Johdanto

Alaselkäkipu on maailmanlaajuisesti johtava työkyvyttömyyden aiheuttaja, ja se aiheuttaa paljon terveydenhuollon käyttöä, mutta sen tulokset ovat edelleen huonoja, koska se on luonteeltaan monimutkaista ja biopsykososiaalista. Ratkaisevaa on, että potilaiden odotukset LBP:n hoidosta vaikuttavat sitoutumiseen ja toipumiseen, ja optimistiset uskomukset parantavat usein tuloksia. Epäsuhtaiset odotukset - kuten leikkauksen hyötyjen yliarvioiminen - voivat kuitenkin heikentää pitkäaikaista toimintakykyä.

Tässä tutkimuksessa selvitetään, miten LBP:n hoidon perusodotukset (liikunta tai leikkaus) ennustavat kipua ja toimintakykyä LBP-potilailla, jotka saavat ei-farmakologista hoitoa. Tutkimustulokset paljastavat, mitkä odotukset vastaavat parempia tuloksia, joten ne voivat parantaa kliinikon ja potilaan välistä viestintää ja auttaa ohjaamaan potilaita kohti näyttöön perustuvaa, odotukset huomioon ottavaa hoitoa - mikä on keskeinen askel LBP:n hoidon parantamisessa.

Menetelmät

Tähän prospektiiviseen kohorttitutkimukseen kuului 629 osallistujaa, jotka olivat peräisin kolmesta eri satunnaistetusta valvontatutkimuksesta. Tähän yhdistettyyn analyysiin sisältyi osallistujia kolmesta nollatulosta (ei merkittäviä hoitovaikutuksia) sisältävästä tutkimuksesta, jotka koskivat lääkkeettömiä LBP-hoitoja ja jotka tehtiin Yhdysvaltain sotilaslääkintäjärjestelmän sairaaloissa. Kaikki potilaat seulottiin punaisen lipun varalta ja saivat joko: (1) varhaiseen luokitteluun perustuva fysioterapia, (2) opetusvideo, jossa annetaan ohjeita itsehoitoon, tai (3) riskistratifioitu hoito STarT Back -työkalun avulla. Kontrolliryhmät saivat tavanomaista perusterveydenhuoltoa. Yhteisiä elementtejä olivat liikuntakoulutus/neuvonta aktiivisena pysymistä varten, ja jotkut osallistujat saivat strukturoituja liikuntatoimia. Huomionarvoista on, että yhdessäkään tutkimuksessa ei ollut mukana kirurgista satunnaistamista tai myöhempiä leikkauksia seurannan aikana.

Lähtötilanteessa potilaat arvioivat (asteikolla 1-5), olivatko he samaa mieltä siitä, parantavatko tietyt hoidot heidän selkäkipujaan. Analyysissä keskityttiin leikkaukseen ja liikuntaan (aerobinen/kestävyysharjoittelu) kohdistuviin odotuksiin keskeisinä vastakkaisina hoitokeinoina kivunhoidossa. Vastaukset luokiteltiin seuraavasti: korkeat odotukset (pisteet 4-5), neutraalit (pisteet 3) ja matalat odotukset (pisteet 1-2):

1. Leikkaus ("korkeat kirurgiset odotukset")
2. Sekä aerobinen että kestävyysharjoittelu ("korkeat liikuntaodotukset").

Tämä kahtiajako mahdollisti vertailun niiden potilaiden välillä, joilla oli vahva usko kunkin hoidon tehokkuuteen ennen kuin he saivat ei-kirurgista hoitoa.

Ensisijainen tulos: Tutkimuksessakäytettiin NIH:n kehittämää PROMIS-järjestelmää (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System) kivun häiritsevyyden mittaamiseen. PROMIS Pain Interference domain (PI) on validoitu testi, jolla mitataan, kuinka paljon kipu haittaa päivittäisiä toimintoja (esim. työntekoa, sosiaalista osallistumista) viimeisen viikon aikana. Pisteet saadaan potilaan vastauksista dynaamisiin, vakavuuspainotettuihin kysymyksiin (esim. "Kuinka paljon kipu haittasi kotitöitä?"). Ensisijainen päätetapahtuma oli PROMIS PI 4-6 viikon kohdalla, ja tiedot yhdistettiin eri tutkimuksista (yhden tutkimuksen Oswestry-pisteet muunnettiin PROMIS PI:ksi ristiintaulukoiden avulla).

