Tutkimus
Diagnoosi ja kuvantaminen
kesäkuu 2, 2025
Neuropaattisten oireiden esiintyvyys jännetupen ja ylirasitusvammojen yhteydessä
Johdanto
Kansainvälinen kivuntutkimusyhdistys IASP (International Association for the Study of Pain) määritteli kivun jaettavaksi nociceptiviseen, neuropaattiseen ja nociplastiseen kipuun. Nämä kolme fenotyyppiä voivat opastaa lääkäreitä valitsemaan kullekin tilalle sopivimman hoidon. Vaikka tendinopatian uskotaan olevan enimmäkseen nokiseptiivista alkuperää, raporttien mukaan kipua voidaan käsitellä myös muuttuneella tavalla. Koska tendinopatian yhteydessä tapahtuvasta kivun prosessoinnin muutoksesta ei tiedetä kovinkaan paljon, tässä järjestelmällisessä katsauksessa ja meta-analyysissä tutkittiin neuropaattisten oireiden kaltaisten oireiden esiintyvyyttä ylä- ja alaraajojen tendinopatioissa ja ylirasitusvammoissa.
Menetelmät
Tähän järjestelmälliseen katsaukseen ja meta-analyysiin osallistui 18-vuotiaita ja sitä vanhempia aikuisia, joilla oli ylä- tai alaraajojen kivulias tendinopatia. Heillä ei ollut mitään sellaista sairautta, joka voisi johtaa muuttuneeseen kivun prosessointiin, kuten fibromyalgiaa tai nivelreumaa.
Jännetuppidiagnoosi vahvistettiin, ja sitä voitiin täydentää positiivisella kuvantamisella, mutta sitä ei kuitenkaan vaadittu. Mukana olleita jännetuppitautia sairastavia henkilöitä oli verrattava kivuttomien henkilöiden ryhmään, jolla ei ollut tuki- ja liikuntaelinten kiputilaa.
Ensisijainen tulos oli neuropaattisten oireiden kaltaisten oireiden esiintyvyys tendinopatioissa ja/tai ylirasitusvammoissa, joita arvioitiin millä tahansa potilaan ilmoittamalla tulosmittarilla (PROM). Tukikelpoisia tutkimuksia olivat poikkileikkaus- tai prospektiiviset tapaus- ja kontrollitutkimukset tai kohorttitutkimukset. Myös kliiniset tutkimukset voitiin ottaa mukaan, mutta siinä tapauksessa analyysissä käytettiin vain lähtötilanteen tietoja. Tutkimukset, joissa tutkittiin kokeellisesti aiheutettua jännekipua, jätettiin pois.
Tulokset
Katsaukseen ja meta-analyysiin otettiin mukaan 8 tutkimusta 1285 aineistosta. Viisi oli kohorttitutkimuksia, yksi tapaus-verrokkitutkimus ja kaksi kliinistä tutkimusta. Lateraalista epikondylalgiaa tutkittiin kahdessa artikkelissa, kolmessa tutkimuksessa tarkasteltiin patellan tai quadricepsjänteen tendinopatiaa, kahdessa tutkimuksessa käsiteltiin plantaarista kantapääkipua/plantaarifaskiittia, kahdessa tutkimuksessa arvioitiin trokanteerista kipuoireyhtymää, ja viidessä tutkimuksessa käsiteltiin akillesjänteen tendinopatiaa. Yhdessä tutkimuksessa ei mainittu tutkittua tendinopatiaa.
Kun nämä kahdeksan tutkimusta otettiin mukaan, mukaan saatiin 920 potilasta, joilla oli kivulias tendinopatia. Keskimäärin puolet oli naisia, ja keski-ikä oli 51 vuotta (SD: 12,5 vuotta). Kivun keskimääräinen kesto oli 30 kuukautta (SD: 28,5 kuukautta).
