-Cerezo J, Struyf F, Gil-Martínez A. Kivun lokalisointi ja yhteydet voiman ja liikelaajuuden vajeisiin kiertäjäkalvosimeen liittyvässä olkapääkivussa vs. oireeton: Poikkileikkaustapauskontrollitutkimus. Musculoskelet Sci Pract. 2025 May 16;78:103354. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103354. Epub ahead of print. PMID: 40398072.