Toissijaiset tulokset:Lisäksi arvioitiin PROMIS Physical Function (PF) -mittaria, jolla mitattiin liikkuvuutta ja tehtävien suorittamista (esim. "Pystytkö nousemaan portaita?"). Molemmissa mittauksissa käytetään T-pisteitä (keskiarvo = 50, SD = 10 väestössä), joissa:

• PI: Korkeampi pistemäärä = huonompi kipuun liittyvä toimintakyky
• PF: Korkeammat pisteet = parempi toiminta.

Tilastollinen lähestymistapa

Erillisissä regressiomalleissa (yhteensä n=6) arvioitiin liikunta- ja leikkausodotuksia lyhyen aikavälin (4-6 viikkoa) ja pitkän aikavälin (6 kuukautta) tulosten itsenäisinä ennustetekijöinä, jolloin vältettiin kollineaarisuusongelmat, koska odotukset eivät olleet toisiaan poissulkevia. Yleistetyt lineaariset mallit mukautettiin lähtötilanteen pistemäärien, iän, aktiivisen palveluksen aseman ja sotilasarvon mukaan. Varovainen merkitsevyysraja (p<0,025) otti huomioon moninkertaiset vertailut. Tarkka mallin validointi vahvisti lineaarisuuden, riippumattomuuden ja homoskedastisuuden oletukset käyttämällä jäännösdiagnostiikkaa. Puuttuvat tiedot käsiteltiin Bayesin moninkertaisen imputoinnin avulla (20 iteraatiota). Herkkyysanalyysit täydellisistä tapauksista (n=595 ensisijaista; n=481 toissijaista tulosta) varmistivat tulosten luotettavuuden.

Tulokset

Analyysissä oli mukana 629 osallistujaa (keski-ikä 33,4±8,3 vuotta; 28,8 % naisia; 83,1 % aktiivi). Demografiset ominaisuudet olivat suhteellisen tasapainossa eri odotusryhmissä.

LBP:n hoito-odotusten malli paljastui:

• 32,9 %:lla oli korkeat liikuntaodotukset (uskoi sekä aerobisen että kestävyysharjoittelun auttavan).
• 28,9 prosentilla oli korkeat odotukset vain liikunnan suhteen.
• 11 %:lla oli suuret leikkausodotukset.
• 7 prosentilla oli korkeat odotukset vain leikkauksen suhteen.
• Vain 4 prosentilla oli suuria odotuksia molempien hoitojen suhteen.
• 60,1 prosentilla oli matalat odotukset sekä liikunnan että leikkauksen suhteen.

Erityisesti korkean leikkausodotuksen ryhmässä lähtötilanne oli huonompi: korkein kipua häiritsevä vaikutus ja alhaisimmat fyysisen toimintakyvyn pisteet.

Odotukset kivun häiritsevyydestä ja fyysisestä toimintakyvystä

Leikkaus Odotukset:

Korkeat odotukset eivät ennustaneet merkittävästi kivun häiritsevyyttä tai fyysistä toimintakykyä 6 viikon tai 6 kuukauden seurannassa (taulukot 2 ja 3).

Harjoitus Odotukset:

6 viikon kohdalla: Korkeat liikuntaodotukset ennustivat vähäisempää kivun häiritsevyyttä ja parempaa fyysistä toimintakykyä.

6 kuukauden iässä: Korkeat odotukset olivat edelleen merkittäviä kivun häiritsevyyden vähenemisen ja toimintakyvyn paranemisen kannalta.

Muuttujien vaikutus

Iällä oli ajan myötä progressiivisia vaikutuksia, sillä sillä ei ollut yhteyttä lyhytaikaiseen kivun häiritsevyyteen, mutta se osoittautui merkittäväksi fyysisen toimintakyvyn heikkenemisen ennustajaksi sekä 6 viikon että 6 kuukauden kohdalla, samoin kuin lisääntynyt 6 kuukauden kivun häiritsevyys.