Tutkimuksissa arvioitiin neuropaattisten oireiden esiintymistä tendinopatiassa käyttämällä painDETECT-kyselylomaketta viidessä tutkimuksessa, S-LANSS-kyselyä (Self-Report Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms) kahdessa tutkimuksessa ja S-LANSS-kyselyä kahdessa tutkimuksessa. Douleur Neuropathique-4 (DN-4) yhdessä tutkimuksessa.
Neuropaattisten oireiden kaltaisten oireiden esiintyvyys tendinopatiassa oli 30 prosenttia (95 prosentin CI 22-38 prosenttia), ja heterogeenisuus oli suuri (I2 = 79 prosenttia). Neuropaattisten oireiden kaltaisten oireiden esiintymisessä havaittiin paljon vaihtelua eri kehon alueilla. Plantaariseen kantapääkipuun ja lateraaliseen epikondylalgiaan liittyi yleisimmin neuropaattisen kaltaisia oireita, ja niiden esiintyvyys oli 44 % ja 42 %. Neuropaattisten oireiden kaltaisten oireiden raportoitu esiintyvyys oli 32 prosenttia trokanteerisen kipuoireyhtymän yhteydessä. Neuropaattisten oireiden kaltaisten oireiden esiintyvyys akillesjänteen tendinopatiassa vaihteli ei-insertionaalisten ja insertionaalisten tendinopatioiden välillä, sillä insertionaalisten tendinopatioiden esiintyvyys oli 38 prosenttia, kun taas ei-insertionaalisten tendinopatioiden esiintyvyys oli vain 11 prosenttia. Lisäksi 16 prosentin esiintyvyys ilmoitettiin nelipäisen jänteen/vatsajalan jännetuppitulehduksen osalta.
Kysymyksiä ja ajatuksia
Neuropaattisten oireiden 30 prosentin kokonaisesiintyvyys on varsin huomattava, eikä sitä pitäisi jättää huomiotta. Esiintyvyys vaihteli sairauksittain, ja kantapään kipujen esiintyvyys oli suurempi kuin muiden kuin istukan jännetuppien.
Etenkin erotusdiagnostiikassa nämä sekamuotoiset kipufenotyypit voivat vaikeuttaa kliinistä päättelyä. Yksittäisissä mukana olleissa tutkimuksissa ei täsmennetty, miten tendinopatian diagnoosi määritettiin, joten emme ole täysin varmoja siitä, että mukaan otettiin vain potilaita, joilla oli todellinen tendinopatia.
Vaikka IASP:ssä on määritelty 3 erilaista kipufenotyyppiä, on olemassa keskustelu kivun luokittelun pätevyydestä. Tutkimuksen perusteella Kosek et al., (2021), tämä järjestelmä voi auttaa erottamaan kipufenotyypit toisistaan.
Kivun keskimääräinen kesto oli 30 kuukautta, mikä voi olla huolestuttavaa. Oliko näillä ihmisillä aiempia hoitoja vai ei? Mukana oli luonnollisesti heterogeeninen populaatio, jossa jännetupen sijainti vaihteli. Kun joku kokee kipua pitkään, se voi aiheuttaa monia haitallisia vaikutuksia. Kun alkuperäinen kivun aiheuttaja oli ehkä pääasiassa nociceptivista alkuperää, aivojen kipumatriisiin voi kehittyä muutoksia, jotka johtavat osaltaan nociplastiseen kipuun. Mutta muuten kunnon heikkeneminen voi heikentää lihas- ja jänneyksiköitä, mikä johtaa voimantuoton ja kestävyyden vähenemiseen. Tämä voi johtaa erilaisiin ongelmiin jokapäiväisessä elämässä ja häiritä unta ja sosiaalista vuorovaikutusta, jotka voivat olla kroonisen kivun taustalla.