sotilasarvo vaikutti valikoivasti pitkäaikaistuloksiin, ja sotilashenkilöstöllä oli kliinisesti merkittävää parannusta 6 kuukauden kuluttua - he raportoivat sekä vähentyneestä kivun häiritsevyydestä että parantuneesta fyysisestä toimintakyvystä verrattuna upseereihin. Nämä demografiset mallit täydensivät ensisijaisia odotuksiin perustuvia havaintoja ja toivat samalla esiin eri muuttujien erilaiset ajalliset kehityskulut.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Vaikka tämä tutkimus tehtiin erityisessä sotilasväestössä, jonka sosiaaliset ja demografiset erityispiirteet rajoittavat yleistettävyyttä, se tuo kuitenkin esiin kriittisen epäsuhdan potilaiden uskomuksissa. Vain 32,9 prosentilla osallistujista oli suuria odotuksia liikunnan suhteen, ja heistä suurin osa (55,1 %) ilmaisi samalla epäilyksensä leikkauksen tehokkuudesta. Luottamuksen puute sekä konservatiivisiin että invasiivisiin hoitomuotoihin oli vahvasti yhteydessä huonompiin hoitotuloksiin, mikä viittaa siihen, että hoitoa edeltävä pessimismi voi luoda itseään toteuttavan ennusteen. Kliinisesti tämä korostaa tarvetta puuttua liikuntaan liittyviin väärinkäsityksiin ennakoivasti jo varhaisessa vaiheessa hoitoa. Esimerkiksi motivoivan haastattelun tekniikoiden käyttäminen pelkojen tutkimiseen ("Mikä sinua huolestuttaa liikunnan harrastamisessa?") tai samankaltaisten potilaiden menestystarinoiden jakaminen voi auttaa muokkaamaan odotuksia.

Erityisesti potilaat, joilla oli enemmän lähtötilanteessa esiintyvää kipua ja työkyvyttömyyttä, odottivat todennäköisemmin leikkauksen auttavan, vaikka kivun voimakkuus korreloi harvoin selkäkivun rakenteellisten vaurioiden kanssa. Tämä kuvastaa potilaiden yleistä virheellistä käsitystä siitä, että voimakas kipu johtuu vakavasta kudosvauriosta, joka vaatii aggressiivista toimintaa. Kipuneurotieteen opetuksella voisi olla tässä yhteydessä mullistava rooli selittämällä, miten kipu toimii (esim. keskeinen herkistyminen) ja miksi liikkuminen on usein turvallista ja hyödyllistä. Tulevissa tutkimuksissa olisi testattava, vähentääkö tällainen koulutus leikkausodotuksia korkean kiputason alaryhmissä.

LBP:n hoito-odotusten dynaaminen luonne, joka muodostuu lääkärin vuorovaikutuksesta ja ajasta, on sekä haaste että mahdollisuus. Tutkimuksen tiukka määritelmä "korkeista liikuntaodotuksista" (joka edellytti uskoa sekä aerobiseen että kestävyysharjoitteluun) saattaa aliarvioida optimismia tiettyjen interventioiden suhteen. Tämä viittaa siihen, että räätälöidyt odotusten arvioinnit (esim. kysymällä joogasta vs. voimaharjoittelusta) voisivat ennustaa paremmin sitoutumista ja tuloksia. Rajoitukset, kuten hoidon jälkeisten odotustietojen puuttuminen, korostavat tarvetta seurata pitkittäisseurannassa, miten uskomukset kehittyvät hoidon aikana.

Viime kädessä nämä havainnot asettavat lääkärit "odotusten arkkitehdeiksi". Normalisoimalla epäilyksiä ("Monet potilaat jakavat huolesi"), muotoilemalla leikkaus uudelleen ("Se on yksi väline, mutta hermosto paranee usein aktiivisuuden avulla") ja hyödyntämällä lumelääkkeen kaltaisia vaikutuksia ("Tämä lähestymistapa on auttanut muita, joilla on ollut samanlaista kipua") palveluntarjoajat voivat sovittaa potilaiden uskomukset yhteen näyttöön perustuvan toipumisen kanssa. Seuraavana eturintamassa on odotusten muuttamisstrategioiden sisällyttäminen tutkimuksiin ja käytäntöön - 5 minuutin mittaisesta ennen harjoitusta tapahtuvasta "hyötyjen kehystämisestä" odotusten seurantaan usean eri ajankohdan aikana tapahtuvaan odotusten seurantaan.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tutkimus osoitti, miten LBP:n hoitoon liittyvät odotukset - erityisesti mieltymykset liikunnan ja leikkauksen välillä - muokkasivat suoraan pitkän aikavälin kipu- ja toimintakykyä. Koska osallistujilla saattoi olla suuria odotuksia molemmista hoidoista samanaikaisesti, tutkijat välttivät tilastollisen sekoittumisen mallintamalla liikunta- ja leikkausodotukset erikseen. Tämä lähestymistapa oli kriittinen, koska potilailla saattoi olla samanaikaisesti vahvoja uskomuksia molemmista hoidoista, jotka - jos niitä analysoitaisiin yhdessä - saattaisivat hämärtää sen, johtuivatko parannukset todella liikuntaodotuksista, leikkausodotuksista vai niiden yhteisvaikutuksesta. Jotta nämä vaikutukset saataisiin täysin eristettyä ja samalla otettaisiin huomioon erilaiset tulokset, he suorittivat kuusi erillistä lineaarista regressiomallia - tilastollisia testejä, joilla mitataan, miten odotukset ennustavat tuloksia - arvioimalla erikseen kutakin odotustyyppiä (harjoitus/leikkaus) sekä kipua ja fyysistä toimintakykyä koskevien lyhyen aikavälin (4-6 viikkoa) että pitkän aikavälin (6 kuukautta) mittausten perusteella. Tämä kattava lähestymistapa ei ainoastaan estänyt päällekkäisten odotusten tilastollista sekoittumista, vaan paljasti myös, vaihteliko niiden vaikutus tulostyypin tai seurantajakson mukaan.

Kussakin mallissa otettiin huomioon lähtötilanteen tulokset, ikä, aktiivinen palvelustila ja sotilasarvo, jotta odotusten erityinen vaikutus saatiin eristettyä. Varmistaakseen vankat tulokset he validoivat keskeiset tilastolliset oletukset (kuten lineaariset suhteet ja johdonmukaiset virhemallit) käyttämällä diagnostisia kaavioita ja testejä ja sovelsivat samalla tiukempaa merkitsevyyskynnystä (p<0,025) moninkertaisten vertailujen huomioon ottamiseksi.

Puuttuvien tulostietojen oletettiin esiintyvän satunnaisesti (esim. johtuvan hallinnollisista puutteista eikä hoidon epäonnistumisesta), ja ne käsiteltiin käyttämällä Bayesin moninkertaista imputointia Markovin ketjun Monte Carlo (MCMC) -simulaatioilla (20 iteraatiota). Menetelmällä korvattiin puuttuvat arvot tilastollisesti uskottavilla estimaateilla, jotka perustuivat havaittujen tietojen malleihin, ja käytettiin iteratiivista otantaa tarkkuuden tarkentamiseksi epävarmuus huomioon ottaen. Tutkijat suorittivat kaikki analyysit uudelleen käyttäen vain täydellisiä tapauksia - osallistujia, joilla ei ollut puuttuvia tietoja(N=595 ensisijaisten tulosten osalta; N=481 toissijaisten tulosten osalta) - varmistaakseen, että imputointiprosessi ei keinotekoisesti vääristänyt tuloksia. Jos imputoitujen tietokokonaisuuksien tulokset (joissa puuttuvat arvot on arvioitu tilastollisesti) vastasivat täydellisten tapausten analyysin tuloksia, se vahvisti, että:

1. Imputointimalli oli luotettava.
2. Johtopäätöksiä ei tehty puuttuvia tietoja koskevien oletusten perusteella.

Vie viestit kotiin

Tämä katsaus vahvistaa, että potilaiden odotukset LBP:n hoidosta vaikuttavat merkittävästi hoitotuloksiin - sekä kivun tasoon että toimintakyvyn palautumiseen. Näiden uskomusten ennakoivasta arvioinnista ja niihin puuttumisesta pitäisi tulla rutiinia kliinisessä käytännössä.

Miten uskomuksia arvioidaan

Kysy suoraan: Käytä yksinkertaisia kysymyksiä, kuten: "Mitä odotat liikunnan tekevän selällesi?" "Ovatko aiemmathoitomuodot vastanneet odotuksiasi?".

Tutustu näihin Physiotutorsin resursseihin kliinistä käytäntöä varten, jotta voit tukea matalan selkäkivun kuntoutuksen arviointia ja hallintaa sekä potilaiden odotuksia:

Standardoidut työkalut: Täydennä validoiduilla asteikoilla:

• STarT Takaisin (riskin ositus)
• Tampan asteikko kinesiofobiaa varten (liikkeen pelko)
• Kivun katastrofaalistumisen asteikko (negatiiviset ajatusmallit)

Strategiat hyödyttömien uskomusten muuttamiseksi

• Asteittainen altistuminen: Pelättyjen liikkeiden (esim. taivuttaminen, nostaminen) systemaattinen uudelleen käyttöönotto haittaodotusten kumoamiseksi.
• Toiminnan tahdistaminen: Tee yhteistyötä asteittaisten paluusuunnitelmien laatimiseksi luottamuksen palauttamiseksi.
• Tiimipohjainen hoito: Ohjataan psykologin tai kipuasiantuntijan puoleen syvään juurtuneen pelon/katastrofisoinnin vuoksi.

Viite

Odotukset liikunnan, ei leikkauksen, hyödystä ovat yhteydessä tulevaan kipuun ja fyysiseen toimintakykyyn potilailla, joilla on epäspesifinen alaselkäkipu. Rhon, Daniel I. et al. The Journal of Pain, Volume 31, 105414.