Puhu minulle nörttimäisesti
Neuropaattisten oireiden kaltaisten oireiden esiintyvyys tendinopatioissa ja ylikuormitusvammoissa kirjattiin käyttäen itsearviointilomakkeita. Vaikka nämä oireet ovat aistiperäisiä, neuropaattisten oireiden objektiiviseen arviointiin on olemassa mittauksia, kuten kvantitatiivinen aistitesti. Kirjoittajat päättelivät, että kliininen diagnoosi tendinopatiasta oli riittävä.
Mukana olleissa tutkimuksissa tendinopatian diagnoosi oli useimmiten kliinisesti todettu, eikä jänteen muutoksia vahvistettu kuvantamisanalyyseillä. Kuvantamista ei kuitenkaan tarvita kivuliaan tendinopatian diagnosoimiseksi, minkä osoitimme jo sääriluun takaosan tendinopatiaa käsittelevässä katsauksessamme. Emme kuitenkaan saaneet tietoa siitä, miten erotusdiagnoosit otettiin huomioon, joten on vaikea olla täysin varma siitä, että mukaan otettiin vain 100-prosenttisesti puhtaita tendinopatioita. Trawegerin ym. (2025) tekee selväksi, että akillesjänteen sijainnissa on paljon erotusdiagnooseja, kuten alla olevasta kuvasta käy ilmi. Kun suraalihermon patologia diagnosoidaan virheellisesti akillesjänteen tendinopatiaksi, neuropaattisempia oireita esiintyy selvästi. Tämän tutkimuksen rajoituksena on se, ettei tiedetä tarkalleen, miten tendinopatian diagnoosi vahvistettiin.
Mukana olleiden tutkimusten yleinen laatu oli kohtalainen tai hyvä, mutta yhdistettyjen tulosten suuren heterogeenisuuden vuoksi havaittuja tuloksia on tarkasteltava huolellisesti. Ainoastaan trokanteerisen kipuoireyhtymän kohdalla havaittiin vähäistä heterogeenisuutta, kun taas lateraalisen epikondylalgian ja patellan/quadricepsin tendinopatian kohdalla tulosten heterogeenisuus oli kohtalainen. Mutta vaikka tarkasteltaisiinkin eri anatomisia alueita, mukaan otettujen tutkimusten vähäinen määrä kehon aluetta kohti saattaa myös antaa aihetta varovaisuuteen.
Koska tutkimusten välillä oli suurta vaihtelua, mistä ovat osoituksena laajat luottamusvälit, tulosten yleistettävyys on rajallinen. Tämä vaihtelu voi johtua erilaisista diagnostisista kriteereistä, potilasryhmistä tai oireiden kestosta yksittäisissä tutkimuksissa.
Kotiin vietävät viestit
Neuropaattisten oireiden kaltaisten oireiden esiintyminen tendinopatioissa ja ylikuormitusvammoissa viittaa siihen, että tendinopatiat eivät välttämättä ole aina puhtaasti nokiseptivisia. Sen sijaan niillä voi olla sekamuotoinen kipuprofiili, jossa on mukana sekä nociceptivisia että neuropaattisia mekanismeja. Suuri heterogeenisuus edellyttää tulosten varovaista tulkintaa, sillä tutkimusten välillä oli paljon vaihtelua (esimerkiksi jännetupen kesto vaihteli 13,5 kuukaudesta 43,2 kuukauteen). Neuropaattisten oireiden kaltaisten oireiden esiintyminen on kuitenkin syytä ottaa huomioon, jotta potilaan vaivoja aiheuttavia kipufenotyyppejä voidaan ymmärtää paremmin.
Viite
Miten ravitsemus voi olla ratkaiseva tekijä keskushermoston herkistymisessä - Videoluento
Katso tämä ILMAINEN videoluento ravitsemuksesta ja keskushermostoherkistyksestä, jonka on pitänyt Euroopan paras kroonisen kivun tutkija Jo Nijs. Se, mitä ruokaa potilaiden tulisi välttää, tulee luultavasti yllättämään sinut!
